Новая история медицины

Новую историю медицины можно представить как одну из ветвей новой социальной истории. Действительно, многие аспекты истории общества, касающиеся рождаемости, болезней, смертности, изучаются на основании массовых источников (разного рода регистрационных документов, историй болезней и т. д.), позволяющих получить обобщения статистического характера.

История медицины изменилась до неузнаваемости за последние двадцать — тридцать лет. Внутри истории медицины теперь можно выделить отличные друг от друга направления. Первое — это история медицины в традиционном понимании, появившаяся еще в XIX веке и создававшаяся профессионалами-мсдиками, для которых обращение к истории своей профессии было своего рода хобби. Работы такого рода написаны преимущественно в корпоративно-эпическом духе, они воспевают прогресс в этой области и прославляют наиболее выдающихся представителей, с именами которых связываются успехи в развитии медицины. В традиционном виде история медицины — это описание достижений, новых технологий лечения и предотвращения болезней, что рассматривается как один из самых существенных факторов общественного прогресса в целом. Оппоненты называют подобный подход «либерально-вигским», имея в виду пресловутый оптимизм вигской исторической школы, основанный на принципе «день ото дня жизнь становится лучше». Противники трад иционного подхода не отрицают прогресс в медицине, достигнутый со времен средневековья, но подчеркивают, что путь к совершенствованию был далеко не прямым.

Второе направление, основанное на критике таких подходов, сложилось в 60−70-х гг. XX века. Если раньше история медицины была представлена подавляющим образом профессионалами — медиками, то теперь импульс се развитию дали профессионалы — историки. Именно это направление называют «новой», или «социальной» историей медицины. Речь идет не только об отличном от прежнего понимании прогресса в этой сфере, но и о новых задачах исследования. В центре внимания историков находится медицина в контексте истории общества, в контексте социальных, политических, культурных и экономических сдвигов. Отличительная черта новой истории медицины состоит в отсутствии интереса к воспеванию успехов; профессиональные историки отдают предпочтение объяснению, а не биографии, фокусируются на социальных и политических обстоятельствах, связанных с медицинским событием. В статьях и книгах они пытаются ответить на вопрос, как и почему имели место эпидемии, объяснить происхождение клиники, факторы, влиявшие на выбор средств лечения, ограниченность лабораторного исследования и так далее. В биографиях новые историки медицины концентрируют внимание, как правило, не на «великих людях» и «великих идеях», а на тех, кто был в тени: на женщинах в медицинской профессии, опыте неевропейской медицины, народных целителях или хилерах. Этот тип истории медицины доминирует в современной историографии. Он находит выражение в публикациях самых известных в этой области журналов «Social History of Medicine» (Англия), «Medical History» (Англия), «Bulletin ofthe History of Medicine» (США).

Кроме отмеченных двух подходов, в литературе упоминается и третий. Американский исследователь Ф. Тайген пишет о «прикладной истории медицины», смысл которой в том, чтобы «приложить» историю медицины к политике, к процедуре принятия решений (4.35). В качестве примера он называет книги Дж Поста и Р. Робинса «Когда болезнь поразила лидера» и Р. Стивенс «Американская медицина и общественный интерес». На первый взгляд, это может показаться искусственным: мы привыкли к мысли о том, что история всегда содержит некий урюк Если же вспомнить, что такая методологическая посылка совсем не характерна для англоамериканской историографии, то логика Ф. Тайгена кажется более убедительной.

Прежде всего, выделим группу обобщающих трудов, в которых рассматривается развитие медицины на отдельных этапах, часто в рамках определенной страны или региона. Характерно, что в названии многих работ такого рода присутствует слово «общество». Эго отражает тенденцию соврюменной историографии: история медицины анализируется в связи с социальной историей. Примером служит книга одного из известных специалистов в этой области, английского историка Р. Портера «Болезнь, медицина и общество в Англии, 1550 -1860» (3.45). Главную цель автор вцдел в том, чтобы прюследить влияние болезней на английский народ и как он на них реагировал. Портер затрагивал роль государства в сохранении здорювья нации, но совсем нс считал этот аспект самым важным для социального историка Он рассматривал преимущественно общественный, религиозный и профессиональный медицинский отклик на вызов болезни и на угрозу смерти.

