Актуальность проблемы. Особое место среди заболеваний периферической нервной системы занимает невропатия лицевого нерва. Поиск новых эффективных методов лечения периферической невропатии лицевого нерва, несмотря на многолетние исследования ряда научных школ, остается актуальным. Число больных с этой патологией в последние годы неуклонно увеличивается. Частота невропатий лицевого нерва составляет в европейских странах 20 случаев, в Японии 30 случаев на 100 тыс. населения [Голубев B. JL, 1986; Гречко В. Е., Степанченко А. В., Турбина Л. Г., Семенова С. Ю., 1994; Антропова М. И., 1995; Карлов В. А., 2002; Масловская С. Г., Гусарова С. А., Горбунов Ф. Е., Стрельцова Е. Н., 2003].
Частая ранимость лицевого нерва обусловлена анатомическим своеобразием расположения в узком фаллопиевом канале и особенностями кровоснабжения. Тот или иной этиологический фактор вызывает нарушение сосудистого тонуса с наклонностью к спазмам в системе наружной сонной или позвоночной артерии, главным образом артерий ствола лицевого нерва, являющихся концевыми. Спазмы ведут к ишемии ствола нерва с его набуханием. Набухание ствола лицевого нерва приводит к его повреждению («самосдавлению») в узком костном канале [May М., 1986; Kemp H.G., Steinbach Е., 1989; Croxson G., Mester S.J., 1990; Максимов A.B., Шиман А. Г., 1991; Карлов В. А., 1991; Коротких Н. Г., Корж Г. М., 1997; Маркин С. П., 2004].
Использование традиционных методов лечения при данном виде патологии не всегда дает положительный результат, несмотря на значительный арсенал лекарственных средств, и методов физиотерапевтического воздействия, что приводит к различного рода осложнениям (контрактуры мимических мышц, синкинезии). Это предопределяет необходимость разработки новых и модернизации известных способов патогенетической терапии.
Реабилитационные мероприятия у данного контенгента больных должны включать последовательную лечебную программу с учетом стадии, сроков давности заболевания, выраженности клинических проявлений и быть направлены на предупреждение развития лицевых контрактур и их лечение [Shiau J., Segal В., Danys I., 1995; Юдельсон Ю. С., 1980; Селезнев А. Н., Стулин И. Д., Савин А. А., Козлов СЛ., 2002; Черникова, JI.A., 2003].
Принципиально важной остается проблема обоснованного комплексного и дифференцированного подхода при лечении невропатий лицевого нерва, что является основой успешной терапии и предупреждения в первую очередь структурных повреждений нервной и мышечной ткани [Улащик B.C., 1989., Оранский И. Е., 1995., Федотченко А. А., 1997., Гусев Е. И., 2000., Левицкий Е. Ф. с соавт., 1997, 2000, 2004; Сальникова С. Н., 2002].
В настоящее время в клинической практике для лечения периферических парезов и параличей широко используются методы электростимуляции (ЭС) нервно-мышечных структур. Применение ЭС позволяет восполнить функциональный дефицит внутрисегментарной рефлекторной импульсации, улучшает трофику и повышает мощность сокращения мышц, активность нервно-мышечных веретен, а также активизирует микроциркуляцию и метаболизм в мышечной ткани и стволах периферических нервов [Ласков В.Б., 1989; Жулев Н. М., 1991; Могилевский И. Я., 1993; Тышкевич Т. Г., Никитина В. В., 1996; Kanaya F., 1992; Gittins J., Martin К., Sheldrick J., 1999]. Применяется с целью предотвращения атрофии мышц и нарушения нервных связей в результате их бездействия, а также восстановления функциональной активности структур, утрачивающейся при невральном поражении [Завьялов А.В., Ласков В. Б., 1984., А.Е. Rafure et al, 1992; К. Stephau et al, 1994; Петров К. Б., 2001]. В последнее время появились работы о применении парной электростимуляции при патологии нервно-мышечного аппарата [Стрелис Л.П., Левицкий Е. Ф., Абдулкина Н. Г., Лаптев Б. И., 2001]. Авторами было доказано, что электростимуляция парными импульсами ускоряет регенерацию нервных волокон и способствует реиннервации мышц, у больных с поражением периферических нервов.
Цель исследования: разработать оптимальные методы восстановительного лечения больных с периферическими невропатиями лицевого нерва с использованием электростимуляции парными импульсами, пелоидотерапии, лечебной гимнастики и ручного массажа, в зависимости от сроков заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить эффективность восстановительного лечения больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в ранние сроки заболевания (от 2 недель до 2 месяцев) комплексом, включающим электростимуляцию парными импульсами, лечебную гимнастику и ручной массаж.
2. Исследовать эффективность комплексного воздействия электростимуляции парными импульсами, торфяных аппликаций, лечебной гимнастики и ручного массажа у больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в поздние сроки заболевания (от 2 месяцев).
3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных с невропатиями лицевого нерва.
Научная новизна Разработан новый способ восстановительного лечения больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в зависимости от сроков давности заболевания, способ защищен патентом РФ (патент РФ № 2 223 799 от 20.02.2004).
При изучении отдаленных результатов подтверждено дальнейшее улучшение, благодаря использованию данных методов лечения, определены и обоснованны показания вышеназванных комплексов в зависимости от давности заболевания.
Научно-практическая значимость Разработан новый способ восстановительного лечения больных с периферическими невропатиями лицевого нерва для раннего и позднего периодов заболевания.
В ранние сроки заболевания (от 2 недель до 2 месяцев) эффективно применение электростимуляции парными импульсами в сочетании с лечебной гимнастикой и ручным массажем.
