Лекция 11. Тема: Разгибательные головные предлежания

К разгибательным предлежаниям головки относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Они встречаются в 0,5−1% случаев всех родов.

Причины возникновения этих предлежаний:

снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

узкий таз (особенно плоский);

снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

малые и чрезмерно большие размеры плода;

отвислый, дряблый живот;

смещение матки и резко, головки;

врождённая опухоль щитовидной железы плода;

тугоподвижность атлантозатылочного сустава.

Переднеголовное предлежание плода. Распознавание передне-головного предлежания основывается на данных влагалищного исследования: одновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причём они располагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько выше. Сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере.

Механизм родов состоит в следующем.

I момент — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное её разгибание.

II момент — по мере опускания головки в полость таза происходит её внутренний поворот, причём кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов находится в прямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок — к копчику.

III момент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что I показываются из половой щели область большого родничка и соседние участки теменных костей. Из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью подпереносья, у нижнего края лобковой дуги и сгибается — под промежностью рождаются теменные бугры.

IV момент — разгибание головки фиксируясь затылком в область промежности, и из-под лобка освобождается лицо и подбородок.

V момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Проводной точкой является большой родничок. Прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру. (34 см).

Диагностика переднеголовного предлежания.

При переднеголовном предлежании прощупываются большой и малый родничок, при заднем обычно только малый;

При переднеголовном предлежании точками фиксации является подпереносье и затылочный бугор при заднем виде затылочного предлежания — передний край волосистого покрова головки и подзатылочная ямка;

При переднеголовном предлежании прорезывается прямой размер, при заднем виде затылочного предлежания среднем косом размере;

При переднеголовном предлежании опухоль располагается в области большого родничка, а при заднем виде затылочного предлежания на затылке.

Течение родов имеет свои особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода прорезывание головки окружностью, соответствующие прямому размеру, часто сопровождается чрезмерным растяжением промежности и травмой.

Ведение родов должно быть консервативным при гипоксии терапию по Николаеву, а при наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию плода. При возможных травмах матери и плода и строго следовать механизму родов.

Лобное предлежание плода обычно является переходным. Очень редко (0,02% случаев).

Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода.

При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — определяется угол между спинкой и затылком.

При влагалищном исследовании определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу: ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов.

I момент — разгибание головки. Лобный шов располагается в поперечном или косом размере.

II момент — внутренний поворот головки личиком кпереди, затылком кзади (задний вид) только на тазовом дне.

III момент — сгибание головки при врезывании в половой щели показывается лоб, корень носа и часть темени. Далее образуются две точки фиксации, первая под лобковой дугой областью верхней челюсти, слегка сгибается и под промежностью рождается затылок.

IV момент — разгибание головки. Область затылка фиксируется под промежностью происходит лёгкое разгибание и из-под лобковой дуги рождаются нижняя часть лица и подбородок.

V момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Проводной точкой является лоб. Прорезываемая окружность проходит приблизительно через верхнюю челюсть и теменные бугры.

Течение родов отмечается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовая фистула, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма).

Ввиду опасности указанных осложнений большинство акушеров считают показанным родоразрешение путём кесарева сечения.

Лицевое предлежание плода — довольно частый вариант различных предлежаний плода.

Обычно вначале во входе в таз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и дальнейшего разгибания её превращается в лицевое.

Проводной точкой является подбородок. Позиция плода при лицевом предлежании определяется не по спине, а по подбородку.

Механизм родов.

I момент — разгибание. Лицевая линия в поперечном или слегка косом размере.

II момент — внутренний поворот головки её подбородком кпереди.

III момент — разгибания во время прорезывания первым в половой щели показывается отёчный рот с синюшными толстыми губами.

IV момент — под лобком фиксируется область подъязычной кости и при сильном растяжении промежности под ней прорезывается лоб, темя и затылок, таким образом головка совершает сгибание.

V момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Диагностика лицевого предлежания плода основывается на данных наружной аускультации и влагалищного исследований. При наружном исследовании под входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со стороны грудной клетки. При влагалищном исследовании определятся подбородок, нос. Надбровные дуги, лобный шов.

Течение родов. При лицевом предлежании средняя продолжительность родов 1,5 раза больше чем при затылочном предлежании. Преждевременное и раннее излитие вод в 2 раза чаще родовой травмы и гипоксии плода мертворождения.

Наиболее неблагоприятно течение родов при заднем виде лицевом предлежании. Самопроизвольные роды при этом виде невозможны, т.к. резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через таз (кесарево сечение).

При переднем виде лицевого предлежания консервативное лечение. В 90−95% случаев роды протекают самостоятельно. В начале родов роженица должна лежать на боку к которому обращён подбородок плода.