Справедливость как неравенство и частная медицина

Исторически первой формой организации здравоохранения была система платной (частной) медицины, которой медицинская помощь является привилегией тех слоев общества, которые в состоянии оплатить медицинские услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости как воздаяния (лучшим — лучшее).

Уже мыслителям античности было очевидно, что всякая власть издает законы сообразно своей пользе и объявляет их справедливыми^[1]. Объективное основание такой справедливости усматривалось в согласии с природой. В платоновском «Горгии» софист Калликл говорит: «Сама природа… провозглашает, что это справедливо; когда лучший выше худшего, и сильный выше слабого. Что это так, видно во всем и повсюду и у животных, и у людей, — если взглянуть на города и народы в целом, — видно, что признак справедливости таков: сильный повелевает слабым, и стоит выше слабого»^[2].

Такое понимание справедливости было близко и древним восточным культурам. Интересно, что слово «справедливость» отсутствовало в санскрите, в древних китайском и корейском. А в Новое время в восточных этических системах понятие справедливость лишено смысла социального равенства и понимается не как способ уравнять шансы членов общества, а как «воздаяние должного». Современный индийский философ Дая Кришна считает ошибочным убеждение в том, что «равенство достигается сведением к минимуму неравенства людей». Более того, но его мнению, «сама попытка устранения неравенства обречена на провал не только потому, что многообразие является самой природой реальности, но и потому, что такая попытка сопряжена с насильственным уравниванием неравных, а это влечет за собой неравенство между теми, кто принуждает, и теми, кого принуждают»^[3].

Оправдание справедливости как неравенства («лучшим — лучшее») достаточно распространено. Оно сохраняет свое влияние и в современной медицине и используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной) медицины. Современной разновидностью такой интерпретации проблемы справедливости является либертарианское направление (Роберт Ноцик), согласно которому «налогообложение, которое перераспределяет доходы в пользу социальных неудачников, является разновидностью воровства», а государственные программы всеобщего здравоохранения являются-де разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности, от которого выигрывает главным образом государственная бюрократия. Это ориентированное на рынок понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение и полагает, что государство, берущее на себя функцию перераспределения доходов в пользу тех, кто не может оплатить медицинские услуги, нарушает базовое цивилизационное право собственности и личной свободы. Такое понимание справедливости весьма укоренено в США. Духовно-практическим основанием его популярности служит этика прагматизма и утилитаризма, которая уже более 100 лет формирует менталитет американской культуры. «Живой авторитет» современного прагматизма Р. Рорти утверждает: «Мы должны избавиться от понятия универсальных моральных обязательств»^[4].

Согласно принципам утилитаризма, говоря о справедливости, не следует исходить из первичности теоретического определения справедливости. Все решает действие, практика и ее результат, либо умножающий пользу, либо нет. Нельзя судить о справедливости или несправедливости равенства или неравенства как таковых. Можно констатировать рост благополучия и на основании этого определять справедливость. Судить, хороша или плоха система здравоохранения, мы можем только оценив ее эффективность, которая проявляется в параметрах заболеваемости, смертности, продолжительности жизни, а нс в теоретической противоречивости понимания справедливости как неравенства. Согласно же статистике, в конце.

1970;х гг. население большинства экономически развитых стран было удовлетворено уровнем оказания медицинской помощи.

Долгие годы теория справедливости Дж. Роулса была весьма популярной в США. Согласно Роулсу, справедливость, т. е. согласование притязаний и конкурирующих интересов членов общества, может быть достигнута при последовательном соблюдении трех принципов: принципа равной свободы каждой личности, принципа равных возможностей и принципа различия (дифференциации).

Принципы равной свободы и равенства возможностей допускают справедливость неравенства в доступности и качестве медицинских услуг, что является естественным следствием честной конкуренции равносвободных и обладающих равными возможностями граждан. Принцип различия лежит в основе обоснования равенства в праве получения доли ресурсов общества. В нашем случае — в праве каждого человека на минимум медицинской помощи.

Необходимость сбалансировать различные интересы и притязания граждан требует, чтобы эгоизм властвующей элиты, создающей законы, был выверен. Средствами этого становятся беспристрастность и честность «позиции первоначального состояния». Выйти на уровень этой позиции, с точки зрения Роулса, способна помочь специальная процедура: проведение интеллектуального эксперимента последовательного освобождения себя от занимаемой должности, материального положения и т. п. до «естественного состояния равенства». Эта своеобразная социальная редукция приводит к признанию принципа максимизации минимума благ> которые должны получать все граждане. К этим благам относится и здравоохранение, так как оно обеспечивает условия равных возможностей и, следовательно, гарантирует реализацию идеи справедливости.

