Качество жизни больных с синдромом раздраженной кишки в условиях дифференцированной терапии

Актуальность проблемы. Синдром раздраженной кишки (СРК) является одним из наиболее часто встречающихся функциональных расстройств кишки По данным мировой литературы распространенность СРК колеблется от 2,9% до 20% (37, 75, 86, 193, 194). В настоящее время отсутствуют достоверные сведения о распространенности СРК в России.

СРК имеет несколько особенностей, делающих оценку качества жизни очень важной. СРК ассоциируется с психологическим дистрессом и сексуальной дисфункцией, снижением работоспособности и расстройствами сна. Функциональные заболевания не являются фатальными, поэтому отсутствует множество показателей (смертность, продолжительность жизни) по которым можно судить об эффективности того или иного способа лечения Таким образом, в качестве клинических исходов рассматривается глобальное улучшение, динамика основных клинических симптомов (обстипация, боль диарея), а также динамика показателей качества жизни.

Поскольку этиология СРК не известна, в лечении используются препараты, оказывающие симптоматическое и патогенетическое действие Противоречивость выводов различных исследований, недостаточное количество высококачественных исследований, высокая частота плацебо эффекта (плацебо — эффект составляет в среднем 47%, что приблизительно в три раза превышает дополнительный эффект терапии, который составляет 16%), малочисленность исследуемых групп пациентов затрудняют оценку эффективности терапии (176). Кроме того, большинство исследований носило краткосрочный характер и не отражало особенностей естественного течения заболевания.

Стратегия выбора терапии базируется на характере и тяжести симптоматики, степени функциональной недостаточности, а также присутствии психологических и психиатрических коморбидных состояний, оказывающих влияние на течение болезни (143, 162,167, 206).

Все высококачественные исследования, изучавшие роль антидепрессантов в терапии СРК, были посвящены трициклическим антидепрессантам. Имеются лишь единичные публикации, посвященные изучению эффективности современных антидепрессантов, доказавшие их высокую эффективность в отношении редукции симптоматики у пациентов с СРК (174, 203). В то же время показано, что профиль безопасности современных антидепрессантов существенно лучше такового у трициклических (203).

Таким образом, широкая распространенность СРК, необходимость оптимизации тактики дифференцированной терапии послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является оценка качества жизни и влияние на его динамику различных вариантов терапии у пациентов с синдромом раздраженной кишки.

Для достижения этих целей необходимо решить следующие задачи:

1. На примере населения терапевтических участков двух поликлиник оценить распространенность и демографические особенности синдрома раздраженной кишки в Санкт-Петербурге.

2. Выявить клинические особенности синдрома раздраженной кишки в Санкт Петербурге.

3. Оценить качество жизни и психологические особенности пациентов с синдромом раздраженной кишки.

4. Изучить влияние дифференцированной терапии на течение заболевания и качество жизни пациентов с синдромом раздраженной кишки.

5. Разработать прогностическую модель благоприятного и неблагоприятного течения СРК.

Научная новизна работы. Научная новизна исследования связана с оценкой клинических и демографических особенностей синдрома раздраженной кишки в Санкт-Петербурге. Выявлена распространенность СРК представленность различных вариантов течения среди работоспособного населения.

С использованием системного подхода к исследованию психологических, клинических особенностей, а также оценки качества жизни больных СРК сопоставлена эффективность симптоматической терапии и естественного течения заболевания.

Симптоматическая терапия существенно не влияет на течение легких и среднетяжелых вариантов СРК. В то же время, показана эффективность терапии у больных с тяжелым вариантом заболевания. На основании анализа литературных данных и результатов собственных исследований предложены методики дифференцированной терапии различных клинических вариантов заболевания. Разработана модель прогноза благоприятного и неблагоприятного течения заболевания.

Практическая значимость. Предложены математические дискриминантные модели для прогнозирования течения СРК, которые могут использоваться в практическом здравоохранении. Показано, что большинство пациентов с СРК не получают адекватную терапию. С целью оптимизации лечения разработаны диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных с СРК. Полученные результаты дают возможность гастроэнтерологам и интернистам осуществлять дифференцированную терапию различных клинических вариантов СРК и прогнозировать их дальнейшее течение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У значительной части больных (80%) выявляются признаки социально психологической дезадаптации в виде высокой ситуационной и личностной тревоги и депрессии. Это сочетается с достоверным снижением качества жизни.

2. К факторам, не влияющим на прогноз течения заболевания, относятся подтип и тяжесть течения заболевания, пол больного, а также факт проведения симптоматической терапии.

3. Для больных с неблагоприятным течением заболевания характерными являются ранний дебют заболевания, значительная его длительность, а также наличие высокого уровня тревоги.

Личный вклад автора. Личное участие автора в исследовании заключалось в разработке дизайна исследования, проведении телефонного опроса, клиническом обследовании больных с применением вопросников качества жизни, тревоги и депрессии, определении тактики ведения больных, а также статистической обработке и анализе результатов исследования.

Апробация работы. Материалы работы доложены на IX Российской гастроэнтерологической неделе, Санкт-Петербургской медицинской ассамблее «Врач — Провизор — Пациент — 2003, 2004», Седьмом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро- 2005». По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Внедрение в практику. Методика психосоматического обследования и дифференцированной терапии СРК внедрена в учебный процесс на кафедре терапии и клинической фармакологии СПбМАПО, в лечебную работу городской больницы № 26 г. Санкт-Петербурга.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов указателя литературы, иллюстрирована 16 рисунками и 19 таблицами Библиография включает в себя 230 источников, из них 28 — отечественных и 202 — иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность СРК в Санкт-Петербурге сопоставима с другими европейскими странами и составляет 8,4%, большая часть из (60%) них не получают адекватной терапии и не являются «пациентами».

2. У значительной части больных выявляются признаки социально психологической дезадаптации в виде высокой ситуационной и личностной тревоги и депрессии. Это сочетается с достоверным снижением качества жизни.

3. «Пациентами» являются больные с тяжелыми вариантами СРК при этом «приверженность» к лечению у них низка.

4. У больных с легкими и среднетяжелыми вариантами СРК симптоматическая терапия существенного влияния на естественное течение заболевания не оказывает.

5. Для больных с неблагоприятным течением заболевания характерными являются ранний дебют заболевания, значительная его длительность, а также наличие высокого уровня тревоги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую прогностическую значимость тревожных расстройств у больных СРК, целесообразно назначение препаратов с анксиолитическим действием.

2. За медицинской помощью обращаются в основном пациенты с тяжелыми вариантами течения, что определяет необходимость проведения в этой группе длительной дифференцированной терапии.

3. Для прогнозирования дальнейшего течения заболевания целесообразно использовать предложенные дискриминантные модели.

4. С целью оптимизации лечебно-диагностического процесса у больных СРК могут быть использованы предлагаемые алгоритмы диагностики и лечения.