Актуальность работы.
В условиях высоких широт в связи с рядом агрессивных факторов, воздействующих на человека, формируются или вторично проявляются на основе врожденных биологических дефектов скрыто протекающие адаптивные, умеренные, обратимые нарушения гомеостаза с отклонением от нормы ряда морфо-функциональных параметров различных систем, определяемые как «предболезнь» [1,3,7,26].
Психоэмоциональное напряжение, постоянный повышенный уровень продукции катехоламинов и кортикостероидов, внутриклеточная и тканевая гипоксия вместе с метаболическими и тканевыми нарушениями становятся основой для развития факторов риска артериальной гипертензии [2,17]. Распространенность сердечно-сосудистых и метаболических нарушений является своеобразной «биосоциальной платой» за адаптацию человека к неблагоприятным условиям северного региона [1,26,64].
Состояние сердечно-сосудистой системы в холодный период года характеризуется наклонностью к усилению тонического напряжения периферических сосудов, повышению артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов [1,2,48,148,150]. Исходом донозо-логических синдромов напряжения сердечно-сосудистой системы является развитие так называемых северных кардиоангиопатий с тенденцией к формированию гипертензивных вариантов нейроциркуляторной дистопии [17,61], которые с современных позиций могут рассматриваться как истинная артериальная гипертензия [29,54].
Артериальная гипертензия и высокая летальность от сосудистых осложнений регистрируется в высоких широтах чаще, чем в средней полосе страны и развивается в более молодом возрасте [47,152]. Для «северной» артериальной гипертензии характерно прогрессирование диастолической дисфункции левого желудочка вследствие быстрого формирования гипертрофии миокарда [27,48,49].
Однако, остается неизученным, в какие сроки развиваются структурно-функциональные изменения сердца, диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушения сосудистой вазореактивности у лиц с высоким нормальным артериальным давлением с различной степенью физических нагрузок и различными условиями труда.
На стадии формирования артериальной гипертензии для профилактики ремоделирования сердца и сосудов заслуживают внимания коррекция гиперсимпатикотонии (Зрадреноблокатором бисопрололом, а для инактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — ингибитор АПФ спи-раприл. Последний наряду с общими для всех ИАПФ фармакологическими эффектами снижает уровень фибриногена, увеличивает текучесть крови, что, несомненно, имеет значение для лиц, работающих в условиях Севера на открытом воздухе, у которых формируется вторичный эритроцитоз, способствующий повышению артериального давления [75].
В связи с этим представляет интерес сравнительный анализ влияния терапии спираприлом и бисопрололом на гемодинамические факторы, функцию эндотелия и диастолические свойства миокарда левого желудочка у лиц молодого возраста с различной физической активностью со стойким высоким нормальным артериальным давлением (ВНАД).
Цель исследования.
Изучить состояние вазореактивности и диастолической функции левого желудочка при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью, проживающих в условиях урбанизированного Севераразработать рекомендации по тактике ведения пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в зависимости от нарушений сосудистой регуляции.
Задачи исследования.
1. Изучить динамику показателей СМАД у лиц с высоким нормальным артериальным давлением при проспективном 2-летнем наблюдении у лиц с различной физической активностью (студенты высших учебных заведений и рабочие нефтедобывающей промышленности).
2. Изучить состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности при высоком нормальном артериальном давлении у лиц с различной физической активностью.
3. Изучить динамику показателей диастолической функции левого желудочка и морфометрии сердца у лиц с высоким нормальным артериальным давлением при проспективном 2-летнем наблюдении у лиц с различной физической активностью.
4. Оценить влияние ингибитора АПФ спираприла и адреноблокатора бисопролола на эндотелийзависимую и эндотелий-независимую вазореактивность, показатели диастолической функции левого желудочка у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и нарушениями сосудистой регуляции.
5. Разработать практические рекомендации по тактике ведения пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в зависимости от нарушений сосудистой регуляции и диастолической функции левого желудочка у лиц с различной физической активностью.
Научная новизна.
