1. Аетуальпость темы Проблема внелегочного туберкулеза по мнению многих авторов становится все более существенной (Беллендир Э.Н., 1997, 2000; Мочалова Г. П., 1993; Левашев Ю. Н., Гарбуз А. Е., 2001). Туберкулез мочеполовой системы среди внелегочных локализаций занимает первое место — 45% (Ягафарова Р.К., Вахмнстрова Т. Н., 2000). Сопутствующая патология у больных нефротуберкулезом составляет 80%, при этом отмечается высокая частота нарушений сердечно-сосудистой системы — 45−47% (Ягафарова Р.К., 1999). Однако нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы не всегда можно трактовать как сопутствующее заболевание, часто дисфункция системы кровообращения является результатом туберкулезного процесса. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с туберкулезным поражением почек объясняется функциональными взаимосвязями этих двух систем. Уже давно отмечена тесная связь нефрогенной гипертонии с туберкулезом почек, но, несмотря на это, сведения о функциональном состоянии системы кровообращения у больных нефротуберкулезом немногочисленны и касаются главным образом артериальной гипертензии (Иванова Т.Н., 1979; Шулутко Б. И., 1995; Сираева Т. В., 2003).
Важнейшим параметром, характеризующим функциональное состояние почек, является уровень их кровоснабжения, который зависит от стадии заболевания. Вместе с тем нарушения микроциркуляции почек могут развиваться и усугубляться в результате сердечно-сосудистой патологии, что еще больше может отразиться на негативном течении туберкулезного процесса.
В последнее время все большее значение придается регуляторным системам организма. Практически нет таких заболеваний, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система.
Многочисленными исследованиями была доказана взаимосвязь между активностью и тяжестью течения туберкулеза и гиперактнвностью симпатической нервной системы, а также — затиханием и уменьшением тяжести процесса и повышением парасимпатической активности (Корпев П.Г., 1951; Белова Е. С., 1999; Зубань О. Н., 2002).
Однако не изучены нарушения вегетативной регуляции при туберкулезном поражении почек и их влияние на систему кровообращения. Вместе с тем диагностика недостаточного вегетативного обеспечения с развитием сердечно-сосудистой патологии имеет большое значение, так как своевременно назначенная патогенетическая терапия позволит повысить эффективность специфического лечения. Изучение данных аспектов важно не только с научных, но и с практических позиций, поскольку открывает перспективы новых подходов в диагностике и контроле эффективности лечения больных с сердечно-сосудистой патологией.
Цель и задачи работы Цель исследования: изучение нарушений функции сердечнососудистой системы у больных различными формами нефротуберкулеза и определение их клинической значимости на основе разработки новых схем обследования.
Задачи:
1. Исследовать частоту и структуру изменений функции сердечнососудистой системы при нефротуберкулезе в зависимости от формы (папиллит, кавернозный туберкулез), активности специфического процесса и возраста пациентов, а также в группе больных с единственной оставшейся почкой.
2. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики у больных туберкулезом почек, осложненным ХПН и без нее.
3. Изучить состояние вегетативной регуляции системы кровообращения у больных нефротуберкулезом.
Научиая новизна исследования Установлено, что частота и структура изменений сердечно-сосудистой системы зависит от формы и активности специфического процесса в почке. Гиперкинетический тип кровообращения характерен для папиллита, а гипокинетический — кавернозного туберкулеза.
Доказано прямое влияние хронической почечной недостаточности в усилении имеющихся при нефротуберкулезе гемодинамических нарушений.
Впервые показано, что больные с непораженной туберкулезом единственной почкой характеризуются гиперкинетическим типом кровообращения, который является компенсаторным. При ее поражении туберкулезом возрастает частота нарушений функции системы кровообращения.
Впервые изучена вариабельность сердечного ритма и показано ее влияние на состояние гемодинамики у больных нефротуберкулезом. Установлено, что активные формы туберкулеза почек сопровождаются значительным снижением вариабельности сердечного ритма, общей мощности, усилением активности симпатического звена, что приводит к развитию неблагоприятных гемодинамических изменений системы кровообращения.
