Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин

Проблема комплексной диагностики я, выбора: оптимальной тактики лечения больных с тазовым пролапсом находится в центре внимания многих врачей — гинекологов, урологовколопроктологов (Stanton S-L., 1992; Jackson S., Simlh R., 1997; Wall LL, Versi E, 1998). Однако единого подхода к данной патологии нет. Не существует стандартного алгоритма диагностических исследованийи комплексной оценки всех специфических симптомов, заболеваниявлияющих, в значительной степени, на качество и исходы, лечения-. (Савицкий, F.А., Савицкий, A.F., 2000; Попов А. А. Славутская- 0: С., 2002; Афендулов С. А., Шептунов Ю. М., Тарасенко С. А., Латышев. Ю.П., Введенский B.C., 2003);

Синдромопущения тазового дна и органов малого таза изолированно: или в сочетании — это частая проблема для женщин всех возрастов. Тазовый пролапс всегда сочетается с патологическими изменениямисо* стороны органов малого таза (Parks A.G. и соавт. 1966; Marincovic S.P. и соавт. 2004).

У 60% женщин выявляются! такие заболевания, как опущение: стенок влагалища и матки, прямойкишки, ректоцеле, цистоцелестрессовое недержание мочихронические запоры и т. д. Это в значительной мере влияет на качество жизни данного контингента^больных и экономическое. состояние общества. Так в США, на лечение женщин, страдающих только стрессового недержания. мочи (около 10 миллионов женщин), здравоохранение ежегодно тратит приблизительно.' 10 миллиардов долларов (Mostwim J. L, Yang А. 2002). Тазовый пролапс физикальными методами выявляется: у 16% женщин в. пременопаузе и каждая: десятая: нуждается в оперативном лечении (Tan IL, Stoker J, 1999; D.D. Vineyard, T.J.Kuehl, 2002 и др.).

Однако большое количество, публикаций в отечественной и зарубежной литературе свидетельствует о частых рецидивах после оперативного лечения. Это связано с тем, что тазовый пролапс редко протекает в виде изолированного опущения тазовых органов или тазового дна, и не все нарушения диагностируются и устраняются одномоментно (Алипьев В.Ю., Сорокин А. Б., 2000 Kelvin F.M., Maglinte DID, Hale D.S., Benson J.T., 2000).

Диагностика тазового пролапса у женщин до настоящего времени является одной из самых, сложных и актуальных проблем. В мировой практике для диагностики ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле, опущения промежности, выпадения прямойкишки, в основном используютсярентгенологические методы, исследования — цистопроктография, дефекография, и ультразвуковые (Kelvin F. Met al., 1992; Maglinte D.D.T. el ah, 1997; Sarnelli et al., 2003).

Трудности диагностики обусловлены целымрядом объективных причин. Первая и наиболее важная. — трудности в дифференциальной диагностике по клиническим признакам, так как целый ряд заболеваний имеет схожие симптомы или тазовыйпролапспри незначительном опущении тазового дна, может протекать бессимптомно. Вторая — высокая частота встречаемости у женщин различнойвозрастной категории (Petri Е., Koelbl II., 1999). Третья — анатомические особенности органов малого таза и связочно-мышечного аппарата. Четвертая причина, частично обусловлена третьей, — практическое отсутствие простых, безопасных и< высокоинформативных методов диагностики. Анамнез, клинические исследования, рентгенологические и ультразвуковые методы в большинстве случаев позволяют получить лишь, предварительные или косвенные данные, оставляющие большой дифференциальный диапазон? заболеваний- (Julia R., Fielding J R., 2001).

Для того, чтобы правильно определить тактику лечения, клиницисту нужно знать причину болезни, точную топику патологического процесса, его взаимоотношение с окружающими органами, тканямии мышцами (Kobashi К.С., Leach G.E., 2000; Адамян Л. В. и соавт., 2001).

В' тоже времяесли параметры при мочевом пролапсе достаточно хорошо исследованы, по данным МРТ (Переверзев А.С., Щукин: Д. В, 2000;

Iiefni Mi, El-Toukhy Т., Bhaumik J., Katsimanis E., 2003) и соответствуют. данным ультрасонографии, то исследований, с применением магнитно-резонансной томографии, при опущении промежности и аноректальном пролапсе у нас в стране не проводилось.

