Клиническая картина. 
Факультетская хирургия

Жалобы больного и анамнез заболевания. Ведущим и постоянным симптомом аппендицита выступает боль. Как правило, она появляется внезапно, среди полного здоровья — чаще во второй половине дня или ночью. Более чем в половине случаев в первые часы заболевания боль локализуется в эпигастральной или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»). В этих случаях через несколько часов боли мигрируют в правую подвздошную область и в дальнейшем локализуются там. Такая миграция болей обозначается как симптом Кохера. Несколько реже болевые ощущения появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.

Для типичной картины острого аппендицита не характерно наличие иррадиации болей. Иррадиация в паховую, поясничную, надключичную области обычно свойственна другим заболеваниям, но требует исключения воспаления червеобразного отростка, расположенного атипично.

В начале заболевания обычно присутствуют и другие субъективные симптомы — ухудшение общего самочувствия, вялость, сухость во рту, тошнота. Рвота в большинстве случаев одно-двухкратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не свойственно для острого аппендицита.

Чаще всего либо стул не нарушен, либо наблюдается его задержка вследствие наступления локального пареза кишечника. Однако при тазовой локализации отростка могут быть неоднократный жидкий стул и тенезмы.

Дизурические явления (учащение мочеиспускания, боли и рези при уринации) бывают довольно редко — когда воспаленный аппендикс расположен рядом с мочевым пузырем или мочеточником.

Данные объективного исследования. Общее состояние у большинства больных неосложненным аппендицитом удовлетворительное. Они обычно спокойно лежат на спине или правом боку, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Когда пациент встает с постели или ходит, то придерживает ладонью правую подвздошную область; при ходьбе иногда прихрамывает на правую ногу.

Температура тела у больных аппендицитом обычно находится в пределах 37—38°С (субфебрильная лихорадка). Реже наблюдают подъем температуры выше 38 °C или ее нормальный показатель.

Вид кожных покровов, показатели гемодинамики и дыхания не имеют каких-либо специфических изменений. У части больных деструктивными формами аппендицита наблюдаются бледность кожи, тахикардия, выраженная вялость. Язык обычно влажный, но может быть «подсушен» и (или) обложен грязно-белым налетом.

Просто визуальный осмотр живота в большей части наблюдений малоинформативен. Лишь иногда можно отметить отставание правой половины брюшной стенки при дыхании; у худощавых людей удается выявить незначительную асимметрию живота из-за напряжения мышц — при этом пупок несколько смещается вправо. При наличии перитонита обнаруживают вздутие живота различной степени выраженности, обусловленное развитием пареза желудочно-кишечного тракта. Более информативны визуальные симптомы. Отмечается усиление боли при кашле (симптом Черемского — Кушниренко), движении, глубоком вдохе (симптом Ризваша), при втягивании живота (симптом Долинина), при повороте на левый бок (симптом Ситковского).

Основную диагностическую информацию при исследовании больных острым аппендицитом получают при пальпации брюшной стенки. Поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области и, исследуя другие участки живота против хода часовой стрелки, достигают правой подвздошной. Ключевыми объективными симптомами аппендицита выступают локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Затем проверяют наличие так называемых аппендикулярных симптомов. Их предложено множество, но в клинической практике обычно ограничиваются пятыо-шестыо наиболее информативными.

Симптом Раздолъского — осторожная перкуссия брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой сторон. Болезненность имеется (или наиболее выражена) в правой подвздошной области.

Симптом Ровзинга — левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости, а выше фиксированного участка (в левом мезогастрии) производят толчкообразные движения правой рукой. Симптом считается положительным, если больной отмечает появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — врач натягивает рубаху больного левой рукой и фиксирует ее в области лобка. Кончиками пальцев правой руки слегка надавливает на брюшную стенку в эпигастрии и во время выдоха производит быстрое скользящее движение по направлению к правой подвздошной области, что сопровождается резкой болезненностью (положительный симптом). Для сравнения аналогичное движение производят в сторону левой подвздошной области.

Симптом Ситковского — как уже отмечалось, происходит усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок. Это связано со смещением слепой кишки с воспаленным червеобразным отростком и натяжением брыжейки. Если произвести в таком положении пальпацию живота, то она у ряда больных бывает более болезненной, чем в положении на спине, что характеризует положительный симптом Бартомье — Михельсона. Нередко удается выявить смещение эпицентра болезненности в сторону средней линии после поворота больного на левый бок.