Обращаясь к эпохе Тюдоров и Стюартов, автор задавался вопросом, насколько серьезной бьиа угроза болезней для населения и общественного устройства и была ли действенной защита, предоставляемая тогдашней медициной. Его интересует, кто занимался врачеванием, каков был статус профессионалов, как больные оценивали докторов, было ли распространено самолечение. Может быть, люди были фаталистами и считали, что все в руках Бога? Обратившись к ранней индустриальной эпохе, Р. Портер стремился определить характер изменений в этой сфере, особенности формирования социального и профессионального статуса медика в XIX веке. Этот исследователь разделял мнение, что со времен Виктории и до наших дней наблюдается рост престижа медицины и усиление ее значения в обществе. Он отмечает два разных подхода в историографии для объяснения такого феномена. Традиционная история подчеркивает значение медицинской науки, предопределившей рост возможностей для исцеления. Напротив, социальные историки медицины делают акцент на важности реформ, гуманизации общества и государственном вмешательстве. Под влиянием идей постмодернизма большая группа историков оценивает рост влияния медицины в обществе с точки зрения использования ее (часто при злоупотреблении) для установления «социального контроля». В результате происходит «медикализация» жизни, когда принятие ответственных решений люди вынуждены отдавать на откуп медицинским экспертам. Медицина воспринимается как «заговор», направленный не на то, чтобы лечить, а на то, чтобы создавать болезни. Например, исследователи — феминисты утверждали, что диагнозы, подобные истерии, ставились, чтобы держать женщин в определенной социальной позиции, демонстрировать, что они слабые и больные.

В наиболее общем виде проблема сформулирована Р. Портером так: действительно ли к 1850 году англичане стали здоровее, чем в 1750,1650 или 1550 году? Стали ли они жить дольше, и если да, то в какой мере это произошло благодаря медицине? Сам Портер склонен к тому, чтобы дать осторожный ответ. Он возражает против «крайностей», полагая, например, что несправедливо считать больницы просто «воротами в могилу». Тем нс менее, однозначно оценить роль медицины в увеличении продолжительности жизни трудно. Последняя эпидемия чумы имела место в Англии в 1666 году, но се исчезновение скорее объясняется не успехами медицины, а фактическим введением карантина в масштабах всей Европы. Кто знает, может быть, причина исчезновения этой болезни вовсе в секретах эпидемиологии крыс и блох? Для исчезновения в XIX веке холеры имели значение не столько успехи медицины, сколько (и то лишь в известной мере) улучшение состояния городов и водоснабжения. И все же роль врача должна быть оценена. В обществе, в котором по ряду причин духовенство утратило способность отвечать потребностям ущемленных, а профессия социального работника еще не возникла, врач играл особую роль как друг, советник и наставник Другим примером обобщающего подхода служит книга американского историка М. Линдеман «Медицина и общество в Европе раннего нового времени», написанная в широкой социальной и культурной перспективе (3.29). Внимание автора привлекла не только эволюция медицинской профессии на протяжении трех столетий, приблизительно с.

1500 по 1800 год, профессиональное образование и создание медицинских заведении, но и историко-культурный опыт, связанный с заболеваниями, а также вопрос о соотнесении уровня смертности и развития медицины. М. Линдеман досконально анализировала различные интерпретации тех или иных аспектов темы. Так, изучая характер взаимоотношений врача и пациента, она обращалась к теории историка Н. Джюсона, еще в 70-е гг. XX века утверждавшего, что в раннее новое время произошел переход от «постельной медицины» к «госпитальной медицине». На первом этапе пациент контролировал медика; при постановке диагноза ведущая роль принадлежала пациенту, ибо основой диагностирования было описание им симптомов своей болезни. Выбор врачевателя тоже целиком принадлежал больному, являвшемуся активным партнером в медицинской консу льтации. На этапе перехода к анатомо-клинической медицине (около 1800 года) центральное место в медицинской практике заняли врачи, а рассказ больного стал вспомогательным средством диагностирования, уступив место все более дотошному и назойливому осмотру и клиническому исследованию. Ранее патрон, пациент становится теперь подчиненным врача. Дальнейшее отчуждение пациента от своего восприятия болезни происходит в XX веке, на этапе «лабораторной медицины». М. Линдеман отдает должное концепции Джюсона, утверждая, что она проложила путь к изучению связи между властью в социальной и культурной перспективе и системой медицинских знаний и упреждений. И все же она считает, что такой подход слишком упрощает многообразие форм взаимодействия в медицинской практике и непригоден для понимания характера отношений между пациентом и непрофессиональным врачевателем.

