Актуальность проблемы:
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний кисти и стопы являются одной из наиболее сложных проблем клинической медицины. По единодушному мнению большинства авторов, занимающихся вопросами лечения гнойных заболеваний пальцев кисти, наиболее частой причиной развития панариция являются микротравмы (А.В.Григорян и соавт., 1978; А. В. Мелешевич, С. А. Павлович, 1987; ВЛХКравец, 1991; I. Michon, 1974; A. Surace и соавт., 1979; J.P.Leddy, 1986).
Несмотря на успехи современной медицины, борьба с гнойной хирургической инфекцией пальцев кисти и стопы остается актуальной и на сегодняшней день. Значительные материальные затраты, связанные с-временной, а у ряда больных с постоянной потерей трудоспособности, придает профилактике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти истопы социальное значение.
Оперативный доступ при панариции должен обеспечивать снятие напряжения тканей, удаление гноя и проведение радикальной некрэктомии. Предложено большое количество различных оперативных доступов и разрезов при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев кисти.
Одним из частых проявлений паронихия пальцев стопы является вросший ноготь, встречающийся преимущественно в трудоспособном возрасте и является важной социально-медицинской проблемой, требующей достаточно серьезного подхода. Данная патология встречается намного чаще, чем флегмоны, остеомиелиты, абсцессы нижних конечностей (K.JI. Соколов, 1904; Д. Н. Щеклаков, 1975; Б. В. Петровский, 1979; А. В. Мелешевич, М. В. Мелешевич, 1993; К. Simek, 2000). Это заболевание является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к хирургам — 0,5% - 10% больных (К.Н. Кочев, 1953; В. Ф. Ларин, 1977; A.M. Katz, 1996; П. Е. Пермяков, 1999). В отличие от острых гнойных заболеваний мягких тканей конечностей, вросший ноготь в большинстве случаев излечивается с трудом.
Открытие и создание лазеров относится к важнейшим достижениям науки и техники XX века. Первые научные разработки в нашей стране, посвященные применению углекислотного лазера в хирургии, были проведены в начале 70-х годов коллективом ученых, возглавляемых профессором О. К. Скобелкиным.
Лазерный луч обладает фотокоагулирующими свойствами и стерилизующим действием на ткани. Вследствие этого рассечение тканей осуществляется бескровно, а поверхность разреза остается стерильной. Углекислотный лазер оказывает минимальное повреждающее действие на окружающие ткани.
Качественно новым этапом изучения воздействия СО2 — лазера на гнойную рану является разработка оптимальных параметров лазерного излучения, благоприятно влияющих на течение раневого процесса.
Вместе с тем в этом направлении остается еще много неразрешенных вопросов. Так, имеются разноречивые рекомендации методик хирургической обработки гнойной раны с применением С02 — лазера. При этом отсутствует единая тактика оперативного лечения гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера. Отмечаются противоречивые данные об эффективности различных методов хирургического лечения данной патологии. Практически отсутствует оценка длительности нетрудоспособности при гнойной патологии пальцев кисти и стопы.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности оперативного лечения больных с гнойной патологией пальцев кисти и стопы на основе применения углекислотного лазера.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
1. Определить показания к использованию С02 — лазера при гнойной патологии пальцев кисти и стопы.
2. Выбрать оптимальный технический режим работы лазера.
3. С помощью цитологических исследований изучить характер репаративных процессов в ране при использовании СОг-лазера.
4. Определить степень бактерицидности после лазерной обработки. гнойной раны.
5. Изучить результаты оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти и стопы с использованием СОглазера и провести сравнительный анализ с аналогичными группами больных леченными традиционным способом.
Научная новизна исследования и практическая ценность работы:
Разработана модифицированная методика применения углекислотного лазера при лечении вросшего ногтя и проведена сравнительная оценка результатов лечения больных с гнойной патологией пальцев кисти и стопы с использованием традиционных и лазерных методов.
