Диагностика хронического панкреатита в амбулаторных условиях

Актуальность проблемы. Хронический панкреатит — наиболее частое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся неуклонной тенденцией к росту числа больных. За последние 30 лет количество пациентов с острым и хроническим панкреатитом возросло в 2 раза (Хазанов А. И. и соавт., 1999; Тучина Л. М., Порошенко Г. Г. 2001; Е1ешас1 В., ?Ы1:сотЬ О. С., 2001). Хронический панкреатит является ложем рака поджелудочной железы (Кирег Н. е1 а1., 2002), смертность от которого в США с 1930 по 1990 г увеличилась в 3 раза (?Ы1сотЬ О.С., 2004), а также сахарного диабета, которым страдает 3−5% населения планеты (Та1атпи О., 2001). Через 7−15 лет от начала возникновения хронического панкреатита развиваются осложнения, которые могут явиться причиной летального исхода. В результате большого мультицентро-вого исследования, проведенного в 6 странах (Италия, Германия, США, Швеция, Дания, Швейцария) обнаружено, что в течение Юлет после установления диагноза хронический панкреатит умерло более 30% больных, а в течение 20 лет — более 20% (Кукуева О. В., 1999).

Исходя из вышеизложенного становится очевидным, что важной задачей современной гастроэнтерологии является ранняя диагностика начальной стадии хронического панкреатита, поскольку только своевременно начатое лечение позволяет коренным образом изменить прогноз и исход данного заболевания (Трухан Д.И., 2001; Уушщо IX)., Рипг Ы. А., 2003).

В то же время, несмотря на внедрение в клиническую гастроэнтерологию современных диагностических технологий (эндоскопическая ретроградная гепатохолангиопанкреатография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ультрасонография) (Уашао К., 2003; Оишаэу V. е! а1., 2004), выявление хронического панкреатита до сих пор считается до конца нерешенной проблемой (КобсИ Т. е! а1., 2004). В общей структуре гастроэнтерологической заболеваемости хронический панкреатит составляет 55.

10%, но диагностические ошибки в отношении него совершаются в 10−40% (Ткаченко Е.И., Лисовский В. А., 2002). Причем на догоспитальном этапе их частота достигает 61,9% (Маев И.В. и соавт, 2003).

Вышеперечисленные обстоятельства явились основанием для выполнения специальных исследований, направленных на улучшение диагностики хронического панкреатита в условиях Краевого Диагностического Центра.

Целью нашей работы явилась разработка диагностического алгоритма хронического панкреатита, пригодного для скрининг — исследований в амбулаторных условиях.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить изменения биохимических показателей крови и внутрижелудочной рН-метрии, специфичные для хронического панкреатита.

2. Установить наиболее диагностически значимые для хронического панкреатита УЗИ и допплерографические признаки.

3. На основе фиброгастродуоденоскопии и гистологического исследования биоптатов выявить характерные для хронического панкреатита изменения слизистой оболочки желудка и ДПК.

4. Определить диагностический алгоритм хронического панкреатита, апробировать его в клинике и оценить степень его чувствительности.

В основу работы положен ретроспективный анализ течения болезни 110 пациентов, обратившихся в 1998;2000 гг в Краевой Диагностический Центр. После амбулаторного обследования был заподозрен хронический панкреатит. В дальнейшем этот диагноз подтвердился у 64 больных (58,2%) с помощью магнитно-резонансной томографии. 32 пациента (29,1%) были госпитализированы, и диагноз был уточнен с помощью ЭРХПГ, 14 больных (12,7%) были оперированы по поводу хронического панкреатита и окончательный диагноз был сформулирован на основании морфологического исследования биоптатов поджелудочной железы.

Исследования проведены в 2 группах больных: I группа- 69 пациентов с течением заболевания легкой и средней степенями тяжести, II группа- 41 больной с тяжелым течением заболевания. В качестве группы сравнения обследовано 110 больных хроническим гастродуоденитом, поскольку последний и хронический панкреатит относятся к разряду синдромосходных заболеваний. Алгоритм диагностических исследований на амбулаторном этапе включал следующие методики:

1. Клиническое обследование больного (оценка жалоб, анамнеза, данных физикального обследования).

2. Общий анализ крови, мочи, копрограмма.

3. Биохимические анализы крови: аминотрансферазы, ГГТ, глюкоза, общий белок, липаза, амилаза, билирубин.

4. УЗИ поджелудочной железы.

5. Допплерография гастродуоденальной артерии.

6. Внутрижелудочная рН-метрия.

7. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с забором биоптатов слизистой оболочки.

8. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ 1> Определен круг биохимических тестов, характеризующих функциональное состояние поджелудочной железы при хроническом панкреатите, годных для скрининговых исследований в амбулаторных условиях] Доказана важность проведения внутрижелудочной рН метрии для диагностики хронического панкреатита. Установлены наиболее специфичные для хронического панкреатита УЗИ признаки заболевания. Показано значение допплерографи-ческого исследования кровотока в гастродуоденальной артерии в повышении диагностических возможностей УЗИ. Впервые дана подробная характеристика визуальных, гистологических, гистохимических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите. Отражена динамика параметров проведенных исследований в процессе прогрессирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложен диагностический алгоритм хронического панкреатита, включающий в себя 4 группы методов:

1. Оценка клинических симптомов заболевания.

2. Визуализация поджелудочной железы (УЗИ, допплерографиче-ское изучение органного кровотока).

3. Характеристика функционального состояния поджелудочной железы (биохимические тесты, внутрижелудочная рН метрия).