В заключение исследуют симптом Щеткина — Блюмберга. Это очень ценный признак вовлечения брюшины в воспалительный процесс. Он выявляется при множестве заболеваний, осложненных перитонитом различной распространенности. При аппендиците он будет выявляться при исследовании правой подвздошной области. Данный симптом включает в себя сочетание напряжения брюшных мышц и резкого усиления болевых ощущений в тот момент, когда рука врача быстро отрывается от брюшной стенки после плавного надавливания на нее.

Аппендицит при атипичных локализациях червеобразного отростка нередко сопровождается слабой выраженностью классических аппендикулярных симптомов. В таких ситуациях может быть полезным определение дополнительных признаков.

Симптом Коупа — усиление боли при ротации правого бедра. Определяется в случае тазовой локализации аппендикса, когда он прилежит к запирательной мышце.

Симптом Образцова наиболее информативен, когда червеобразный отросток находится ретроцекально или ретроперитонеально, вблизи от подвздошно-поясничной мышцы (т. iliopsoas). Производят осторожное надавливание рукой на брюшную стенку в правой подвздошной области, затем просят больного поднять выпрямленную правую ногу — локальная болезненность появляется или усиливается. Это обусловлено тем, что т. iliopsoas при своем сокращении раздражает заднюю париетальную брюшину (и прилегающий к ней воспаленный червеобразный отросток).

Особенности клинического течения острою аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. Общие симптомы аппендицита мало зависят от расположения червеобразного отростка. Существенно помочь в диагностике может и то обстоятельство, что и при атипичной его локализации часто наблюдается симптом Кохера (миграция болей из эпигастральной или околопупочной области в правую подвздошную). Однако местные клинические проявления болезни могут очень сильно отличаться от «классических». Воспаленный отросток, прилежащий к соседним органам, выступает как источник сочувственного воспаления последних; при этом появляются соответствующие симптомы.

При ретроцекалыюм расположении аппендикса, когда он находится между стенкой слепой кишки и брюшиной бокового канала, нередко воспалительный процесс отграничен от свободной брюшной полости. Боли могут иррадиировать в поясницу, а пальпаторная болезненность в правой подвздошной области и выраженность аппендикулярных симптомов бывают минимальными. Иногда удается выявить болезненность при пальпации треугольника Пти (это пространство ограничено широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью), где минимально выражен мышечный слой задней брюшной стенки и достигается эффективное механическое раздражение заднего листка брюшины (симптом Яурс — Розанова). Но, к сожалению, этот симптом обнаруживается редко. Несколько более информативен симптом Образцова, рассмотренный выше.

Если червеобразный отросток или его часть располагается истинно ретроперитонеально, абдоминальные проявления аппендицита еще более стерты. Воспалительный процесс в замкнутом пространстве быстро приобретает черты забрюшинной флегмоны. У больных отмечаются боли в пояснице, дизурия, фебрильная лихорадка с ознобом, болезненность при поколачивании по поясничной области — совсем как при остром пиелонефрите.

Аппендицит при тазовой локализации червеобразного отростка характеризуется малой информативностью пальпации брюшной стенки. Боли локализуются над лоном, при этом болезненность минимальна, отсутствует напряжение брюшных мышц. Может наблюдаться симптоматика вторичного воспаления прямой кишки и мочевого пузыря (тенезмы, частый жидкий стул, дизурические явления).

Трудность диагностики аппендицита при подпеченочном расположении аппендикса обусловлена тем, что имеется определенная «нацеленность» врачей на диагнозы холецистита и обострения дуоденальной язвы при жалобах на боли в правом подреберье. Вообще симптомы острого холецистита и подпеченочного аппендицита очень похожи и на клиническом этапе диагностики порой неразличимы. А активновыжидательная тактика, принятая при остром холецистите, недопустима при аппендиците. Поэтому ошибка в дифференциальной диагностике (см. параграф 22.6) может стать трагической.

Воспаление червеобразного отростка, расположенного в левой половине живота, наблюдается крайне редко. При этом объективные симптомы аппендицита наблюдаются слева. Заподозрить обратное расположение внутренних органов можно, определив верхушечный толчок при аускультации сердца справа от грудины, а подтвердить — выполнив рентгенографию грудной клетки.

Объективное исследование больного с подозрением на острый аппендицит обязательно должно завершаться ректальным исследованием, а у женщин — и вагинальным (в условиях многопрофильной больницы обычно назначается консультация гинеколога). Могут быть выявлены болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки и ее нависание за счет скопления экссудата в малом тазу. Гинекологическое исследование помогает в дифференциальной диагностике аппендицита и заболеваний внутренних половых органов.