Принципиальным для автора этой книги является вопрос о том, что ожидал пациент, обращаясь за помощью. На первый взгляд, ответ очевиден: облегчения и освобождения от болезни. Однако в те времена медицина мало что могла сделать, а риск хирургического вмешательства был очень велик. В этой связи некоторые историки утверждают, что в раннее новое время люди были большими, чем мы, фаталистами и стоиками: они могли, например, воспринимать страдание как проявление божественного дара. Обращаясь к медикам, они ожидали нс столько физического, сколько психологического облегчения. М. Линдеман придерживается более гибкой точки зрения: надежда на выздоровление и практическую помощь существовала и тогда, хотя и проявлялась иначе, чем в наши дни.

М. Линдеман справедливо отмечала, что прошлое — это в известной мере «чужая страна», и проблема возникает даже с классификацией заболеваний, потому что это напрямую связано с тем, как понимались их причины. Она утверждала, что подчас невозможно выяснить, что в раннее новое время подразумевалось под теми или иными названиями болезней, а иногда под знакомыми названиями имелось в виду не то, что сейчас. Много неясного и с эпидемиями, например, с печально знаменитой Черной Смертью XIV века. На протяжении десятилетий историки рассматривали эту пандемию чумы как один из основополагающих факторов, предопределивших развитие Европы в дальнейшем. Исследования последних лет ставят под вопрос глобальный характер социальных последствий «чумореволюции» Высказываются разные суждения даже относительно того, какая же болезнь поразила тогда Европу. Это приходится учитывать, например, отвечая на вопрос, почему смертность от болезни составила в ряде мест менее 20%, а в других случаях превосходила 60%. А именно с цифрами и таблицами имеют дело социальные историки.

Ш. Уатте в книге «Эпидемии и история. Болезнь, власть и империализм» писал о крупнейших эпидемиях и опасных заболеваниях, потрясших мир за последние шесть столетий: чуме, проказе, оспе, сифилисе, холере, малярии (3.62). Главная цель его работы в том, чтобы проследить связь между эпидемиями и продвижением европейцев в Америке, Азии, Африке. Он показал, как со временем менялось представление о том, кто особенно подвержен этим болезням, что, в свою очередь, определяло характер политической и медицинской реакции на болезнь. Уатте утверждал, что западная медицина не просто оказалась не способной противостоять им, но сама превратилась в инструмент имперской политики. Так, он замечает, что период 1880-х — 1930;х гг., когда произошла «медикализация» жизни на Западе, был одновременно временем острого колониального соперничества. Эти две тенденции были тесно связаны. С момента зарождения «тропической медицины» се главной целью было создание условий для того, чтобы белые могли проживать в различных районах земного шара и принимать активное участие в его освоении. На всех этапах нового времени, как в самой Европе, так и за ее пределами, эпидемии оказывали воздействие на характер отношений между немногими правящими и управляемым большинством. Правящая элита отвечала на вызов болезни, а простой народ часто ощущал, что предпринимаемые против эпидемии меры (срочное захоронение умерших в общих могилах, конфискация собственности, закрытие рынков и так далее) несут даже большую угрозу общественному устройству и мировоззрению, чем она сама.

Другая группа работ — те, которые выполнены на стыке исторической демографии и истории медицины. Их отличительная черта заключается в широком применении массовых статистических данных, позволяющих определить долговременные тенденции в развитии народонаселения, связанные со смертностью. В работах такого рода обычно присутствуют многочисленные таблицы и графики, что является характерным признаком трудов по новой социальной истории.

