Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний костей и суставов

Лабораторные методы исследования

Лабораторные методы исследования проводятся для диагностики ревматических заболеваний, определения степени активности воспалительного процесса, для оценки эффективности проводимой терапии.

Общий анализ крови проводится с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов. При ревматических заболеваниях наблюдается анемия, обусловленная хроническим воспалением (чаще при ревматоидном артрите), реже железодефицитная и гемолитическая анемия.

Лейкопения (количество лейкоцитов менее 4,0×10⁹/л) и нейтропения (гранулоцитов менее 1,5×10⁹/л), характерная для системной красной волчанки (СКВ), болезни Шегрена, синдрома Фелти.

Лейкоцитоз (лейкоцитов более 9,0×10⁹/л) встречается на фоне активности ревматических заболеваний, лечения глюкокортикостероидами.

Эозинофилия (эозинофилов более 0,7×10⁹/л — 3,0×10⁹/л) встречается при РА с системными проявлениями, синдроме Шегрена, системной склеродермии, синдроме Чарга — Стросса, диффузном эозинофильном фасциите.

Увеличение количества тромбоцитов более 400×10⁹/л встречается при высокой активности РА, при болезни Кавасаки, синдроме Шегрена, синдроме Шарпа.

Тромбоцитопения — признак СКВ, антифосфолипидного синдрома.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Наиболее значимым критерием ревматических заболеваний является скорость оседания эритроцитов — СОЭ.

СОЭ — достоверный критерий активности и тяжести воспалительного процесса, так как это прямой показатель изменений в содержании белков «острой фазы» и концентрации иммуноглобулинов. Исследование СОЭ в динамике позволяет оценивать развитие болезни, эффективность проводимой терапии.

В норме СОЭ у мужчин не превышает 10 мм/ч, у женщин —15 мм/ч. Наибольшую корреляционную связь СОЭ имеет с фибриногеном. Следует отметить, что концентрация С-реактивного белка, как и СОЭ, может повышаться при беременности, травме, стрессе, гипоальбуминемии. В этом случае изменение этих показателей не указывает на воспалительный процесс.

Общий анализ мочи. Позволяет выявить протеинурию, являющуюся частым признаком СКВ и других ревматических заболеваний, осложнением в течении ревматоидного артрита, побочные действия лекарственных препаратов.

Биохимические методы. Развитие аутоиммунного воспаления всегда сопровождается развитием диспротеинемии за счет увеличения содержания глобулиновых белковых фракций. Снижение уровня глобулинов наблюдается при нефротическом синдроме, амилоидозе почек, при РА с системными проявлениями. Увеличение содержания а₂-глобулинов определяет степень активности воспалительного процесса, а увеличение у-глобулиновой фракции характерно для иммунологических сдвигов при таких ревматических заболеваниях, как РА, СКВ, синдром Шегрена.

Определение белков острой фазы. К белкам острой фазы (острофазным) относятся белки плазмы крови, концентрация которых возрастает в ответ на цитокиновую стимуляцию вследствие развития острой воспалительной реакции. К числу таких белков относятся С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, фибриноген, гаптоглобин, трансферрин. Синтез острофазных белков осуществляется в печени.

Скорость нарастания в крови острофазных белков разная, это имеет значение при проведении диагностических процедур. После воздействия агрессивного фактора первой повышается концентрация в плазме крови С-реактивного белка (СРБ). Этот белок острой фазы воспаления проявляется в первые 4 ч от момента тканевого повреждения, достигает максимума через 2А—72 ч. В норме концентрация СРБ менее 0,002 г/л или более 0,08 мг/дл; повышение концентрации СРБ более 8—10 мг/дл свидетельствует о бактериальной инфекции или системном васкулите.

Практически сразу повышается концентрация сывороточного амилоида А; значительно позже, на 5—7-е сутки от момента возникновения воспаления, повышается уровень гаптоглобина, фибриногена, а уровень трансферрина, наоборот, снижается.