В — связи1' с этим, значительный интерес для диагностики'- тазового пролапса представляет внедрение в практику метода магнитно-резонансной томографии (МРТ),. методики быстрого сканирования, которые не только значительно упростили выполнение исследования, но и стали основой получения трехмерных изображений, отражающих не только реальную анатомию органов малого таза, но й позволяющих оценить функцию тазовых органов (IIcaly JC, Halligan S., 1996; Fielding J.R., Dumanli II., Schreyer A.G. et al., 2000). По сути, мы имеем возможность, в рамках одного исследования получать достоверную информацию о топографии интересующего органаа это, в* свою очередь, позволяет в деталях планировать предполагаемое хирургическое вмешательство (KrufR.II. et al., 1991).

MPT, по сравнению с другими методиками исследований, имеет ряд преимуществ (Терновой С.К., Синицын В. Е., 1998).

• Магнитный резонанс (MP) в тех диапазонах, мощности магнитного поля, которые используются в практической медицине, безвреден для пациентова, следовательно, может широко использоваться как для’диагностики, так и для динамического наблюдения за ходом лечения.

• МРТ не имеет ограничения в плоскости исследованияследовательно, позволяет получать многоплоскостные изображения с учетом физиологических и патологических изгибов органов малого таза.

• МРТ позволяет детализировать и оценивать все мягкотканые компоненты малого таза.

•Метод имеет большой дифференциально-диагностическийспектр получения изображений: за счет изменений протоколов исследования: импульсных последовательностей (ИП) — времени релаксации, проекции исследования.

• Инаконец, метод — неинвазивный (Yamashita Y., Torashima М., 1994). .

Чувствительность и специфичность МРТ в оценке состояния органов малого таза, аноректального угла, мышечно-связочного аппарата тазового дна, в частности m. levator ani, составляет 88−97% (Sprenger D., Lienmann A., Anthuber С., 2000).

Вместе с тем, отсутствует целостное представление о возможностях методики, .в том числе динамической МРТ, не только как о способе, первичной диагностики, но и как средстве дои послеоперационного контроля (Kelvin F.M., Maglinte D.D.T., Hale D.S., 2000).

В нашей стране метод МРТ из-за ряда объективных причин не был распространен, однако в последнее время он все более и более широко внедряется в клиническую практику. В мировой медицине, несмотря на более значительные сроки применения, остаются нерешенными многие вопросы диагностики тазового пролапса, о чем свидетельствует нарастающее число работ (Fielding J.R., 1996, DeLancey J.О., Kearney R., Chou Q., Speiglits S., Binno S., 2003).

Нет единого мнения об алгоритме (методике) исследованияи применения динамической МРТ. При всей многочисленности литературы, до сих пор на русском языке нет ни одной фундаментальной работы^ которая бы объединила единичные публикации, посвященные проблеме комплексной диагностики и лечения заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом. Хотя число лечебных учреждений' оснащенных магнитно-резонансными томографами, постоянно увеличивается. В настоящее время это не только крупные научно-исследовательские институты и клиники, но и большая сеть учреждений практического здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка комплексной программы диагностики, с применением динамической магнитно-резонансной томографии, сочетанных и изолированных заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом тазового дна, для улучшения результатов оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом тазового дна, частоту и вариабельность сочетанных анатомических дефектов.

2. Оценить возможности применения магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом:

• опущение задней стенки влагалища, ректоцеле;

• опущение передней стенки влагалища, цистоцеле;

• опущение и выпадение матки и влагалища;

• опущение слизистой прямой кишки;

• энтероцеле.

3. Сравнить возможности визуальных методов (проктография, дефекография, СКТ, УЗИ, МРТ) в диагностике патологии тазового дна.

4. Доказать преимущество МРИ, как высокоинформативного метода, в периоперационной диагностике тазового пролапса.

