Судебная экспертиза объема и качества медицинской помощи (услуги)

Как отмечалось выше, установление факта ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей является одним из основных вопросов, который решает судебно-медицинская экспертиза. При этом решение данного вопроса по существу связано с определением соответствия объема и качества медицинской помощи (услуги) принятым стандартом. Ибо в случаях неблагоприятных исходов медицинских вмешательств только при условии полного соответствия объема и качества медицинской помощи (услуги) принятым стандартам можно говорить, что причинение вреда здоровью могло быть обусловлено несчастным случаем (непрогнозируемым или объективно непреодолимым исходом) и иными обстоятельствами, исключающими гражданскую ответственность Примером судебно-медицинской экспертизы, решающей вопрос о недостатках оказания (несоответствии качества) стоматологической помощи, может служить следующее.

Гр-н И. обратился в суд с иском к стоматологической поликлинике (СП), указав, что ответчиком были изготовлены и установлены протезы, однако данная работа была выполнена некачественно. В судебном заседании истец заявил ходатайство о проведении судебно-медицинской экспертизы, которая и была назначена.

На разрешение экспертизы поставлены вопросы:

• 1. Качественно ли выполнены протезы в полости рта истца?
• 2. Имеются ли нормативы Минздрава РФ по работе с благородными металлами по технологии с цельнолитыми конструкциями?
• 3. Противопоказано ли было изготовление мостовидных протезов истцу из серебряно-палладиевого сплава?
• 4. Возможно ли оценить качество протезов из серебряно-палладиевого сплава, которые не установлены в полости рта в течение 6 мес.

Данные объективного осмотра полости рта (с участием специалистов): слизистая оболочка полости рта нормальной окраски, умеренно увлажнена. Зубная формула имеет следующий вид:

Обозначения: Кр — коронка, Л — литая промежуточная часть, К — кариес, П — пломба, П/К — в одном зубе пломба и кариес, О — зуб отсутствует.

На 1.4−7 — мостовидный протез; на 21Т123 456 — коронки из белого металла; на 5−3-1−4-3 — мостовидные протезы; на 1 Т7 — коронки из желтого металла; жевательная поверхность коронки г 7 протерта. 8−6-1 и 854-) отпрепарованы под штампованные коронки. При смыкании зубов в центральной окклюзии отмечается контакт на 1₆ Г 6, у остальных зубов — дезокклюзия. Оценка тканей пародонта: десневой сосочек между 1₃₄ отечен, гиперемирован, легко кровоточит при зондировании. У 1₄ вестибулярно с обеих контактных поверхностей определяются пародонтальные карманы глубиной 3,5 мм, края коронки в этих местах не охватывают плотно шейку зуба и погружены под десну на 2 мм. С дистальной контактной поверхности 1₄ в зоне прилегания края коронки к зубу зондированием определяется болезненное шероховатое углубление на поверхности корня, что позволяет предположить кариес в этой области. У переднего щечного корня 1₇ с вестибулярной поверхности край коронки не доходит до десны на 1 мм. Десневой сосочек между Г 23 отечен, гиперемирован, легко кровоточит при зондировании; определяется пародонтальный карман глубиной 4 мм, край коронки Г 3 в этой зоне погружен под десну на 2 мм. На ортопантограмме отмечается рассасывание вершин межзубных перегородок у 1_'34 и Г 23. Диагноз: частичная вторичная адентия, 1₃₄, Г 23 — локальный пародонтит легкой степени.

Выводы:

1. Из выполненных зубных протезов в СП не удовлетворяют предъявляемым к данным конструкциям требованиям мостовидный протез 1−4-5−7 на верхней челюсти и коронка Г 3 зуба на нижней челюсти по следующим основаниям:

при смыкании зубов в центральной окклюзии имеется контакт только у одной пары антагонистов (1₆ и Г 6);

имеется хроническая травма десны краями коронок ¼ зуба на верхней челюсти и Г 3 на нижней челюсти, приводящая к воспалению.

Таким образом, изложенное позволяет считать, что указанные зубные протезы выполнены некачественно.

• 2. Специальных нормативов Минздрава РФ по работе с благородными металлами по технологии с цельнолитыми конструкциями не существует. В каждом конкретном случае лечащий врач определяет показания к применению в протезировании того или иного металла (в том числе и благородного), объем выполняемой работы, конструкцию протеза. Следует отметить, что, помимо медицинских показаний, учитываются желание и возможности пациента, техническая оснащенность медицинского учреждения и другие факторы.
• 3. В данном случае противопоказаний к протезированию зубов гр-на И. металлическими конструкциями из серебряно-палладиевого сплава не было. Однако следует отметить, что изготовление всех протезов из одного металла является предпочтительным, так как при наличии разнородных металлических протезов во рту возможны неприятные субъективные ощущения и патологические изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные гальванизмом. Кроме того, в данном случае это более целесообразно в связи с тем, что пациент страдает патологией желудочно-кишечного тракта.
• 4. Оценить качество мостовидных протезов, изготовленных в СП, которые не были установлены в полости рта гр-на И. длительное время (около года), не представляется возможным, поскольку за это время в результате отсутствия фиксированного прикуса могли произойти не поддающиеся учету изменения в зубочелюстной системе (зубоальвеолярное удлинение опорных зубов, несоответствие первоначальному положению протеза во рту и пр.).