Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае

Врожденные пороки сердца у детей занимают третье место среди пороков развития после аномалий центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата. В нашей стране рождаемость детей с ВПС колеблется от 7 до 17 человек на 1000 родившихся живыми [12, 13, 14, 15, 30, 36]. В Приморском крае рождаемость детей с врожденными пороками сердца составляет от 5,5 детей в городе Владивостоке до 15,7 человек по районам Приморского края на 1000 родившихся живыми [33, 60].

Социальная значимость проблемы определяется тем фактом, что среди врожденных аномалий развития, приводящих к инвалидности, врожденные пороки сердца составляют около 50%. В России показатель распространенности детей-инвалидов до 17 лет с врожденными пороками сердца в 2002 году составил 9,4 на 10 тыс. человек соответствующего возраста [14, 61].

В настоящее время для большинства ВПС разработаны те или иные корригирующие операции, позволяющие спасти или продлить жизнь ребенку. Возможность и успех их выполнения определяются исключительно организацией и обеспеченностью кардиологической и кардиохирургической служб [12].

В России более половины всего объема хирургической помощи (79,6%) при врожденной патологии системы кровообращения оказывают 3 клиники: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. Е. Н. Мешалкина и детская городская клиническая больница № 1 г. Санкт-Петербурга [14].

С учетом современных результатов операций по устранению ВПС большинство пациентов перенесут операцию и достигнут зрелого возраста. Ожидается, что группа пациентов, перенесших операции по поводу ВПС, будет увеличиваться примерно на 5% в год [40].

Актуальной проблемой современности является изучение отдаленных результатов оперативного лечения ВПС у детей [131, 149]. Достаточное количество научных работ кардиохирургических клиник посвящено общеклиническим исследованиям, которые позволяют лишь оценить качество хирургического лечения и его эффективность в зависимости от исходного состояния, особенностей патологии, адекватности операции [38, 43, 99]. Данные работы посвящены оценке результатов оперативного вмешательства при отдельных видах ВПС, но не отражают в полном объеме влияния динамического наблюдения за детьми кардиологом и педиатром на отдаленные исходы заболевания.

Единичные работы посвящены изучению результатов хирургической коррекции ВПС в отдельных регионах России, отдаленных от кардиохирургических клиник. Разноречивы данные о частоте, причинах и клинических проявлениях осложнений после хирургического лечения различных ВПС. Кроме того, до сих пор нет единых критериев оценки отдаленных результатов хирургической коррекции ВПС у детей, которыми могли бы пользоваться педиатры и кардиологи в регионах, отдаленных от кардиохирургических клиник. Актуальным остается и вопрос послеоперационного наблюдения за этой группой пациентов [137, 156]. JI.A. Бокерия (2004) подчеркивал, что на сегодняшний день отсутствует система послеоперационного восстановительного лечения детей младшей возрастной группы и реабилитации детей в старшем возрасте [16].

К сожалению, территориальная отдаленность Приморского края от кардиохирургических клиник, в которых оказывается хирургическая помощь i при врожденной патологии системы кровообращения, не позволяет четко соблюдать принципы преемственности и своевременно проводить консультации кардиохирурга.

Все вышеизложенное послужило основанием для определения цели и задач данной работы.

Цель работы Разработать и внедрить программу диспансерного наблюдения детей в отдаленном периоде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в регионе, отдаленном от кардиохирургических центров (на примере Приморского края).

Задачи.

1. Изучить особенности клинических проявлений у детей с врожденными пороками сердца в отдаленном периоде после операции.

2. Оценить состояние гемодинамики в отдаленные сроки после хирургической коррекции у детей с различными исходами оперативного лечения врожденных пороков сердца.

3. Выявить причины неудовлетворительных результатов и установить наиболее частые осложнения в послеоперационном периоде у детей без учета места проведенного оперативного лечения.

4. Определить влияние характера диспансерного наблюдения за детьми в отдаленном периоде на исход операции.

5. Разработать объективные критерии оценки отдаленных результатов хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей.

Научная новизна работы Впервые в Приморском крае изучена клиническая характеристика детей, оперированных по поводу врожденных пороков сердца, оценены параметры центральной гемодинамики в отдаленном периоде после хирургической коррекции.

Впервые определены причины неудовлетворительных исходов оперативного лечения врожденных пороков сердца у детей Приморского края.

Выявлена взаимосвязь отдаленных результатов хирургического лечения ВПС у детей от качества организации диспансерного наблюдения и усовершенствованы критерии оценки отдаленных результатов хирургического лечения ВПС у детей.

Практическая значимость Результаты работы позволили обосновать оптимальные сроки хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей в регионах с недостаточной базой современных информационно-консультативных технологий.

Установлены и предложены критерии для оценки отдаленных результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей для врачей общей практики, педиатров, детских хирургов в целях дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению.