Показательным примером служит книга английского историка А. Мерсера «Болезнь, смертность и динамика населения», в которой в связи с данными эпидемиологии рассматриваются демографические сдвиги в Англии, происходившие с начала XVIII века, на фоне изменений, имевших место в глобальном масштабе (3.36). Самым важным было кардинальное снижение смертности от инфекционных заболеваний, и в современном обществе главными причинами смерти считаются сердечные заболевания, инсульт и рак. Одновременно происходило снижение детской смертности: в отличие от прежнего времени нормальным является представление о том, что каждый ребенок может достигнуть «взрослости». Сложным является вопрос о влиянии уровня жизни на снижение смертности от инфекционных болезней. Широко распространен взгляд, будто улучшение условий жизни повышало сопротивляемость организма, но А. Мерсер замечает, что само понятие «уровня жизни» является неопределенным. Он приводил такой пример: в Англии, как и в других странах, с XVIII века (после того, как ушла чума) и до начала XIX века инфекционной болезнью, вызывавшей больше всего смертей, была оспа. Но именно там, как нигде в другой стране, экономические изменения и рост городского населения проявились наиболее явно; выясняется, что «уровень жизни», если взять за основу его измерения заработную плату, прямо не связан с динамикой смертности. Можно предположить, что вакцинация против оспы, введенная во многих странах после 1800 года, повлияла на уровень смертности куда больше, чем улучшение снабжения продовольствием.

Книга английского историкам. Добсон «Контуры смерти и болезни в Англии раннего нового времени» написана на стыке истории медицины, исторической демографии и исторической географии (3.12). На представления людей о болезнях издавна влияли местные и сезонные условия Так, считалось, что воздух и вода могли привести к заболеванию, но они же рассматривались как средства для выздоровления. М. Добсон обнаружила существенные топографические различия уровня смертности и заболеваемости и сформулировала проблему так: какое значение имеют воздух, вода погода и другие природные условия для объяснения динамики смертности и заболеваемости в раннее новое время. Объектом изучения явился юго-восток Англии. В книге приводятся многочисленные статистические данные, таблицы, графики, карты, иллюстрирующие соотношение природных условий и уровня смертности в различных регионах этой части страны. Даже по соседним регионам разница иногда столь велика, что кажется, будто речь идет о разных мирах.

М. Добсон замечает, что юго-восток Англии не был и в ту пору изолирован, а начато эпохи путешествий и освоения различных частей Земного шара знаменовало появление нового важного фактора, влиявшего на заболеваемость и смертность. Современные представления о характере воздействия природно-климатических условий на заболеваемость более сложны, чем были прежде. Мы осознаем, что холодная погода, например, может способствовать распространению одной болезни, но препятствовать другой. Однако и сейчас эпидемиологи затрудняются ответить на вопрос, что лежит в основе распространения тех или иных болезней. Следовательно, мы стоим перед необходимостью разрешения тех же проблем, которые пытались разрешить в XVII — XVTII веках авторы медицинских текстов. М. Добсон полагает, что ее исследование может способствовать этому, так проявился «оптимистический» подход, в целом свойственный новой социальной истории.

Примером применения методов новой социальной истории для изучения смертности на региональном уровне может служить статья Т. Макинтош (4.24). В ней исследовано влияние абортов на уровень смертности. Шеффилд избран для изучения этой темы не случайно: в межвоенный период он был городом с самым высоким уровнем материнской смертности в стране. Автор статьи выделила два основных фактора, ведущих к материнской смертности: послеродовая лихорадка и последствия аборта, в том числе сепсис. Сопоставив данные по 1911;14 гг. и 1923;29 гг., она обнаружила, что в Шеффилде произошло, в отличие от других мест, существенное увеличение уровня смертности, вызванное обеими причинами Статистика не всеща позволяет точно разделить оба фактора: к смертности от сепсиса могли быть отнесены и случаи, когда смерть последовала не в результате аборта. В то же время признано, что аборт значительно увеличивал риск. Исследование Т. Макинтош показало, что важной причиной женской смертности были условия жизни в Шеффилде, индустриальном городе с высоким уровнем безработицы. Экономическое положение вело к абортам и ограничивало использование такого рекомендуемого тогда средства контрацепции, как колпачок, который был относительно дорог для работниц. Практическое отсутствие спроса на средства мужской контрацепции позволяет предположить, что контроль за рождаемостью оставался, как правило, сферой ответственности женщины.