Полученными результатами исследованиями установлена целесообразность и эффективность применения углекислотного лазера для выбора тактики лечения больных с гнойными заболеваниями пальцев кисти и стопы.
В ходе исследования разработаны необходимые технические параметры излучения С02 — лазера при различных гнойных заболеваниях пальцев кисти и стопы, что исключает излишнюю травматизацию тканей.
При использовании углекислотного лазера ускоряются репаративные процессы в ране, что подтверждает проведенными морфологическими исследованиями.
Бактериологические исследования, проведенные во время операции, показали, что с помощью СОг-лазера достигается уничтожение микробной флоры. Посевы, которые были взяты после воздействия углекислотного лазера, не дали роста микрофлоры в 91,3% (паронихии, подкожные панариции) и в 84,9% (вросший ноготь) случаях.
На основании клинических данных разработана классификация вросшего ногтя, позволяющая более точно определять показания для оперативного лечения.
Исследования показали, что применение углекислотного лазера при лечении гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы имеет значительное преимущество перед традиционными методами, применяемыми при лечении данной патологии.
Установлено, что при операциях, осуществляемых с помощью углекислотного лазера, в послеоперационном периоде значительно снижается отек тканей, отмечается меньшая интенсивность болевого синдрома, хороший гемостаз исключает кровотечение в послеоперационном периоде, улучшается функция пальцев.
Все это приводит к сокращению периода нетрудоспособности больных по сравнению с общепринятыми хирургическими вмешательствами и улучшает качество жизни их на всех этапах лечения и реабилитации.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургического отделения и поликлинической службы МУЗ ГКБ № 6 г. Твери.
Апробация результатов исследования:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии и андрологиина врачебной клинической конференции МУЗ ГКБ № 6 г. Твери (2002) — в областном обществе хирургов (2006) — на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (2006).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ:
1. Седов, Ю. А. Применение в амбулаторной хирургии лазерного хирургического аппарата «Ланцет-1» при лечении вросшего ногтя / Ю. А. Седов, А. Д. Никольский, Г. Г. Гвиниашвили //Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области». — Тверь, 1999. — С. 81.
2. Седов, Ю. А. Применение в амбулаторной хирургии лазерного хирургического аппарата «Ланцет-1» для лечения гнойных заболеваний пальцев кисти / Ю. А. Седов, А. Д. Никольский, Г. Г. Гвиниашвили //Тезисы докладов конференции «Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области». — Тверь, 1999.-С. 82.
3. Седов, Ю. А. Применение лазерного хирургического аппарата «Ланцет» при лечении вросшего ногтя / Ю. А. Седов, А. Д. Никольский, Г. Г. Гвиниашвили // Проблемы' экспериментальной и клинической хирургии: сб. науч. работ. — Тверь, 2001. — С. 63−64.
4. Седов, Ю. А. Сравнительная оценка лечения вросшего ногтя с применением СОг — лазера и традиционным способом / Ю. А. Седов, А. Д. Никольский, Г. Г. Гвиниашвили // Материалы науч.- практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 3). — Тверь. — 2003. — С. 69−71.
5. Седов, Ю. А. Применение С02 — лазера при лечении панариция / Ю. А. Седов, А. Д. Никольский, Г. Г. Гвиниашвили // Материалы науч. — практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 3). — Тверь. — 2003.-С. 71−72.
6. К вопросу о клинической типологии вросшего ногтя / Ю. А. Седов // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: сб. науч. тр. — Тверь, 2005. — С. 311−312.
7. Седов, Ю. А. Сравнительная оценка эффективности лечения вросшего ногтя СОг — лазером модифицированной методикой 7 Ю. А. Седов, Г. Г. Гвиниашвили // Новые технологии в территориальном здравоохранении: сб. науч. работ. — Тверь, 2006. — С. 244−245.