В поздние сроки заболевания (от 2 месяцев) целесообразно применять парную электростимуляцию в комплексе с торфяными аппликациями, лечебной гимнастикой и ручным массажем.
Применение разработанных методик позволяет повысить общую эффективность терапии, сократить сроки реабилитации у больных с периферическими невропатиями лицевого нерва.
Полученные результаты позволяют внедрить методы восстановительного лечения больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в стационарах, санаториях-профилакториях, на курортах и в амбулаторных условиях.
Результаты исследований могут быть использованы для подготовки лекций для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Сибирского Государственного медицинского университета и ординаторов кафедры физиотерапии и курортологии.
Утверждено МЗ РФ пособие для врачей «Восстановительное лечение больных с периферическими невропатиями лицевого нерва» (2003).
Положения, выносимые на защиту.
1. Выбор комплекса лечения больных с периферическими невропатиями лицевого нерва зависит от сроков давности заболевания.
2. Лечебный комплекс, включающий электростимуляцию парными импульсами, лечебную гимнастику и ручной массаж оказывает выраженный терапевтический эффект у больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в ранние сроки заболевания (от 2 недель до 2 месяцев).
3. Наибольший положительный эффект в поздние сроки заболевания (от 2 месяцев) у больных с периферическими невропатиями лицевого нерва достигается комплексным воздействием лечебной гимнастики, ручного массажа, электростимуляции парными импульсами и торфяных аппликаций.
Апробация работы и публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 статья в центральной печати, патент РФ «Способ лечении больных с невропатиями лицевого нерва, осложненными контрактурами» № 2 223 799 от 20.02.2004 и 2 пособия для врачей.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации» (Томск, 2002), на четвертом конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» Томск, 2003), конференции молодых ученых (Томский НИИ Курортологии и Физиотерапии, 2003), обществе физиотерапевтов и курортологов (Томск, 2003).
Лечебные методики внедрены в санатории-профилактории «Барнаульский» (Алтайский край), в профилактории «Строитель» (Томск), «Энергетик» (Томск), в клинике нервных болезней Сибирского Государственного медицинского университета (Томск), в Областной клинической больнице (Томск) и медицинском научно-практическом центре (Томск).
ВЫВОДЫ.
1. Применение электростимуляции парными импульсами в сочетании с лечебной гимнастикой и ручным массажем обеспечивает высокую (96,7%) лечебную эффективность у больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в ранние сроки заболевания (от 2 недель до 2 месяцев).
2. У больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в поздние сроки заболевания (от 2 месяцев) наибольшей эффективностью обладает комплекс, включающий лечебную гимнастику, ручной массаж, электростимуляцию парными импульсами и торфяные аппликации. Эффективность лечения составила 91,5%.
3. Отдаленные результаты комплексного лечения показали, что у большинства (53,8%) пациентов, выписанных с дефицитом функции лицевого нерва, объем движений мимической мускулатуры восстановился полностью в течение 1−3 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Комплекс лечения для больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в ранние сроки заболевания (от 2 недель до 2 месяцев).
Лечебную гимнастику мимических мышц лица, проводят утром по индивидуальной программе перед зеркалом, длительность процедуры 2030 минут, через 30 минут проводят ручной массаж лица и воротниковой зоны, продолжительность процедуры 15 минут, на курс 10−12 процедур. Затем через 30 минут проводят процедуру электростимуляции двигательных точек лицевого нерва и двигательных точек иннервируемых им мышц парными импульсами прямоугольной формы с длительностью 0,1 мс и задержкой между ними 5 мс с дискретным увеличением частоты стимуляции от 1 до 10 Гц, с экспозицией на каждой частоте 5−10 секунд, экспозиция на каждой точке 30−40 секунд. Общая продолжительность процедуры 10−12 минут, 10−12 процедур на курс.
2. Комплекс лечения для больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в поздние сроки заболевания (от 2 месяцев).
Лечебную гимнастику мимических мышц, проводят утром перед зеркалом, длительность процедуры 20−30 минут, через 30 минут проводят лечебный массаж лица и воротниковой области, продолжительность процедуры 15 минут, на курс 10−12 процедур. Через 40 минут выполняют аппликации торфяной грязи в виде «маски» на пораженную и здоровую половины лица и воротниковую область. Температура аппликации 38−40 С, экспозиция 20 минут, количество процедур 10−12 на курс. Затем, через 30 минут проводят процедуру электростимуляции двигательных точек лицевого нерва и денервированных мышц парными импульсами прямоугольной формы с длительностью стимуляции от 1 до 10 Гц, с экспозицией на каждой частоте 5−10 секунд, экспозиция на каждой точке.
30−40 секунд. Общая продолжительность процедуры 10−12 минут, 10−12 процедур на курс.
3. Способ включает электростимуляцию и не может быть применен у больных с наличием кардиостимулятора, III-IV функционального класса ишемической болезни сердца с аритмиями.
4. Комплекс, разработанный для лечения больных с периферическими невропатиями лицевого нерва в поздний восстановительный период, включает аппликации торфяной грязи и не может быть применен у больных с ишемической болезнью сердца III-IV функционального класса, гипертонической болезнью выше 2А степени.
5. Электростимуляционная терапия может вызвать у больных с периферическими невропатиями лицевого нерва появление содружественных движений. В этом случае необходимо сделать перерыв в лечении на 1−2 дня. Курс лечения возобновляют при отсутствии признаков повышенной электровозбудимости мышц на контрольном электронейромиографическом обследовании.