4. Оценка состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (фиброгастродуоденоскопия, гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов).

В каждой группе методов определены признаки, наиболее специфичные для хронического панкреатита. Клиническая апробация предлагаемого алгоритма продемонстрировала его чувствительность в 88% случаев.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Для больных хроническим панкреатитом характерно повышение активности AJIT, ACT, ГГТ, амилазы и липазы (последние 2 параметра при обострении заболевания), гиперацидность и нарушение ощелачивания в ан-тральном отделе желудка. Прогрессирование заболевания сопровождалось усилением выраженности выявленных расстройств, присоединением нарушения толерантности к глюкозе, гипопротеинемией, декомпенсацией ощела-чивающей функции в антральном отделе желудка.

2. На начальных стадиях заболевания хронический панкреатит при УЗИ проявлялся диффузно-неоднородными изменениями эхоструктуры поджелудочной железы, неравномерностью ее контуров, увеличением линейной скорости кровотока в гастр о дуоденальной артерии за счет снижения сосудистого сопротивления.

При тяжелых формах заболевания УЗИ выявляло кисты диаметром более 10 мм, увеличение размеров поджелудочной железы более 2 норм, расширение главного панкреатического протока более 4 мм, кальцификаты. При этом линейная скорость органного кровотока снижалась за счет возрастания сосудистого сопротивления и артериовенозного шунтирования крови.

3. Изменения слизистой оболочки желудка и ДПК при хроническом панкреатите характеризовались наличием лимфоэктазий в складках ДПК, увеличением числа клеток Панета в эпителии крипт ДПК, неравномерностью распределении бокаловидных клеток с высоким и низким содержанием нейтральных гликопротеидов, присутствием триглицеридов в энтероцитах, локальным нарушением кровообращения, выраженными морфологическими формами хронического гастрита без колонизации НР.

4. Диагностический алгоритм хронического панкреатита наряду с оценкой клинических симптомов, подразумевает определение активности печеночных и панкреатических ферментов, изучение кислотности желудочного сока, УЗИ и допплерографию сосудов поджелудочной железы, фиброга-стродуоденоскопию и гистологическое исследование слизистой оболочки желудка и ДПК.

Клиническая апробация предлагаемого диагностического алгоритма показала высокую степень его чувствительности- 88%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (Тюмень, 2001). Городской научно-практической конференции врачей гастроэнтерологов (Барнаул, 2003). Конференции врачей лучевой диагностики Алтайского краевого диагностического центра (Барнаул, 2004).

Основные положения диссертации используются при преподавании курсантам ФУВа вопросов лучевой диагностики и эндоскопии на соответствующей кафедре Алтайского государственного медицинского университета.

Методика диагностики хронического панкреатита внедрена в практику работы Краевого Диагностического Центра.

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете (ректор — проф. Брюханов В.М.), на кафедре лучевой диагностики с курсом эндоскопии (зав. каф.- проф. Брюханов A.B.), Краевом Диагностическом Центре (главный врач — Лещенко В. А) Выражаю искреннюю признательность доц. кафедры патологической анатомии с секционным курсом Тараниной Т. С. за большую консультативную помощь при выполнении морфологических исследований.

выводы.

1. Хронический панкреатит характеризуется гиперацидностью желудочного сока и нарушением ощелачивающей функции в антральном отделе желудка. При его обострении повышаются показатели печеночных и панкреатических ферментов. При тяжелых формах заболевания происходит усугубление обнаруженных расстройств, формирование нарушения толерантности к глюкозе, гипопротеинемия, декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

2. При хроническом панкреатите легкой и средней тяжести течения УЗИ выявляет диффузно-неоднородные изменения эхоструктуры железы, неравномерность ее контуров, увеличение линейной скорости органного кровотока за счет снижения сосудистого сопротивления. При заболевании тяжелой степени обнаруживаются кисты диаметром более 10 мм, кальцификаты, увеличение размеров железы более 2 норм, расширение главного панкреатического протока более4мм, снижение линейной скорости кровотока за счет увеличения сосудистого сопротивления и артериовенозного шунтирования крови.

3. Визуальное, гистологическое и гистохимическое исследование слизистой оболочки желудка и ДПК позволило выявить изменения, специфичные для хронического панкреатита: наличие лимфоэктазий в ворсинах ДПК, локальные нарушения кровообращения, увеличение числа клеток Панета в эпителии крипт ДПК, неравномерное распределение бокаловидных клеток с высоким и умеренным содержанием нейтральных гликопротеидов, присутствие триглицеридов в энтероцитах, возникновение выраженных морфологических форм гастрита без колонизации НР, выраженные формы диффузного дуоденита, степень тяжести которого коррелирует со степень тяжести панкреатита.

4. Диагностический алгоритм хронического панкреатита на амбулаторном этапе включает в себя: клиническое обследование, определение активности печеночных и панкреатических ферментов, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ и допплерография сосудов поджелудочной железы, фиброгастродуоденоскопия и гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка и ДПК. Его чувствительность составила 88%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диагностический алгоритм хронического панкреатита в амбулаторных условиях включает в себя следующие этапы:

1. клиническое обследований больного.

2. биохимические исследования активности печеночных и панкреатических ферментов.

3. рН метрия желудочного сока.

4. УЗИ и допплерография поджелудочной железы.

5. фиброгастродуоденоскопия.

6. гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиническая апробация предлагаемого диагностического алгоритма показала его чувствительность 88%.