«Расчет интраокулярных линз на глазах после ранее произведенных рефракционных операций» (клинико-экспериментальное исследование)

Актуальность темы

.

В последние годы появилось немало пациентов, которым было выполнено то или иное рефракционное вмешательство, и их количество продолжает стремительно расти. Если несколько лет назад лидирующее место в ряду рефракционных операций занимала радиальная кератотомия (PK), то в настоящее время фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) и лазерный in situ кератомилез (ЛАЗИК) составляют подавляющее большинство рефракционных вмешательств. Таким образом, в ближайшие годы необходимо предвидеть существенный рост числа больных с возрастной катарактой, ранее прооперированных по поводу миопии. Опыт показывает, что такие пациенты особенно требовательны к рефракционным результатам и ожидают получить после экстракции катаракты высокую остроту зрения без коррекции. Однако определение оптической силы прооперированной роговицы и, как следствие, точность расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ) является серьезной проблемой. Клинический опыт показал, что использование данных стандартной кератометрии ведет к заметному занижению силы ИОЛ и, следовательно, к нежелательному смещению рефракции в сторону гиперметропии (Bardocci A, Lofoco G., 1999; Hoffer К. J., 1995; Kaiski R. S., et al., 1997; Seitz В., et al., 1999; Gimbel H. V., et al., 2000; Odenthal M. T., et al., 2002). По мнению большинства авторов, это явление связано с некорректностью определения преломления роговицы стандартными автокератометрами, которые склонны к завышению кератометрических показателей. Применение отражающих кератотопографов также не исключает ошибок, при этом наблюдается та же тенденция к переоценке силы оперированной роговицы (Koch D. D., etal., 1989; Celikkol L., et al., 1995; Gimbel H, et al., 2000). Другой причиной, вызывающей рефракционную ошибку после экстракции катаракты, может быть механическая нестабильность оперированной роговицы (Бекг В., Ьах^епЬисЬег А., 2000). Использование неподходящих формул для расчета ИОЛ также ведет к занижению ее оптической силы.

Таким образом, существует ряд факторов, которые препятствуют правильному определению силы ИОЛ на глазах после ранее произведенных кераторефракционных вмешательств.

Цель исследования.

Разработать и внедрить в клиническую практику методику расчета интраокулярных линз на глазах, ранее перенесших рефракционные вмешательства.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Проанализировать имеющийся клинический опыт имплантации интраокулярных линз пациентам с катарактой, которым ранее была произведена радиальная кератотомия, оценить динамику кераторефракционных показателей, эффективность различных способов определения преломляющей силы роговицы.

2. На основании полученных после удаления катаракты с имплантацией ИОЛ рефракционных результатов выяснить источники рефракционных ошибок после экстракции катарактына таких глазах.

3. Теоретически обосновать причины неправильного расчета силы ИОЛ на глазах после рефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, РК).

4. На клиническом материале проанализировать точность различных методов определения преломляющей силы роговицыпосле рефракционных вмешательств по поводу миопии.

5. На основании клинических данных, а также с помощью математической модели рассчитать поправочные коэффициенты для стандартных методов определения силы роговицы на глазах после ЛАЗИК и ФРК.

6. Разработать методику расчета интраокулярных линз в хирургии катаракты на глазах после ранее произведенных рефракционных операций (ЛАЗИК, ФРК, РК).

Научная новизна полученных результатов.

На основании собственных исследований и клинических наблюдений научно выяснены причины рефракционных ошибок в хирургии катаракты на глазах, прооперированных ранее по поводу миопии методами ЛАЗИК, ФРК и РК. Впервые разработаны подробные рекомендации для правильного расчета сильг ИОЛ? в указанных случаях, позволяющие существенно снизить риск рефракционных ошибок после удаления катаракты.

Практическая значимость работы.

В результате исследования разработана методика, позволяющая корректно рассчитать силу имплантируемой ИОЛ на глазах после рефракционных вмешательств, в том числе при отсутствии кератометрических данных до рефракционной операции. Для этого рассчитаны и предложены к применению в клинической практике поправочные коэффициенты для стандартных кератометрических методов. Оценена точность различных методов определения оптической силы прооперированной роговицы и приведена сравнительная характеристика различных кератометрических приборов, в связи с чем даны практические рекомендации к их применению. Предложенные методики и рекомендации могут быть использованы во всех офтальмологических учреждениях хирургического профиля и послужат улучшению исходов в хирургии катаракты, проводимой на глазах после кераторефракционных операций.

Апробация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы С.-Петербургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Фёдорова и кафедры офтальмологии СПб МАЛО.

Основные положения работы были доложены на Международном конгрессе Европейского Общества рефракционных и катарактальных хирургов (Амстердам, Нидерланды, 2001 г.), а также на научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 2002 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Из них: статей в международных и иностранных журналах — 2- статей в центральных отечественных журналах — 3- материалов международных форумов — 1- рационализаторское предложение — 1- 2 заявки на изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. После экстракции катаракты в раннем послеоперационном периоде у подавляющего большинства пациентов (83.3%), ранее перенесших РК, возникает смещение рефракции в сторону гиперметропии. Это явление связано с уплощением роговицы в области оптического центра, переоценкой преломляющей силы роговицы стандартными кератометрами и кератотопографами, а также использованием для расчета силы ИОЛ эмпирических формул первого и второго поколений (Фёдорова, ВткИогБ^ 8ШСI, 8ШСII).

2. Метод расчета преломляющей силы роговицы у пациентов после кераторефракционных вмешательств, основанный на разнице сфероэквивалента до и после операции, как правило, является наиболее точным.