Концепция Роулса отличается от утилитаризма тем, что определяющими становятся не практические основания, а рациональные принципы, имеющие ценность сами по себе. Их ценность заключается в том, что они могут быть поняты, оправданы и приняты любым рационально мыслящим и действующим индивидом. Метод социальной редукции, к которому прибегает Роулс, обнаруживает, что эта концепция, исходящая в итоге из личных интересов индивида, находится в рамках традиции индивидуалистического морального сознания.

В последние годы в США проблема справедливости в здравоохранении особо остра и оценивается американскими специалистами как основная для американской биоэтики. При ответе на вопрос, чем определяется такая острота, нельзя не вспомнить известный диалектический принцип: «Равенство существует лишь в рамках противоположности к неравенству, справедливость — лишь в рамках противоположности к несправедливости»^[5].

Можно предположить, что роль проблемы справедливости в американской биоэтике определялась возрастающим осознанием различия между существующей в США системой и идеологией здравоохранения и основными тенденциями развития здравоохранения в мире. Эти тенденции соответствуют все более укрепляющемуся в мировом сообществе пониманию того, что нельзя считать справедливой систему здравоохранения, если она не обеспечивает доступной медицинской помощи всех, кто в ней нуждается.

Действительно, известно, что система частного (коммерческого) страхования делала недоступной медицинскую помощь для 37 млн американцев, которые не могли купить страховой полис по причине его высокой стоимости. Еще у 20 млн чел. было ограниченное страхование (только на госпитализацию). Число незастрахованных в 1980;х гг. возросло на 20% по сравнению с 1970;ми гг. Среди незастрахованных было много молодежи. В 1987 г. около половины незастрахованных были лица моложе 25 лет, более 28% — лица моложе 18 лет. Согласно данным из заключительного доклада двухпартийной комиссии Конгресса США о состоянии страховой медицины, опубликованного в сентябре 1990 г., большинство незастрахованных прямо или частично заняты в производстве (три четверти незастрахованных составляют работающие и члены их семей).

Незастрахованные рабочие трудились в самых разных фирмах, но особенно в малых фирмах. В 1987 г. почти третья часть работающих на малых предприятиях (численностью менее 25 чел.) не были застрахованы. Поскольку же на малых фирмах работали 33,4 млн чел., то проблемы страхования этой группы трудящихся составляли предмет озабоченности общества^[6].

Программа государственного страхования «Медикэр» (Medicare), пытаясь обеспечить медицинской помощью пожилых людей, покрывала лишь 40% их затрат, резко ограничивая возможность и своевременность получения медицинской помощи. Обеспечение страхования здоровья бедных в масштабе всей страны составляло содержание программы «Медикейд» (Medicaid), осуществляемой на средства как государства, так и штатов. Но она могла обеспечить лишь определенную часть бедных слоев населения Америки. В 1987 г. программа оказывала помощь лишь 44% тех, чьи доходы ниже черты бедности. Даже среди очень бедных (семейный бюджет которых ниже 25% от «уровня бедности») каждый четвертый не получал медицинской помощи ни от «Медикейд», ни от какой-либо другой программы. В 2010 г. Конгресс США одобрил реформу здравоохранения, поскольку медицинская помощь, практически полностью являясь частной и дорогостоящей, многими малоимущими гражданами не могла оплачиваться, а государство не могло им помочь в полной мере. США были одной из немногих развитых стран без всеобщей системы медицинского страхования. Главным содержанием реформы, осуществление которой началось в 2013 г., является введение обязательства для всех граждан США приобретать медицинскую страховку, если они не застрахованы, это касается даже малоимущих, которым при этом выделяются субсидии. Работодатели и их страховщики больше не могут отказывать работникам в предоставлении медицинской страховки или повышать страховые взносы за нее в случае, если до момента начала трудового договора у работника уже было подтверждено тяжелое хроническое заболевание (например, СПИД, рак и т. д.). При этом граждане могут приобретать страховку без содействия работодателей в специально созданных для этого центрах. По планам реформы медицинское страхование должно охватить 95% населения страны. Программа рассчитана на 10 лет, и тогда в полной мере можно будет оценить подлинную эффективность проводимой реформы, ее положительные и отрицательные стороны.

Проводимая в США реформа здравоохранения свидетельствует о значении в современной культуре не только прагматического, но и иного понимания справедливости.

• [1] См.: Платон. Государство. 338с—339а.
• [2] Платон. Горгий. Соч. в 3 т. М., 1968. Т. 1. С. 308.
• [3] Справедливость и демократия в контексте диалога культур // Вопросы философии.1996. № 3. С. 146−147.
• [4] Цит. по: Справедливость и демократия в контексте диалога культур. С. 144.
• [5] Маркс К., Энгельс Ф. Соч. в 50 т. М., 1955;1956. Т. 20. С. 636−638.
• [6] Страхование здоровья за рубежом: проблемы, опыт // Перспективы. М., 1992. С. 26—27.