8. Никольский, А. Д. Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и-стопы с применением углекислотного лазера / А. Д. Никольский, Ю. А. Седов // материалы науч. — практ. конф. с междунар. участием. Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении. — М, 2006. — С. 52.
9. Седов, Ю. А. Влияние СОг — лазера на микробную флору гнойных ран / Ю. А. Седов, Г. Г. Гвиниашвили // Материалы науч. — практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 4). — Тверь. — 2006. — С. 106 107. i.
10. Седов, Ю. А. Результаты цитологических исследований при воздействии С02 — лазера на гнойную рану / Ю. А. Седов, Г. Г.-. Гвиниашвили, Н. А. Аристов, С. Н. Арефьев // Материалы науч.-практ. конф. врачей России. Успенские чтения (вып. 4). — Тверь. — 2006.-С. 108−109.
11. Никольский, А. Д. Морфологические и бактериологические изменения в гнойных тканях после воздействия углекислотного лазера / А. Д. Никольский, Ю. А. Седов // Вестник Российского Государственного медицинского университета. — М., — 2007. — № 2(55). — С. 128.
Структура и объем диссертации
:
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, приложения. Библиография включает 193 источника литературы, из них 142 на русском языке и 51 — на иностранном. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 20 рисунками.
ВЫВОДЫ.
1. Наличие гнойной патологии пальцев кисти и: стопы являетсяабсолютными показаниями для оперативного вмешательства с применением СО2- лазера независимо от формы и степени заболевания.
2. Наиболее целесообразны следующие технические параметры работы углекислотного лазера:
— при лечении? паронихия: режим излучения — импульсно-периодическийдиаметр светового пятна 0,5 ммсфокусированный световой пучокдлительность импульса 0,5 сдлительность паузы между импульсами 0,05 с.
— при лечении подкожного панариция: режим излучения в начале операции — непрерывныйв конце операции — импульсно-периодическийдиаметр светового пятна в начале операции 1 мма в конце операции 4 ммсветовойпучок как в начале операции, так и в конце расфокусированныйдлительность импульса в конце операции 0,1 сдлительность паузы между импульсами 0,05 с.
— при лечении вросшего ногтя: режим излучения — непрерывныймощность 20Втдлительность импульса от 0,5 до 1 сдлительность паузы между импульсами 0,05 сдиаметр светового пятна в начале операции 0,2 ммв конце операции 0.5ммв начале операции световой пучок сфокусированный/а в конце, операции расфокусированный;
3. Цитологические результаты показаличто после обработки гнойных ран, репаративные процессы происходят в более ранние сроки при лазерном воздействии по сравнению с традиционными хирургическими операциями.
4. Как показали исследования, обработка ран с помощью СОглазера дает возможность добиться их стерильности при лечении гнойных заболеваний пальцев кисти в 91.3%, а при лечении гнойных заболеваний пальцев стопы в 84.9% случаев. 1.
5. Полноценный гемостаз, отсутствие выраженного отека тканей, отсутствие послеоперационного болевого синдрома и нарушения функции, а также укорочения периода нетрудоспособности при лазерном воздействии обеспечивают большую эффективность оперативного лечения больных по сравнению с традиционными методами лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Эффективность применения углекислотного лазера при гнойной патологии пальцев кисти и стопы позволяет рекомендовать его в широкую клиническую практику.
2. Положительные результаты, полученные при воздействии углекислотного лазера в предложенной модификации хирургического лечения вросшего ногтя, позволяют рекомендовать данный метод для широкой клинической практики.
3. Малая травматичность тканей, высокий гемостатический эффект, отсутствие болевого синдрома при проведении операций с использованием углекислотного лазера дают возможность для его широкого применения в амбулаторной хирургии.
4. С целью ликвидации нарушений функции пальцев кисти и стопы, сокращения периодов нетрудоспособности, повышения медико-социального значения данной категории больных рекомендуется проведения операций с использованием углекислотного лазера.