3. Современные теоретические формулы третьего поколения -(НойегСЗ, и пр.) позволяют наиболее точно рассчитать силу ИОЛ, т. к. учитывают наибольшее количество индивидуальных анатомических параметров глаза.

4. Поправочные коэффициенты, вычисленные нами на основании корреляции между ошибкой кератометрии и разницей сфероэквивалента до и после операций ЛАЗИК и ФРК, позволяют произвести точный расчет ИОЛ, когда недоступны предоперационные кератометрические данные пациента.

5. Поправочные коэффициенты, рассчитанные нами на основании корреляции между ошибкой стандартной кератометрии и величиной передне-задней оси глаза, позволяют правильно оценить оптическую силу роговицы в тех случаях, когда неизвестна рефракция пациента до и после операции ЛАЗИК и исходные кератометрические показатели.

выводы.

1. В результате проведенного исследования выявлено, что у 83.3% пациентов с катарактой, ранее перенесших РК, в раннем послеоперационном периоде происходит смещение рефракции в сторону гиперметропии.

2. На основании полученных результатов выявлены следующие причины гиперметропического сдвига рефракциипосле хирургии катаракты у пациентов, ранее подвергшихся РК:

— стандартная кератометрия и топографическая кератометрия могут существенно переоценивать силу преломления роговицы (в среднем на 7.16% в случаях, когда рефракция пациента в результате РК изменилась более чем на 5.0 — 6.0 дптр);

— уплощение оперированной роговицы после хирургии катаракты является временным, но может частично сохраняться и иметь перманентный характер;

— использование регрессивных формул первого поколения (Федорова, БЯК I, БЯК II, ВткИо^ и др.) также приводит к имплантации ИОЛ меньшей силы.

3. Завышение кератометрических показателей в случаях после РК связано с тем, что в поле зрения кератометра попадает парацентральная область перегиба роговицы. В случаях после ЛАЗИК и ФРК переоценка преломления роговицыпроисходит вследствие того, что кератометры измеряют лишь, кривизну передней поверхности роговицы, при этом не принимается во внимание изменившееся соотношение между кривизной передней и задней поверхностей и уменьшившейся толщиной стромы.

4. Метод «рефракционной истории» в настоящее время является наиболее предпочтительным для расчета силы ИОЛ на глазах после кераторефракционных операций.

5. Рассчитаны две шкалы поправочных коэффициентов для стандартной кератометрии у пациентов после эксимерных лазерных операций, позволяющие точно определять преломляющую силу роговицы, когда отсутствуют данные «рефракционной истории» .

6. Разработанная пошаговая методика и созданная на ее основе компьютерная программа расчета ИОЛ для пациентов после кераторефракционных операций, выполненных по поводу миопии, позволяют избежать рефракционных ошибок в хирургии катаракты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения преломляющей силы ремоделированной роговицы наиболее точным является метод «рефракционной истории». При этом, используемые в расчетах данные о рефракции, относящиеся к периоду после рефракционной операции, должны быть стабильными.

2- Необходимо применять все доступные методы измерения и расчета преломляющей силы роговицы (стандартную кератометрию, кератотопографию, метод «рефракционной истории», методику с контактной линзой) и затем выбрать наименьшее из полученных значений.

3. Кератометрические и кератотопографические показатели (Бт-К) после РК вполне информативны в тех случаях, когда рефракция пациента в результате РК изменилась не более чем на 5.0 — 6.0 дптр. При этом следует произвести измерения не менее чем на двух приборах, выбрать наименьшее значение и вычесть из него 1.0 -1.5 дптр.

4. Необходимо использовать современные кератометры, производящие измерения в большом количестве точек (360 — 420).

5. После операций ЛАЗИК и ФРК в тех случаях, когда кератометрические показатели, относящиеся к периоду до рефракционного вмешательства, неизвестны, возможно применение стандартной кератометрии и кератотопографии с вычитанием поправочных коэффициентов в зависимости от разницы сфероэквивалента рефракции до и после операции.

6. После операций ЛАЗИК, когда нет каких-либо кераторефракционных данных до операции, возможно применение стандартной кератометрии и топографии с вычитанием поправочных коэффициентов в зависимости от величины ПЗО. Так как надежность этого метода не слишком высока, в этих случаях рекомендуется дополнительно применять методику с твердой контактной линзой.

7. При проведении ультразвуковой биометрии (особенно у пациентов после РК) необходимо строго соблюдать требования инструкции, так как оперированная роговица может быть легко подвержена механическим деформациям при соприкосновении с наконечником. По этой причине рекомендуется использовать бесконтактные биометры (например, «IOL master», Zeiss).

8. У пациентов с миопией высокой степени необходимо убедиться в том, что с помощью ультразвукового биометра измерена зрительная ось и в поле его зрения не попала миопическая стафилома. Чтобы избежать ошибки, рекомендуется использовать В-скан либо бесконтактный биометр.

9. Современные формулы третьего поколения (Haigis, Hoffer Q, Holladay II и SRK/T) обеспечивают наибольшую точность расчета. При этом необходимо использовать не менее двух формул и выбрать при этом наибольшее значение силы ИОЛ. Не рекомендуется применять регрессивные формулы первого и второго поколений (SRK I, SRKII, Binkhorst, Федорова и другие).

10. Необходимо обсудить с пациентом проблему точности расчета ИОЛ, а также убедить его в том, что планируемая миопическая рефракция цели (Sph. — 1.0 дптр) может быть хорошим компромиссом (если это не приведет к анизометропии).

11. В первые дни после экстракции катаракты у пациентов после РК может наблюдаться значительный гиперметропический сдвиг рефракции. Так как чаще всего это явление имеет временный характер, не стоит планировать реимплантацию ИОЛ до тех пор, пока рефракция не стабилизируется (1−3 месяца).