На 7-е сутки возникают «ножницы»: концентрации С-реактивного белка и сывороточного амилоида, А начинают снижаться и пересекают на графике повышающиеся концентрации гаптоглобина и фибриногена (рис. 45.1).

Иммунологические методы исследования имеют важное диагностическое и прогностическое значение при ревматических заболеваниях. С помощью иммунологических методов исследования определяют уровень комплемента (фракции комплемента являются белками острой фазы воспаления С₃, С₄, СН₅₀). В момент воспаления комплемент синтезируется в печени в больших количествах, но при повышенном потреблении фракций комплемента уровень его снижается (СКВ, РА). Сохранение уровня комплемента в норме не исключает его повышенный расход.

Рис. 45.1. Динамика изменения содержания в крови (%) острофазных белков после острофазной стимуляции (Barland Р. et al., 1996)

Состояние клеточного иммунитета оценивают по количественным показателям Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, Т-хелперов I и II типа.

Для оценки функционального состояния гуморального иммунитета используется количественное определение иммуноглобулинов в плазме крови.

Иммуноглобулины (Ig) — это белки, из которых образуются антитела, подразделяющиеся на основные классы: A, G, М, Е.

Выявление основных групп иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM информативно при большинстве ревматических заболеваний, в первую очередь при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Их повышение расценивают как неспецифицескую реакцию.

Определение ревматоидного фактора. Ревматоидный фактор (РФ) — аутоантитело к Fe-фрагменту IgG. Ревматоидный фактор может принадлежать к любому из подтипов иммуноглобулинов: IgA, IgG, IgM. При РА с висцеральными проявлениями появляются РФ класса М. При выявлении РФ методом латекс-аглютинации в титре 1: 80 и выше ревматоидный фактор считается положительным. Диагностически значимый титр РФ реакции Ваалера — Розе не менее 1: 20.

Антитела к цитруллин-содержащим белкам или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) обладают высокой специфичностью для диагностики РА. Нормальное содержание АЦЦП при тестировании сывороток с помощью ИФА составляет 5—25 ЕД/мл.

Антитела к модифицированному цитруллинир о ванному виментину. АМЦВ имеет диагностическую чувствительность (ДЧ) при РА 69,5—82%, диагностическую специфичность (ДС) 89,8—98,7%. Обнаружение АМЦВ ассоциируется с развитием тяжелого деструктивного поражения суставов.

Волчаночные клетки (LE) — клетки красной волчанки — lupus erythematosus. LE-клетки — это полиморфноядерные лейкоциты, содержащие фагоцитированный ядерный материал. Недостатком является низкая чувствительность метода и сомнительность трактовки результатов.

Более точно выявляются антинуклеарные антитела (АНА). Методом флюоресцентного исследования АНА представлены преимущественно — IgG. Они взаимодействуют с ядрами, ядрышками, цитоплазматическими антигенами. Тест на АНА должен использоваться в основном как исследование, подтверждающее обоснованность подозрения врача на наличие СКВ или другого аутоиммунного заболевания. Однако 5% здорового населения (по данным США) являются АНА-позитивными. В то же время высокий титр АНА отмечен при приеме прокаинамида, гидролизина, хинидина. Нормальные титры антинуклеарного фактора составляют менее 1: 40, но не выше 1: 160.

Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК). Особенно информативны антитела, реагирующие с двухспиральной ДНК (ds ДНК), являющиеся серологическим маркером СКВ.

Антифосфолипидные антитела (АФЛ) служат серологическим маркером антифосфолипидного синдрома (АФС).

Антинейтрофилъные цитоплазматические антитела (АНЦА) ассоциируются с системными васкулитами (гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, синдром Черджа — Стросс и др.).

Антиген системы HLA—HLA-B27. Экспрессия HLA-B27 наблюдается при анкилозирующем спондилите (АС), других серонегативных спондилоартритах (СА). Частота носительства HLA-B27 при АС составляет 90—95%, при СА — 20—80%. Однако признаки сакроилеита, других клинических проявлений данных заболеваний развиваются у 15—20% носителей HLA-B27.