Впервые проведено проспективное наблюдение с комплексным исследованием суточного профиля артериального давления, состояния эндо-телийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации и диастолической функции левого желудочка при ВНАД у мужчин, проживающих на промышленном Севере. Впервые проведен сравнительный анализ циркадного ритма АД, состояния вазореактивности, морфофункциональных характеристик сердца и диастолической функции левого желудочка у лиц с ВНАД с различной степенью физической активности (студенты высших учебных заведений и рабочие нефтегазовой промышленности). Установлено, что ВНАД у лиц молодого возраста, занимающихся интеллектуальной деятельностью, сопровождается гиперсимпатикотонией с формированием гиперкинетического типа гемодинамики, суточного профиля артериального давления по типу «over dipper», нарушением эндотелийзависимой вазореактивности, снижением диастолических свойств миокарда левого желудочка, не достигающих уровня гипертрофического типа дистолической дисфункции. Показано, что ВНАД у лиц, занимающимся тяжелым физическим трудом, регистрируется, как правило, на фоне экономного, близкого к гипокинетическому, типа гемодинамики с тенденцией к брадикардии и изменению суточного профиля артериального давления по типу «поп dipper», сопровождается нарушением эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности, прогрессированием морфофункциональных изменений сердца с формированием гипертрофического типа диастолической дисфункции левого желудочка через 12 месяцев регистрации ВНАД.
Впервые проведено проспективное исследование стартовых доз ИАПФ спираприла и Р-адреноблокатора бисопролола при ВНАД у лиц с различной физической активностью при нарушениях сосудистой регуляции. Показано, что стартовые дозы бисопролола достаточны для восстановления эукинетического типа гемодинамики, восстановления суточного ритма АД, функции эндотелия и улучшения диастолических свойств левого желудочка у лиц с ВНАД, занимающихся преимущественно интеллектуальным трудом, для которых характерен гиперкинетический тип гемодинамики и нарушения циркадного ритма АД по типу «over dippers». Применение ИАПФ спираприла способствует восстановлению нормального суточного профиля артериального давления у «поп dippers», улучшению эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности и диастолических свойств миокарда левого желудочка у лиц с ВНАД, занимающихся интенсивным физическим трудом на открытом воздухе в условиях низких температур.
Практическая значимость работы.
Определены особенности состояния вазореактивности и темпы формирования диастолической дисфункции левого желудочка у мужчин с ВНАД при различной физической активности и условиях труда.
Разработаны практические рекомендации по дифференцированному-применению ингибиторов АПФ и p-адреноблокаторов при ВНАД у мужчин с различной физической активностью в зависимости от нарушений сосудистой регуляции.
Показано, что у лиц с ВНАД, работающих в офисных условиях и занимающихся преимущественно интеллектуальным трудом, целесообразно назначение стартовых доз p-адреноблокаторов с целью устранения гипер-симпатикотонии, восстановления циркадного ритма АД из типа «over dipper» в тип «dipper», улучшения эндотелийзависимой вазореактивности и устранения диастолической дисфункции левого желудочка.
Лицам с ВНАД, выполняющим тяжелые физические нагрузки в условиях низких температур показано назначение ингибитора АПФ спираприла для профилактики развития артериальной гипертензии, восстановления нормального циркадного ритма «dipper» из патологического типа.
1 • U U и V" поп dipper", нормализации эндотелиизависимои и эндотелиинезависимои вазореактивности, устранения диастолической дисфункции левого желудочка.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Формирование ВНАД у мужчин молодого возраста, проживающих на Севере, сопровождается различными гемодинамическими нарушениями в зависимости от условий труда и степени физической активности: гиперкинетическим типом кровообращения при выполнении интеллектуальной работы в офисных условиях и тенденции к гипокинетическому типу гемодинамики при интенсивных физических нагрузках в условиях низких температур.
2. Длительное ВНАД у лиц молодого возраста, занимающихся интеллектуальной деятельностью, сопровождается гиперсимпатикотонией, преимущественно избыточной степенью ночного снижения АД с формированием суточного профиля АД типа «over dipper», нарушением эндоте-лийзависимой вазореактивности, достоверным снижением диастоличе-ских свойств миокарда левого желудочка через 12 месяцев ВНАД.
3. У лиц молодого возраста, выполняющих интенсивный физический труд на открытом воздухе в условиях низких температур, ВНАД, как правило, сопровождается нарушением суточного профиля АД преимущественно по типу «поп dipper», снижением как эндотелийзависимой, так и эндотелийнезависимой вазореактивности, формированием гипертрофической диастолической дисфункции левого желудочка уже через 6 месяцев от начала повышения АД до уровня ВНАД.