Впервые методом допплерографии выявлены нарушения микроциркуляции почек с наибольшей частотой и степенью их выраженности у больных кавернозным туберкулезом почек.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Изменения функции сердечно-сосудистой системы выявляются у 98% больных туберкулезом почек и зависят от формы туберкулезного процесса: при туберкулезном папиллите преобладает гиперкинетический тип кровообращения, а у пациентов с кавернозным нефротуберкулезом и туберкулезом единственной оставшейся почки — эукинетический и гипокинетический тип кровообращения.
2. У 100% больных нефротуберкулезом резко снижена регуляторная деятельность вегетативной нервной системы. Активная фаза процесса у них сопровождается снижением вариабельности сердечного ритма, повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и напряжением регуляторных систем.
3. Для повышения точности диагностики сердечно-сосудистых нарушений у больных туберкулезом почек помимо ЭКГ необходимо комплексное использование функциональных методов исследования: вариабельности сердечного ритма, интегральной реографин тела, допплерографии почек.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований внедрены в комплекс обследования и лечения больных в отделении хирургии урологического туберкулеза СПбНИИФ, в урологическом отделении ГУЗ СПб Туберкулезной больницы № 2, в республиканском санатории «Глуховская».
Апробация материалов диссертации Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на IV Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии. Новые технологии XXI века» (Москва, 2002) — на III Российской межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (Челябинск, 2002) — на Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002) — на научно-практической конференции «Современные подходы во фтизиохирургии к хирургическому лечению туберкулеза (легких, мочеполовой системы, костей, суставов)» (Минск, 2002) — на VII российском съезде фтизиатров (Москва, 2003).
Всего по результатам работы опубликовано 12 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов,.
— 112-выводы.
1. Туберкулезное поражение почек сопровождается нарушениями функции кровообращения (98%), которые зависят от формы и активности туберкулеза почек. Наибольшие нарушения гемодинамики характерны для кавернозного туберкулеза.
2. Туберкулез единственной почки характеризуется большой частотой гемодинамических нарушений: снижением сократительной функции миокарда (68%), гипокинетическим типом кровообращения (42%) и увеличением общего периферического сопротивления сосудов (70%). У больных после нефрэктомии с оставшейся относительно «здоровой» почкой особенностью гемодинамики является гиперкинетический тип кровообращения как компенсаторная реакция на удаление пораженной туберкулезом почки.
3. ХПН у больных нефротуберкулезом является фактором, усугубляющим нарушения системы кровообращения. Чем выраженнее недостаточность почечной функции, тем значительнее нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы.
4. Туберкулез почек характеризуется нарушением деятельности вегетативной нервной системы, которое проявляется преимущественно в активной фазе воспаления повышением тонуса симпатического отдела, а в неактивной — парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Установлена взаимосвязь функционального состояния сердечно-сосудистой системы с активностью вегетативной нервной системы. Наибольшая частота нарушений центральной и периферической гемодинамики наблюдается при гиперсимпатикотонии.
5. Важное клиническое значение в определении тяжести течения и прогноза нефротуберкулеза имеют нарушения регионарного кровотока почек, которые возникают уже на стадии папиллита и усугубляются при деструктивных процессах — кавернозном и поликавернозном туберкулезе почек. Выявленная большая частота нарушений микроциркуляции обусловливает необходимость своевременного применения доплеровского исследования почек.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Больным нефротуберкулезом, осложненным ХПН, а также при наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, целесообразно проводить весь комплекс функциональных исследований (ЭКГ, ВСР, ИРГТ) с целью ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии и назначения адекватной терапии.
2. Больным туберкулезом единственной почки целесообразно проводить мотиторинг изменений сердечно-сосудистой системы не только в стационаре, но и на всех последующих этапах наблюдения пациентов в связи с высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии.
3. Больным с различными формами нефротуберкулеза, в том числе и при наличии ХПН рекомендуется использовать допплерографию почек с целью определения нарушений регионарной гемодинамики для профилактики сердечно-сосудистых нарушений и коррекции соответствующей терапии.
Предлагаемый объем исследования параметров центральной и регионарной гемодинамики позволяет выявлять гемодинамические расстройства на ранних стадиях развития, когда коррекция их наиболее эффективна.
