Холангиокарцинома. 
Факультетская хирургия

Холангиокарцинома (ХК) — первичная злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток желчного эпителия, на любом уровне внутрипеченочных и внепеченочных протоков.

Этиология и эпидемиология. Холангиокарцинома — вторая по распространенности среди первичных злокачественных опухолей печени. Ранее в печатных работах второй половины XX в. ХК описывалась как относительно редкое новообразование, что было связано с недостаточным развитием методов визуализационной диагностики, ограниченными возможностями паллиативной медицины ввиду запущенности заболевания и отсутствия единой стратегии лечения.

Частота регистрации случаев ХК варьирует от 1—2 (США, Европа) до 5—7 (Япония, Израиль) на 100 тыс. населения. Однако наибольшее распространение отмечено в эндемичных по описторхозу и клонорхозу очагах, где ХК диагностируется на порядок чаще.

В структуре онкологической патологии ХК не занимает лидирующее место и встречается в 0,1% наблюдений. Диагностируется заболевание в основном после 50 лет, чаще болеют женщины. Среди факторов риска развития ХК следует отметить склерозирующий холангит, фиброкистозную болезнь желчных протоков, желчнокаменную болезнь, глистные инвазии, гепатит С. Достижения в области лучевой диагностики, хирургической гепатологии, онкологии значимо повлияли на выявляемость ХК и объяснили рост заболеваемости за последние десятилетия.

Патоморфология и классификация. В 90% случаев ХК по своей гистологической структуре выступает аденокарциномой с экспрессией гена множественной лекарственной устойчивости.

По типу роста опухоли выделяют три варианта: массивный, инфильтрирующий перипротоковый и внутрипротоковый.

Холангиокарцинома — агрессивная опухоль, характеризующаяся ранней периневральной инвазией и вовлечением регионарных лимфоузлов. Вследствие этого появление клинических симптомов часто свидетельствует о запущенности болезни.

Определяющим моментом в дальнейшей диагностике и лечении холангиокарциномы служит ее локализация. В настоящее время ХК подразделяют на внутрипеченочную (10%), гилюсную, описанную в 1965 г. патоморфологом Г. Клацкиным (опухоль Клацкина, 50% случаев), и дистальную (40%).

Внутрипеченочная ХК может стадироваться в системе 77VM; при гилюсном расположении опухоли целесообразно пользоваться классификацией по Висмуту — Корлетту (рис. 16.11). Эта классификация позволяет наглядно представить поражение желчного дерева, что оказывается решающим фактором в выборе метода лечения.

Среди факторов, влияющих на прогноз заболевания, наибольшее значение придается поражению регионарных лимфоузлов, сосудистой инвазии и размеру первичной опухоли.

Основными причинами смерти больных, включая тех, кто перенес оперативное лечение, становятся внутрипсченочное прогрессирование и генерализация по брюшной полости.

Клиническая картина. Здесь прослеживается четкая связь с внутрии внепеченочной локализацией опухоли. Для внутрипеченочной ХК не существует ранних и патогномоничных симптомов, заболевание может проявляться «малыми» признаками — похуданием, дискомфортом в правом подреберье, субфебрилитетом. Наличие желтухи может свидетельствовать о поражении сегментарных, чаще долевых, протоков.

Рис. 16.11. Характер распространения опухоли по желчным протокам.

Классификация по Висмуту — Корлетту В то же время большинство больных с внепеченочным поражением желчного дерева при первичной диагностике имеют признаки частичной или полной обструкции последнего, проявляющегося кожным зудом, желтушностыо склер и кожи. Наличие желтухи, присоединение холангита свидетельствуют о запущенности заболевания.

Диагностика. Главные задачи в диагностике ХК: четкая локализация опухоли, определение степени местного распространения и отдаленного метастазирования, т. е. стадирование заболевания. От этого будет зависеть дальнейшее обследование и лечение.

С учетом клинических симптомов обращают внимание на изменения в анализах крови — умеренный лейкоцитоз, повышение уровня конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТП. Часто в дебюте склерозирующего холангита отмечается повышение уровня антинуклеарных и антигладкомышечных антител, при развитии опухоли — опухолевого маркера С, А 19—9.

Основное значение в дальнейшей диагностике принадлежит лучевым методам обследования. УЗИ печени позволяет определить расширение желчных протоков и приблизительный уровень обструкции. При внутрипеченочной ХК можно определить размер и локализацию опухолевого узла, при внепеченочном поражении — протяженность опухоли. Эндоскопическое УЗИ применимо в диагностике дистальной ХК, позволяет оценить стенку желчного протока и увеличение прилежащих лимфоузлов.