4. Применение минимальных доз ингибитора АПФ спираприла способствует восстановлению нормального суточного профиля АД, нормализует эндотелийзависимую и эндотелийнезависимую вазореактивности, устранению диастолической дисфункции левого желудочка у лиц с ВНАД, выполняющих тяжелый физический труд, но не устраняет, а усугубляет нарушения циркадного ритма АД по типу «over dipper» у лиц, занимающихся интеллектуальной деятельностью. При формировании ВНАД у лиц умственного труда, целесообразно применение стартовых доз Рг адреноблокатора бисопролола, способствующего устранению гиперсим-патикотонии, нормализации циркадного ритма АД и улучшению диа-столических свойств левого желудочка.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2004), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2004), Пятом конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (Томск, 2004), научно-практической конференции «Артериальная гипертензия, метаболические нарушения, сахарный диабет 2 типа» (Сургут, 2005), Окружной кардиологической конференции ХМАО (Сургут, 2005), проблемном совете Ханты-Мансийского государственного медицинского института 3 февраля 2006 года (протокол № 6), экспертном совете НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН 30 марта 2006 года (протокол № 223).
Внедрение результатов исследования. Диагностика и дифференцированная терапия нарушений сосудистой регуляции и диастолической дисфункции левого желудочка у лиц с высоким нормальным артериальным давлением при различной степени физической активности внедрены в практику работы поликлинических лечебных учреждений Ханты-Мансийского автономного округа — Югры. Оформлены методические рекомендации окружного уровня.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе медицинского факультета Сургутского государственного университета, Ханты-Мансийского государственного медицинского института.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников (из них 75 — отечественных и 139 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 рисунками и содержит 16 таблиц.
ВЫВОДЫ.
1. Высокое нормальное артериальное давление у лиц молодого возраста, занимающихся интеллектуальной деятельностью, сопровождается ги-персимпатикотонией с формированием гиперкинетического типа гемодинамики и преимущественно избыточной степенью ночного снижения АД по типу «over-dipper».
2. Высокое нормальное артериальное давление у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, регистрируется, как правило, на фоне «экономного» эукинетического типа гемодинамики с тенденцией к брадикардии, снижению сердечного выброса, сопровождается нарушением суточного профиля АД преимущественно по типу «non-dipper».
3. Диастолическая дисфункция левого желудочка при высоком нормальном артериальном давлении в климатических условиях Севера формируется через 6 месяцев у мужчин, выполняющих интенсивные физические нагрузки, в течение 12 месяцев у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом.
4. При высоком нормальном артериальном давлении наблюдается нарушение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивно-сти в большей степени у мужчин, выполняющих физический труд, чем у лиц, занимающихся интеллектуальной деятельностью.
5. С целью коррекции нарушений сосудистой регуляции у лиц с высоким нормальным артериальным давлением, занимающихся интенсивным физическим трудом с тенденцией к нарушению суточного профиля по типу «поп dipper» целесообразно применение низких доз ИАПФ спираприлау лиц, занимающихся интеллектуальной деятельностью с нарушением циркадного ритма по типу «over dipper" — использование pi-адреноблокатора бисопролола.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I.
1. При диагностике высокого нормального артериального давления у лиц, проживающих в условиях Севера, целесообразно проводить исследование суточного мониторирования артериального давления, диастоличе-ской функции левого желудочка, эндотелийзависимой и эндотелийнеза-висимой сосудистой реактивности для выявления ранних доклинических проявлений ремоделирования сердца и сосудов.
2. В тактике ведения лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением необходимо учитывать характер физической активности и условия труда в связи с особенностями нарушений сосудистой регуляции (по типу «over dipper» у студентов, «поп dipper» у рабочих) и формирования диастолической дисфункции миокарда левого желудочка.
3. При высоком нормальном артериальном давлении у лиц, занимающимся интенсивным физическим трудом на открытом воздухе в условиях низких температур, наряду с немедикаментозными методами лечения целесообразно применение ИАПФ спираприла в дозе 3 мг в сутки в течение 6 месяцев с целью снижения АД до уровня оптимального нормального, восстановления суточного профиля АД, улучшения функции эндотелия и диастолических свойств миокарда левого желудочка.
4. При высоком нормальном артериальном давлении у лиц молодого возраста с умеренными физическими нагрузками, занимающимися преимущественно интеллектуальным трудом, наряду с немедикаментозными мерами с целью снижения АД, восстановления сосудистой регуляции и коррекции диастолической дисфункции левого желудочка целесообразно применение Ррадреноблокатора бисопролола в дозе 1,25−2,5 мг не менее 8 недель до устранения гиперсимпатикотонии, тахикардии и нормализации суточного профиля АД.