Аналогичным примером служит статья Н. Макфарлейн (4.23). Показательно, что в нее включено три графика и четырнадцать таблиц, составленных на основе статистических данных. Только упоминание названий некоторых из них дает представление о подходах автора и методах исследования: «Смертность от легочного туберкулеза на 100 000 населения» (прослеживается период с 1920 по 1948 год в сопоставлении по городам Глазго, Ливерпуль, Манчестер, Бирмингем); «Количество заболевших легочным туберкулезом (1930 -50)»; «Предоставление койко-месг для больных туберкулезом» (данные с 1921 по 1948 год по больницам, санаториям и приютам для бедноты); «Результативность лечения» (процентное соотношение количества умерших к количеству больных). Ряд таблиц дает возможность судить об условиях содержания больных и стоимости лечения. Другая группа таблиц позволяет соотнести уровень смертности с условиями обычного проживания и содержания больных в местах лечения. Наконец, исследование показывает, сколько среди умерших от туберкулеза было женщин, в том числе работающих, по разным городам. Вывод автора в том, что характерная для Глазго перенаселенность препятствовала снижению смертности от туберкулеза; что в современных исследованиях преувеличено значение роста благосостояния и улучшения питания в борьбе с болезнью; более того, дорогие санатории, которым в межвоенный период приписывалась особая роль в борьбе с этим недугом, оказались малоэффективными и даже отвлекали ресурсы от более действенных способов.

«Новая история медицины» развивается и в контексте культурноисторических исследований. Предметом для изучения при этом могут быть разные темы, привлекшие в последние годы внимание историков. Это относится и к проблеме смертности, если она рассматривается как часть истории ментальности. Дж. Арризабалага указывает, что в течение последних ста лет монополией на определение того, что есть смерть и отчего она происходит, владели профессиональные медики (4.1). В прошлом в Европе, как и в некоторых обществах до настоящего времени, экспертизу ее причин чаще проводили иные социальные агенты: священники, целители и даже колдуны. Поэтому не удивляет, что причины смерти понимались поразному. В статье автор акцентировал внимание на суждения медицинских авторитетов в XIV — XVII веках.

До середины XVII века для объяснения причин смерти широко применялась так называемая метафора «лампы». Как лампа горит, пока в ней есть масло, так и жизнь продолжается, пока не израсходована «врожденная энергия», обеспечивающая жизненное горение. Естественная смерть происходит от того, что «врожденная энергия» закончилась, и ускорить «горение» может гниение или слишком быстрое расточение. Поэтому продлить жизнь можно, оптимально используя запас «врожденной энергии». Особенностью представлений той эпохи Дж Арризабалага считает то, что медики-практики в большей степени обсуждали причины болезней, чем причины смерти как таковой. Не отрицая биологическую природу большинства болезней, автор статьи подчеркивает, что понимание их причин лежит за рамками одной биологии. Отсюда вытекает вывод о том, что современные подходы не всегда приемлемы для изучения прошлого: «Можно ли быть уверенным, что чума в доиндусгриальном обществе — то же, что мы считаем такой болезнью сейчас? Откуда мы знаем, что болезнь, названная в средневековом документе лепрой, та же, которую мы называем лепрой сегодня? Является ли «французская болезнь» (morbis gallicus) из медицинских и мирских документов XV — XVI вв., названная Джироламо Фракасторо в 1530 году syphilis, а в XVII — XVIII столетиях определяемая как lues venerea, тем же, что в наши дни известно как венерическое заболевание сифилис? Разве мы понимаем, что значит mal di petto или что означает «teething»!

