Актуальность проблемы Онкологическая ситуация в отношении колоректального рака на протяжении последних лет во всем мире складывается неблагоприятно. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 600 ООО новых случаев рака толстой кишки. Анализ заболеваемости показывает, что 70−80% впервые выявленных больных имеют осложненные формы рака, при этом летальность составляет 32,5 — 54,55% (Зубарев П.Н.Д998- Алиев С. А., 2000; Warren Е., 1998).
В России ежегодно регистрируется 40 000 новых случаев рака толстой кишки, умирает 31 000 больных (Гарин A.M., 1998; Князев М. В., 1999).
В Красноярском крае колоректальный рак в структуре заболеваемости занимает 4−5 место. В 2002 году зарегистрировано 396 новых случаев рака ободочной кишки, при этом удельный вес запущенности процесса составил 30,8% (Дыхно Ю.А., 2003).
Дифференциальная диагностика патологических состояний ободочной кишки до сих пор остается актуальной проблемой как в терапевтической, так и в хирургической гастроэнтерологии. Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в области инструментальных исследований, диагностика патологических состояний, дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых процессов толстой кишки, которые в ряде случаев сопровождаются одинаковой симптоматикой остаются сложной проблемой, требующей дальнейшего изучения. Традиционные методы диагностики состояния ободочной кишки включают в себя рентгенконтрастную ирригоскопию, в том числе и с двойным контрастированием, и колоноскопию. Несмотря на высокую информативность, к недостаткам этих методов, кроме инвазивности и лучевой нагрузки, относится невозможность детального изучения параогранных тканей и структур и многократного применения исследования. В последние годы ультразвуковая диагностика, не имеющая вышеуказанных недостатков и позволяющая получить весьма ценную дополнительную информацию о состоянии ободочной кишки, заняла достойное место в алгоритме диагностического процесса.
Актуальным остается вопрос об информативности ультразвукового метода исследования в целом, а также каждой из его разновидностей. Применение В-режима позволяет выявить патологически измененную стенку ободочной кишки на основе появления симптома «пораженного полого органа». Исследование кишки с ретроградным введением прозрачной жидкости, являющейся эхоконтрастным веществом (ультразвуковая ирригоскопия, гидроколоноскопия), значительно расширяет диагностические возможности метода и позволяет получить эксклюзивную информацию о состоянии стенки кишки и о состоянии окружающих органов и тканей. В настоящее время в имеющейся литературе нет единого мнения о толщине кишечной стенки.
Большое практическое значение имеет изучение особенностей структуры и толщины каждого из слоев в различных отделах стенки ободочной кишки. Таких данных в литературе мы не нашли.
Оценка параметров брыжеечного кровотока в связи с патологическими процессами в ободочной кишке представлена в немногочисленных публикациях отечественных и зарубежных авторов, при этом основное значение в них преимущественно уделяется гемодинамике в верхней брыжеечной артерии. Возможность ультразвукового исследования нижней брыжеечной артерии, как в В-режиме, так и в режиме цветного допплеровского картирования изучена недостаточно.
Весьма актуальной проблемой у пациентов с воспалительными процессами ободочной кишки остается гемодинамическая оценка кровотока в бассейне брыжеечных артерий.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных поражений ободочной кишки у пациентов на дооперационном этапе нуждается в дополнительных методах исследования, которые бы позволили заблаговременно определять дальнейшую тактику ведения больного и объем хирургического пособия в каждом конкретном случае.
Таким образом, недостаточность имеющихся сведений об особенностях толщины и структуры слоев ободочной кишки в различных отделах и возможности использования дуплексного сканирования для определения гемодинамических параметров кровотока в бассейне брыжеечных артерий в дифференциальной диагностике патологических процессов кишки обусловила необходимость изучения этой проблемы.
Цель исследования: разработать методику комплексной ультразвуковой диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний ободочной кишки. Задачи исследования.
1. Выявить особенности ультразвукового изображения стенки ободочной кишки в норме и при патологических состояниях.
2. Изучить гемодинамические показатели кровотока в брыжеечных артериях при опухолевых и воспалительных процессах ободочной кишки.
3. Выявить ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии доброкачественного и злокачественного опухолевого поражения ободочной кишки.
4. Разработать алгоритм комплексного ультразвукового исследования в диагностике заболеваний ободочной кишки.
Научная новизна работы Впервые изучены особенности ультразвукового изображения слоев кишечной стенки в различных отделах ободочной кишки «in vitro».
Впервые разработана комплексная ультразвуковая диагностика состояний кишки с изучением гемодинамики в бассейне брыжеечных артерий.
Впервые изучены дифференциально-диагностические критерии воспалительного и опухолевого поражения ободочной кишки.
Впервые изучены параметры кровотока в брыжеечных артериях с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолевых процессов ободочной кишки.
Практическая значимость.
