Кризисная интервенция и дебрифинг при массовой психической травме

Различия между кризисной интервенцией и дебрифингом весьма несущественны и фактически дебрифинг является одним из вариантов кризисной интервенции или «неотложной психологической помощи» в ситуации острого стресса. Общепризнано, что вся психопрофилактическая работа в этих случаях должна быть «центрирована» исключительно на проблеме, на актуальной ситуации и переживаниях, а не на личности. Чаще всего, в силу многих причин и оснований, такая работа осуществляется в группе, с соблюдением некоторых общих принципов групповой терапии. Тем не менее практический опыт показывает, что это правило («проблем-центрированности») обычно оказывается трудновыполнимым, так как острая травма провоцирует резкое снижение защит и «регресс» к другим (предшествующим) травматическим переживаниям, вплоть до раннего детства. При этом чем меньше интенсивность реакции на актуальную психическую травму, тем чаще пострадавшие регрессируют к глубоким личностным проблемам. Поэтому всегда целесообразно сочетать групповую работу с индивидуальной и во всех случаях деликатно выводить старые (глубоко индивидуальные) проблемы за пределы группы (которая, и это очень существенно, по сути — не является терапевтической!). Более того, в процессе дебрифинга нужно стараться четко (методически) разделять не только актуальные переживания и личностные проблемы («вплетенные» в кризисную ситуацию), но и (организационно) время и место их предъявления, а также — специалистов, с которыми проводится их обсуждение (то есть — специалист в области групповой работы не должен совмещать ее с индивидуальной).

Еще раз повторим, что дебрифинг не является терапией и не преследует терапевтических задач. Он направлен лишь на минимизацию последствий тяжелой психической травмы. Можно не любить или даже не принимать концепцию 3. Фрейда, но нельзя не признать, что одно из его величайших открытий тысячекратно подтверждено практикой и является основой всех существующих психотерапий. В частности, имеется в виду распространение закона сохранения энергии на психику и сохранение психических содержаний. Согласно этому закону любое психическое содержание, особенно эмоционально значимое, однажды вошедшее в психику, никогда и никуда не исчезает, а трансформируется в другие содержания, при этом тяжелые негативные переживания.

(которые и забыть нельзя, и помнить невозможно), как правило, трансформируются в патологические психические феномены. А главным способом предотвращения такой трансформации является отторжение негативных психических содержаний путем их вербализации (как правило, многократной и высоковариативной, включая творчество и т. д.).

Считается, что оптимальным для дебрифинга является период около 48 часов после полученной психической травмы. Но, скорее, это отражает длительность организационного периода и появления возможности для начала такой работы.

В целом же, повторим еще раз, чем раньше начат дебрифинг, тем лучше для пострадавших.

Следующее существенное примечание. Работа специалиста или всей группы специалистов-психотерапевтов и психологов совершенно не преследует цели восстановления объективной последовательности или объективного содержания травматического события (это удел следственных органов и т. п. структур). Мы работаем только с психической реальностью, которая, как известно (благодаря тому же Фрейду), отражает или замещает объективную реальность, но никогда полностью не соответствует последней. Задача дебрифинга не установление истины, не критический разбор ситуации, не сопоставление различных мнений, а именно обсуждение актуальных (связанных с травматогенной ситуацией) проблем и отторжение актуальных переживаний, в какой бы форме оно ни осуществлялось. И даже если мы видим, что рассказ кого-то из членов группы и нюансы событий, которых, возможно, не было и не могло быть, «творятся» прямо сейчас — то и эта психическая реальность принимается как объективная (для конкретной личности). Этот подход также основывается на гениальном открытии создателя психоанализа, что само течение этих рассказов, их внутренняя динамика и содержание всегда не случайны и не умышленны, а закономерно детерминированы содержанием бессознательной сферы говорящего. Именно поэтому темы для обсуждения предлагает не «дирижер», а члены группы (которые говорят не о том, что было бы интересно узнать дирижеру, а о том, что им хотелось бы высказать).

Все, что касается проработки проблем, переструктурирования травматического опыта, работы с горем, оплакивания и отреагирования эмоций, — это уже специальные темы, требующие длительной работы и специальной подготовки терапевтов. Дебрифинг обычно бывает достаточно кратким (6—10 сессий) и, естественно, он не отменяет необходимости последующей терапии и реабилитации.

Наиболее трудным представляется дебрифинг с различными категориями врачей и психологов, которые, хотя и осуществляют его сами (с пострадавшими), чаще всего демонстрируют высочайший уровень сопротивления личной психопрофилактической работе и такой же уровень иллюзорной уверенности, что «синдром профессионального сгорания» и «психическое заражение» — это все не о них. Нередко сказывается и ощущение определенного превосходства над коллегами, привлекаемыми к осуществлению дебрифинга, которые не были вовлечены непосредственно в работу с пострадавшими и поэтому воспринимаются работавшими в «очаге» как менее опытные профессионально, что, безусловно, также относится к сопротивлению (к нашему счастью, большинство психотерапевтов чаще всего не имеет всего травматического опыта наших пациентов, но это не мешает нам быть полезными для них). Поэтому до начала и параллельно дебрифингу специалистов, ранее привлекавшихся к работе с пострадавшими, целесообразно проводить семинары, разъясняющие суть и содержание психопрофилактической работы. При работе с психологами, психиатрами и психотерапевтами из Беслана мне пришлось потратить достаточно много времени и сил на убеждение их в целесообразности такой работы и использовать ряд образных сравнений. Например, задавался вопрос: «А стали бы вы участвовать в психопрофилактической работе с пострадавшими, если бы они находились на территории радиоактивного загрязнения или в очаге тяжелых инфекционных заболеваний?» Некоторые отвечали утвердительно, другие говорил, что, скорее всего, нет. Тогда предлагался другой вопрос: «А если бы вы все-таки участвовали в такой работе, считали бы вы необходимой реабилитацию и лечение?» Большинство отвечало утвердительно. И тогда было уместно спросить: «Почему же вы, специалисты, не хотите признать возможность „психического заражения“?» В целом, можно признать, что все три группы симптомов, характерных для ПТСР (той или иной степени выраженности), наблюдались и у специалистов, работавших с пострадавшими, впрочем, как и у тех, кто осуществлял с ними дебрифинг, что еще раз подчеркивает необходимость многоступенчатого дебрифинга.