Основной метод исследования — компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) с использованием контрастирования. Эти методы определяют объем поражения паренхимы, вовлечение магистральных сосудов печени, состояние регионарных лимфоузлов и отдаленные метастазы (рис. 16.12 на цветной вкладке).

Для определения распространенности ХК по протокам незаменимы методы прямого контрастирования желчного дерева: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреснеченочная холангиография. Основное достоинство этих диагностических методик — возможность выполнить декомпрессию желчного дерева, что становится первоочередной задачей при наличии у больных механической желтухи, биопсию для морфологической верификации, при холангите — желчеотведение и этиотропную антибактериальную терапию. Проведение осмотра желчных протоков — холангиоскопия — позволяет уточнить протяженность и характер роста опухоли со стороны просвета протоков, прицельно взять материал для исследования.

В последнее время проведение магнитно-резонансной томографии с реконструкцией желчных протоков (МР-холангиография) и сосудов печени рассматривается как разумная альтернатива прямой холангиографии. Однако при планировании операции не всегда удается с помощью КТ или МР-томографии определить степень вовлечения магистральных сосудов печени. Поэтому проведение прямой ангиографии печени позволяет окончательно решить сложную диагностическую задачу — своевременно выявить веские противопоказания к операции как необоснованной.

Важно помнить, что фоновые заболевания желчевыводящей системы, такие как склерозирующий холангит, холангиолитиаз и др., могут проявляться выраженным холестазом и маскировать развитие ХК. В связи с этим вышеуказанные аспекты клиники и диагностики при первичном обследовании пациента должны быть направлены также на исключение опухоли желчных протоков.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения ХК остается хирургический, позволяющий достичь приемлемых отдаленных результатов. Выполнение радикального вмешательства осуществимо у 10—15% больных.

Основными противопоказаниями к резекции в настоящее время принято считать билатеральное поражение сегментарных желчных протоков, ветвей воротной вены и печеночной артерии, вовлечение долевой печеночной артерии и поражение протоков контралатеральной доли. При отсутствии противопоказаний к оперативному лечению объем вмешательства в первую очередь диктуется локализацией опухоли. При внутрипеченочной ХК методом выбора становится резекция печени с расширенной гепатодуоденальной и параорталыюй лимфодиссекцией. При гилюсной ХК (опухоли Клацкина) производится резекция части желчного дерева, как правило, вместе с правой или левой долей печени, что определяется преимущественным поражением того или иного долевого протока, и расширенной лимфодиссекцией. Обязательным выступает удаление I сегмента печени вследствие близкого анатомического расположения и частого поражения его протоков карциномой. Изолированная резекция желчных протоков при дистальном расположении опухоли выполняется редко и может объясняться лишь относительно ранней стадией заболевания. Как правило, операцией выбора становится панкреатодуоденальная резекция (Г1ДР) в сочетании с расширенной лимфодиссекцией. Неоспоримым правилом служит достижение «отрицательного» края резекции, что может потребовать проведения неоднократного срочного гистологического исследования операционного материала.

При невозможности радикального вмешательства основной задачей лечения становится адекватное желчеотведение и разрешение механической желтухи как жизнеугрожающего состояния. Это достигается путем применения паллиативных методов, среди которых наибольшее значение получили различные варианты дренирования желчных протоков. Антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование (холангиостомия) может быть самостоятельным методом, а также этапом подготовки к радикальному вмешательству. Эндоскопическая ретроградная холангиография с последующим билиарным дренированием рассматривается как альтернатива холангиостомии. Наложение обходных желчеотводящих анастомозов носит чаще всего кратковременный эффект и должно выполняться с целью купирования желтухи при отсутствии опыта выполнения радикальных вмешательств с последующим дообследованием пациента в специализированном стационаре.

С целью воздействия на опухоль дренирование желчных путей может сочетаться с сеансами фотодинамической терапии, в ряде случаев приводящей к регрессу опухоли. При наличии нерезектабельной опухоли дренирование желчных протоков может завершаться их стентированием, что на определенное время улучшает состояние пациента и препятствует механической обструкции протоков растущей опухолью.

Проведение системной или регионарной химиотерапии препаратами 5-фторурацил, гемцитабин, оксалиилатин возможно после купирования желтухи, однако не приводит к достоверному увеличению выживаемости.

Лучевая терапия в настоящее время и в большинстве случаев применяется не как самостоятельный метод лечения, а в качестве дополнения к хирургическому лечению (в адъювантном режиме).