1. Использование выявленных особенностей ультразвуковой структуры и толщины слоев стенки ободочной кишки в различных отделах позволяет повысить эффективность хирургического лечения с учетом уровня резектабельности при патологических процессах в стенке кишки.
2. Обоснована необходимость включения комплексного ультразвукового исследования в алгоритм дифференциально-диагностического ряда при доброкачественных и злокачественных поражениях ободочной кишки.
3. Доказана необходимость дуплексного сканирования брыжеечных артерий для исследования параметров кровотока с целью дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных заболеваний ободочной кишки.
Основные положения, выносимые на защиту *.
1. Ультразвуковой метод является высокоинформативным при выявлении патологических процессов в ободочной кишке, что подтверждается результатами изучения стенки кишки.
2. Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний ободочной кишки.
3. Применение дуплексного сканирования брыжеечных артерий позволяет существенно повысить качество дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов ободочной кишки.
4. Комплексная ультразвуковая диагностика является высокоинформативным методом при определении стадийности опухолевого процесса ободочной кишки. Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертационной работы внедрены в практику отделений ультразвуковой диагностики и колопроктологии Красноярской Краевой клинической больницы, военно-медицинской службы ФСБ по Красноярскому краю, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах хирургических болезней № 2, лучевой диагностики и лучевой терапии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов Красноярской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации Материалы диссертационной работы доложены: на I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Красноярск, 2001 г.) — второй региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2002 г.) — IX Международном симпозиуме, посвященном памяти профессора В. П. Нефедова «Гомеостаз и экстремальные состояния организма» (Красноярск, 2003 г.) — XI заседании краевого общества специалистов лучевой диагностики (Красноярск 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Общее количество публикаций — 19. Личный вклад соискателя Получены патенты Российской Федерации на изобретения:
• Патент № 2 204 328, МПК А61В8/08 20.05.2003 г. «Способ ультразвукового исследования стенки толстой кишки».
• Патент № 2 196 513, МПК А61В8/00 20.01.2003 г. «Способ ультразвукового контроля наложения кишечного анастомоза».
• Патент № 2 228 141, МПК А61В8/00 10.05.2004 г. «Способ ультразвукового контроля границ измененной части толстой кишки при хронических запорах» Структура и объем работы Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 28 таблицами.
Список литературы
содержит ссылки на 175 источников, из которых 110- отечественные и 65 — иностранные.
выводы.
1. Стенка ободочной кишки при ультразвуковом исследовании имеет различную толщину на протяжении: в слепом отделе она составляет 0,24±0,001 см., в восходящем — 0,259±0,001 см., в поперечно-ободочном — 0,269±0,001 см., в нисходящем — 0,318±0,001 см, в сигмовидном — 0,405±0,001 см.
2. Слои стенки ободочной кишки неравномерной толщины и зависят от определенного отдела: слизистый и мышечный слои наиболее мощные в сигмовидном отделе, а подслизистый — в проксимальных отделах. Особенности изображения кишечной стенки с помощью ультразвуковых технологий позволяет более точно определить границу между нормальной и патологически измененной стенкой ободочной кишки.
3. Комплексный ультразвуковой метод с оценкой гемодинамики в бассейне брыжеечных артерий является высоко информативным методом диагностики при опухолевых процессах: чувствительность составляет 95,3%, специфичность — 90%, точность 91,6%.
4. Комплексный ультразвуковой метод с оценкой гемодинамики в бассейне брыжеечных артерий является высоко информативным методом диагностики при неспецифическом язвенном колите: чувствительность составляет 97,2%, специфичность 83,4% и точность 87,8%.
5. Исследование гемодинамики в брыжеечных артериях является важным элементом в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых процессов ободочной кишки.
ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ультразвуковое исследование пациентов при рутинном скрининге, как в стационарных, так и в поликлинических условиях на догоспитальном этапе, должно включать в себя обзорную эхографию ободочной кишки, начиная со слепого, последовательно осматривая все отделы, и заканчивая дистальными отделами сигмовидной кишки. Обязателен осмотр путей регионарного и отдаленного лимфоотока.
Пациентам с жалобами на общую слабость, потерю массы тела, болевой синдром, изменение стула, диспепсию, наличие патологических примесей в кале необходимо проводить комплексное ультразвуковое исследование ободочной кишки для исключения опухолевого или воспалительного поражения.
При подозрении на патологический процесс ободочной кишки необходимо проводить ультразвуковую ирригоскопию.
Цветовое допплеровское картирование с определением гемодинамических параметров кровотока в бассейне брыжеечных артерий должно быть включено в дифференциально-диагностический алгоритм при опухолевых и воспалительных процессах ободочной кишки.
Комплексная ультразвуковая диагностика должна проводиться пациентам с типичными и нехарактерными гастроэнтерологическими жалобами для исключения опухолевого поражения ободочной кишки.
Использование комплексного ультразвукового исследования целесообразно для решения вопроса о стадийности опухолевого поражения и в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей ободочной кишки.