Предложены рекомендации по диспансерному наблюдению детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца с учетом полученного результата оперативного лечения, выполнение которых позволяет уменьшить вероятность возникновения осложнений, и тем самым улучшить качество отдаленных результатов в регионах, отдаленных от кардиохирургических центров.

Внедрение в практику Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и применяются в Краевом клиническом центре охраны материнства и детства Приморского края. Разработаны и внедрены методические рекомендации «Аспекты диспансерного наблюдения за детьми с врожденными пороками сердца в отдаленном периоде после хирургической коррекции» и «Результаты хирургического лечения детей с врожденными пороками сердца в отдаленном периоде». Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиологами и педиатрами в регионах, отдаленных от кардиохирургических центров.

Основные положения, выносимые на защиту Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в регионах, отдаленных от кардиохирургических центров, являются: отсутствие у большинства из них диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде, позднее оперативное лечение, резидуальная легочная и правожелудочковая гипертензия, реканализация порока.

В современных условиях длительное диспансерное наблюдение необходимо всем детям после хирургической коррекции врожденных пороков сердца вне зависимости от исхода оперативного лечения с обязательной оценкой определенных допплер-эхокардиографических критериев и проведением комплексных инструментальных исследований.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1) на II Дальневосточной конференции по проблемам сердечнососудистой хирургии и кардиологии (Владивосток, 2003);

2) на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003);

3) на секции «Материнство и детство» I съезда медицинских работников Приморского края (Владивосток, 2003);

4) на краевом обществе хирургов (Владивосток, 2004);

5) на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология — 2004» (Москва,.

6) на Всероссийской конференции с международным участием «Критические пороки сердца периода новорожденности» (Москва, 2005);

7) на краевом обществе педиатров и неонатологов (Владивосток, 2005);

8) на Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005).

Публикации По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи. Из них 7 работ опубликовано в центральной печати. Издано 2 сборника методических рекомендаций.

Структура диссертации Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 113 отечественных и 94 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 27 таблицами.

выводы.

1. Отдаленность регионов от федеральных кардиохирургических центроводна из основных причин позднего хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей (19,8%), возникновения послеоперационных осложнений. Это диктует необходимость развития региональных кардиохирургических центров и усовершенствования специализированной кардиологической помощи детям с врожденными пороками сердца.

2. Из 153 детей Приморского края, оперированных по поводу врожденного порока сердца, у 23 человек (15,0%) установлен неудовлетворительный отдаленный результат хирургической коррекции. Существенное улучшение клинических и гемодинамических показателей отмечено у 51,0% больных (хороший результат), удовлетворительный — у 32,3%.

3. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае являются: реканализация порока, правожелудочковая гипертензия, резидуальная легочная гипертензия.

4. Регулярное наблюдение детского кардиолога за детьми с врожденными пороками сердца до и после оперативного лечения увеличивает число детей с хорошим результатом до 67,6% больных, в то время как в группе детей, не охваченных диспансеризацией, данный показатель определяется лишь у 39,2% пациентов.

5. Дети после хирургической коррекции врожденного порока сердца нуждаются в обязательном диспансерном наблюдении педиатра, детского кардиолога с обязательной оценкой определенных допплер-эхокардиографических критериев в зависимости от исходного вида нарушения гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца должна осуществляться своевременно, независимо от клинического состояния пациента при отсутствии противопоказаний.

2. Обследование больных в отдаленные сроки необходимо производить комплексно. Основными методами исследования для правильной оценки отдаленных результатов и определения степени выраженности имеющихся осложнений являются эхокардиография, допплер-эхокардиография и электрокардиография.

3. Предложены таблицы, содержащие критерии для оценки отдаленных результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца с обогащением малого круга кровообращения, с обеднением малого круга кровообращения и с коарктацией аорты у детей кардиологами и педиатрами вне кардиохирургических центров. Основными критериями для оценки отдаленных результатов оперативного лечения являются: а) при врожденных пороках сердца с обогащением малого круга кровообращения — систолическое давление в правом желудочке и легочной артерии, наличие остаточного септального дефекта, недостаточность клапанов сердца, признаки гипертрофии миокарда, атриовентрикулярная блокада и рентгенологические измененияб) при врожденных пороках сердца с обеднением малого круга кровообращения — систолическое давление в правом желудочке, отношение систолического давления в правом желудочке к системному артериальному давлению, систолический градиент давления между правым желудочком и легочной артерией, гипертрофия миокарда правого желудочка и рентгенологические измененияв) при коарктации аорты — градиент давления в нисходящей части аорты, градиент систолического артериального давления, среднее гемодинамическое давление, гипертрофия миокарда левого желудочка и увеличение размеров сердца на рентгенограмме.