Близкие в концептуальном смысле взгляды развивает М. Делайси, статья которого основана на исследовании отчетов о смертности в Лондоне с 1519 года (4.5). Автор прослеживает изменения в классификации причин смертности по отчетам 1701−32 гг. в сравнении с данными 1747−77 гг. и обнаруживает существенные отличия, в том числе исчезновение целого ряда названий заболеваний. Например, «rising of the lights» встречается в первом случае 2458 раз, во втором — всего 49. В первом периоде на «сплин и ипохондрию» как причину смерти указано в 105 случаях, и ни разу во втором. Рахит упомянут соответственно 5299 и 216 раз. С другой стороны, коклюш в качестве причины смерти назван в 1701−32 гг 748 раз, а в 1747−77 гг. — 7007. Примеры расхождений можно продолжать, но главное состоит в том, они отражают новый взгляд на природу болезней, сформировавшийся, по мнению М. Делайси, в XVIII веке, когда имела место первая осознанная попытка классифицировать причины смертности. Особую роль в этом сыграл У. Куллен. Как и другие ученые того времени, он положил в основу своей теории симптоматику заболеваний и сделал первый важный шаг в развитии патологической анатомии, достигшей расцвета к середине XIX века Новая история медицины находит применение в исследовании целого ряда тем, привлекших особое внимание историков в последние годы. Одна из них — ведовство и ведовские процессы. Американский историк Н. Гевиц справедливо замечает, что хотя производство трудов по теме «охоты на ведьм» стало чем-то вроде домашнего производства, мимо внимания историков прошла важная, а в некоторых случаях ведущая роль, которую играли в ведовских процесса врачи и хирурги — мужчины (4.11). В Новой Англии они выступали в качестве арбитров-профсссионалов, которые должны были отличить естественное от неестественного и тем самым являлись ключевыми фигурами в юридическом процессе. В источниках сохранились упоминания о 46 таких лицах. Как и другие профессионалы в этой области, а именно священники и адвокаты, врачи верили в возможность существования сверхъестественных причин болезней. Однако особенностью их экспертизы было то, что на основании имевшейся подготовки и опыта они подходили к диагностированию того, что беспокоило их пациентов, дифференцирован но.

Другой автор, Э. Бевер, указывает: современная медицина признает, что психосоматические расстройства и психологические стрессы могут послужить основой для возникновения широкого спектра физических заболеваний, хотя механизм такого влияния не раскрыт (4.2). Эта статья базируется на документах ведовских процессов в герцогстве Вюртемберг, причем автор ограничился лишь «малыми» процессами, в которых число подозреваемых было не более пяти, для того, чтобы минимизировать последствия массовых истерий. К сожалению, поскольку источники имеют юридический, а не медицинский характер, имеющаяся в них необходимая информация довольно отрывочна. Тем не менее, не вызывает сомнения, что боязнь порчи вела к возникновению физических заболеваний. Иногда воздействие подозреваемых в ведовстве на других людей было непреднамеренным, в других случаях нанесение вреда было умышленным. Один человек заявил, что женщина, которую он прогнал из дому, вызвала болезнь у его жены. В другом случае мужчина обвинил женщину, что та вызвала у него хромоту, когда он нс разрешил ей воспользоваться его печью для выпечки хлеба. В обоих случаях болезнь полностью или частично проистекала из межличностного конфликта, и поскольку в документах нет упоминания о конкретных действиях подозреваемых, то, скорее всего, заболевание отражало внутреннюю психологическую реакцию пострадавшего. Иногда поводом для обвинений в нанесении порчи были конкретные действия обвиняемых: в одном из случаев некая старуха во время свадебной процессии сквернословила в адрес жениха и ущипнула его за брюки; это «повергло его в такой испуг, что он потерял мужественность и стал импотентом». Вывод автора статьи заключается в следующем: хотя представления о тайном сообществе ведьм и об их поведении на шабашах были плодом фантазии, само ощущение людей того времени, что соседи могут нанести порчу им и их близким, отражало определенные психологические факторы возникновения заболеваний.

Обращение к социальной истории медицины будет неполным, если не упомянуть о большой группе трудов по социальной истории безумия. Очевидный интерес к этой теме связан с наследием М. Фуко: не случайно исследователи часто обращаются к «долгому» XIX веку. Развитие системы домов для умалишенных изучается в связи с новыми явлениями в социальноэкономической жизни общества, в связи с промышленной революцией. Большое влияние оказали труды А. Скаля, который рассматривал сумасшедшие дома в русле темы индустриализации Британии, в ходе которой коммерциализация экономической жизни и трудовых отношений привела к ослаблению традиционных связей и резко ограничила возможности местных сообществ в регулировании социальных трудностей. Коммерческая и потребительская революции XVIII века привели к тому, что ключевой функцией сумасшедшего дома стало поглощение тех людей, которые нс могли действовать адекватно нормам рыночной экономики. Функцией этого учреждения было моделирование социального поведения в рамках тех норм, которые отражали рациональные ожидания буржуазного общества. Эта интерпретация отчасти пересмотрена в последнее время: в новейших исследованиях отвергается мысль о том, что ведущие медики и психиатры связывали собственную профессиональную власть над пациентом с силой государства. Интересы медиков часто противостояли идеям государственного контроля, а сами психиатры отнюдь неохотно принимали на себя роль социальных арбитров (3.25).