5. Предложить алгоритм комплексной диагностики, с применением динамической МРТ, в дои послеоперационном периоде у женщин с синдромом опущения тазового дна. и органов малого таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Представленные в работе данные исследований с применением динамической магнитно-резонансной томографии позволили значительно улучшить качество диагностики тазового пролапса у женщин и оценить результаты хирургического лечения.

Отмечено, что магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики тазового пролапса, точно отражающим анатомию органов малого таза, топику патологического процесса и его взаимоотношение с окружающими органами и тканями.

Дана сравнительная оценка эффективности применения рентгенологических, ультразвуковых методов исследований, компьютерной томографии и МРТ, применяемых в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом.

Проведен анализ результатов, полученных при проведении магнитно-резонансных исследований, в диагностике повреждений и атрофических изменений со стороны связочно-мышечного аппарата тазового дна.

Изучены и систематизированы причины рецидивов после различных реконструктивных операций по поводу тазового пролапса.

Признаком новизны является разработанный алгоритм применения динамической магнитно-резонансной томографии в дои послеоперационном комплексном обследовании больных, с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза.

Практическая значимость работы Основываясь на результатах исследования, для клинической медицины, разработана методика применения магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике заболеваний органов малого таза. Применение МРТ позволяет оценивать результаты хирургического лечения тазового пролапса без применения ионизирующего излучения.

Использование динамической магнитно-резонансной томографии, как неинвазивного и высокоинформативного метода, в изучении состояния органов малого таза у женщин с тазовым пролапсом, в комплексе с клиническими, рентгенологическими и ультразвуковыми методами исследованиями, позволяет объективно оценить степень поражения органов, мышечного и связочного аппарата. Определить в каком топографическом соотношении находятся между собой органы, малого таза, имеются ли поражения других органов, препятствующие по тем или иным причинам проведению сочетанной комбинированной хирургической1 операции. Комплекс всей полученной информации необходим хирургу для определения объёма операции, выбора оперативного доступа, оценки риска возникновения рецидива в каждом конкретном случае.

Разработанный алгоритм, применения МРТ в диагностике тазового пролапса, внедрён в практическую хирургию и используется при обследовании больных колопроктологического, урологического и гинекологического отделений областной клинической и городских больниц города Белгорода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Тазовый пролапс является распространённым заболеванием у женщин всех возрастов. Внедрением нового высокоинформативного метода исследования > - магнитно-резонансной томографии позволит решить проблему диагностики сочетанных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся пролапсом тазового дна.

2. Применение: динамической МРТ существенно повышает качество диагностики, улучшает результаты лечения в целом и оперативных вмешательств в частности путем одномоментного устранения всех имеющихся анатомических дефектов при тазовом пролапсе.

3. Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики, в дои послеоперационном: периоде, у больных с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза, позволяет добиться: значительного снижения процента их рецидивов, и исключает необходимость. повторных операций.

4. Рациональное использование лечебно-диагностических мероприятий значительно улучшает качество жизни данного контингента больных и приводит к ощутимому экономическому эффекту.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях: Белгородского областного общества врачей лучевой диагностики в 2003 г., Белгородского областного общества хирургов в 2004 г., научно-практической конференции «Современные технологии на службе здоровья» (Старый Оскол, 2004 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 50-летию Белгородской областной клинической больницы (Белгород, 2005), 6-ой научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики, с применением динамической МРТ, больных с тазовым пролапсом внедрен в практику работы регионального колопроктологического центра, урологического, гинекологического отделений Белгородской областной клинической больницы, гинекологического и урологического отделений Белгородской городской больницы № 1.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии и гинекологии института последипломного медицинского образования БелГУ, кафедры хирургии, гинекологии, циклов лучевой диагностики и урологии БелГУ, циклов тематического усовершенствования по колопроктологии. Материалы диссертации используются для проведения занятий со студентами 3 и 4 курсов на кафедре общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета БелГУ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 54 рисунками.

Список литературы

содержит 292 источника, из них 89 отечественных и 203 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Синдром опущения тазового дна и органов малого таза — частая проблема для женщин всех возрастных групп. У женщин старше 50 лет частота его значительно возрастает. Наиболее частыми проявлениями тазового пролапса являются ректоцеле и цистоцеле, а также их сочетания. Реже отмечается выпадение матки и прямой кишки, а также сочетание 3-х и более патологий.

2. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим получать трёхмерные изображения, отражающие реальную анатомию органов малого таза. МРИ позволяет изучить состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, оценить степень атрофии и повреждения мышц-леваторов.

3. Исследования показали, что для предоперационной диагностики тазового пролапса и оценки результатов хирургического лечения, цистопроктографии с натуживанием, дефекографии, ультрасонографии недостаточно. Только применение магнитно-резонансной томографии позволяет выявить выраженную инволюцию мышц тазового дна, которая не всегда устраняется при традиционной технике коррекции тазового пролапса.

4. МРТ даёт возможность проводить многократный динамический контроль в послеоперационном периоде, не применяя методов исследований, основанных на использовании ионизирующего излучения.

5. На основании проведенных исследований разработан алгоритм диагностики, с применением динамической магнитно-резонансной томографии, в дои послеоперационном периоде. Использование МРТ, как высокоинформативного метода, значительно улучшило результаты диагностики, что позволило повысить качество лечения больных данной категории и исключило необходимость проведения повторных операций по поводу не устраненных одномоментно нарушений, позволило снизить частоту рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При обследовании больных с тазовым пролапсом необходимо руководствоваться разработанным алгоритмом комплексной диагностики с применением динамической магнитно-резонансной томографии. На начальном этапе используются традиционные методы исследования: цистография, проктография с натуживанием, ультрасонография. Цистопроктография позволяет выявить цистоуретроцеле, ректоцеле, энтероцеле, опущение слизистой прямой кишки, оценить величину аноректального угла. Ультрасонография используется, как дополнительный метод, в диагностике ректоцеле, энтероцеле, оценке состояния леваторов и ректовагинальной перегородки. Для выявления же различных анатомических дефектов связочно-мышечного аппарата малого таза, всем больным, в дооперационном периоде, на завершающем этапе, целесообразно применять магнитно-резонансную томографию, которая позволяет объективно оценить степень поражения органов и мышц, определить в каком топографическом отношении находятся между собой органы малого таза, имеются ли поражения других органов, препятствующие, по тем или иным причинам, проведению сочетанной комбинированной хирургической операции.

При обследовании женщин с ректоцеле III степени пальцевого исследования прямой кишки и проктографии с натуживанием недостаточно, так как рецидивы чаще обусловлены резкой степенью атрофии мышечного слоя. Для диагностики степени атрофии мышц-леваторов необходимо проводить магнитно-резонансную томографию тазового дна и ректовагинальной перегородки в сагиттальной и коронарной проекциях, обязательно используя Т2 взвешенные изображения. Это позволяет не только диагностировать ректоцеле, но и выяснить его патогенез в каждом конкретном случае, провести дифференциальную диагностику с энтероцеле, так как клинические методы исследований не всегда являются достоверными. При рентгенологическом исследовании диагноз можно установить, только если содержимым энтероцеле являются петли кишечника. Если же в дугласовом пространстве находятся пряди большого сальника, придатки матки, то диагностировать энтероцеле до операции можно только с помощью МРТ, даже без дополнительного контрастирования кишечника.

Динамическая МРТ является альтернативой эвакуаторной цистографии и проктографии при изучении строения тазового дна и по этому, на начальном этапе, она должна заменить указанные рентгенологические методы при диагностике урогенитального пролапса.

В послеоперационном периоде, для динамического контроля и оценки результатов хирургического лечения, целесообразно проводить МРТ и дополнительно ультрасонографию, не применяя методов исследования, основанных на использовании ионизирующего излучения, таких, как проктография, дефекография и рентгеновская компьютерная томография. Для послеоперационного контроля больных, оперированных по поводу ректоцеле, с дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки синтетической сеткой, достаточно применение только МРТ, позволяющей проводить многократный контроль сращения сетки с окружающими тканями.

Разработанная тактика обследования больных с тазовым пролапсом, включающая в себя рациональное использование рентгенологических, ультразвуковых методов исследования и магнитно-резонансной томографии позволяет снизить процент рецидивов, улучшить качество лечения данной категории больных.