Дефекты оказания медицинской помощи при эндодонтическом лечении

Эндодонтическое лечение

Эндодонтическое лечение является одним из наиболее сложных видов стоматологической медицинской помощи. Проблема качества оказания эндодонтического лечения неоднократно поднималась многими авторами, как отечественными (Б. Т. Мороз и соавт., 1999; Н. А. Рабухина, 1999; В. А. Козлов и соавт., 2001; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; И. М. Макеева и соавт., 2000;), так и зарубежными (S. Seltzer, 1988; V. S. Cot [et al.], 1991; W. Y. McDonald, 1992; J. I. Gutman [et al.], 1995, 1997;).

Вместе с тем, при проведении первичного эндодонтического лечения высока вероятность возникновения различных дефектов и осложнений (В. А. Козлов и соавт., 2001; Л. М. Лукиных и соавт., 2000; Ю. Г. Вещева, 2005; J. Т Ingle [et al.], 1997; J. Carlton, 1999;).

Дефекты при оказании эндодонтической помощи можно классифицировать следующим образом:

• 1. дефекты, связанные с ошибочной интерпретацией данных рентгенографического исследования;
• 2. дефекты, возникающие при изоляции зуба и создание к нему адекватного доступа;
• 3. дефекты, возникающие в случае невыявления дополнительных каналов;
• 4. дефекты, причиной которых является процесс инструментальной обработки и формирования корневого канала:
• 4.1. потеря рабочей длины;
• 4.2. отклонение от анатомического строения;
• 4.3. блокада корневых каналов;
• 4.4. перфорации.
• 5. дефекты, связанные с неадекватной подготовкой канала;
• 6. дефекты, связанные с ведением сопутствующей медицинской документации.

Обращении пациента к стоматологу

При обращении пациента к стоматологу большое значение имеет подробный сбор анамнеза, стоматологический осмотр, пальпация и перкуссия, которые нередко позволяют выявить ориентирующие данные и заподозрить наличие определенной патологии. Диагноз точно можно установить и соответственно составить точный план лечения только после рентгенографического исследования конкретных зубов. Рентгенограмма также позволяет определить особенности строения корневых каналов, судить о прогнозе лечения в отношении конкретного зуба. Следует подчеркнуть, что большое значение для правильной диагностики имеет качество рентгеновского снимка, которое зависит от ряда причин, в том числе от вибрационной методики его выполнения, экспозиции и т. д. Кроме этого, существует ряд объективных причин, затрудняющих интерпретацию рентгенограмм и нередко являющихся причиной возникновения ошибок (В. А. Бадалян и соавт., 1999).

По данным J. I. Ingle [et al.] (1994) в случае необратимого воспалительного процесса пульпы изменения на рентгенограмме могут отсутствовать и лишь обнаружив незначительную ободку склероза или невыраженное утолщение периодонтальной связки можно заподозрить данную клиническую ситуацию.

В случае некроза пульпы достоверные изменения периапикальных тканей могут иногда не наблюдаться. По данным R. Slowery (1974), асимметричное расположение просвета канала на рентгенограмме может свидетельствовать о наличии дополнительного канала, не видимого в данной проекции.

Нередко на рентгенограмме каналы практически не отличаются друг от друга, когда происходит переход единой полости зуба в два канала, а также при раздвоении одного широкого канала и наложение теней двух независимых каналов. В таких случаях во избежание ошибок необходимо делать повторный снимок, если его качество не удовлетворяет для правильной диагностики. Целесообразно в сложных случаях сделать снимки в других проекциях и сделать серию полипроекционных рентгенограмм (И. Г. Рабузина и соавт., 2001; J. I. Gutmann [et al.], 1997).

При изоляции зуба и создания к нему доступа, могут возникнуть следующие проблемы, которые могут являться причиной возникновения дефектов эндодонтического лечения:

• • неполное удаление всех кариозных участков, не выполняющих опорную функцию структур зуба, что приводит к отсутствию адекватного доступа к полости зуба и системе корневых каналов (D. Robinson [et al.], 1989; L. R. Wilcox [et al.], 1987, 1989; J. S. Reid [et al.], 1991);
• • изменение типичного пространственного расположения полости зуба на рентгенограмме за счет возрастных изменений и реакции пульпы на различные факторы. В этих случаях необходимо сделать рентгенограммы в других проекциях. При создании доступа следует также удалить (кроме коронковой части пульпы) весь дентин, нависающий над устьями корневых каналов. Принято считать, что наиболее рациональными доступами в камеру пульпы являются коронарноаникальный и мезиодистинальный, которые уменьшают количество ошибок и осложнений. На этом этапе основными ошибками являются неполное раскрытие полости зуба, невыявление всех каналов, перфорация стенок или дна этой полости;
• • неверное определение угла наклона коронки зуба к его корню, а также угла, под которым зуб располагается в зубном ряду, что может привести к неправильному определению того или иного канала;
• • неверный выбор тактики лечения, когда зуб расположен под коронкой или если ранее он был восстановлен очень большим количеством реставрационного материала. Для избежания осложнений следует снять коронку и только потом проводить лечение зуба (Ю. Г. Вещева, 2005). В противном случае, в процессе создания доступа может сломаться или металлические частицы могут попасть в систему корневых каналов и т. д.

Нередко в клинической практике встречаются случаи невыявления дополнительных каналов из-за сложного процесса их выявления (вторые каналы в медиальных корнях верхнечелюстных моляров в дне полости зуба), или вследствие недостаточного знания анатомического строения или в результате поверхностного обследования (А. Ж. Петрикас, 1997; F. Vertucci, 1984).