Оптимизация программ профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп перинатального риска

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечалось снижение внимания к вопросам профилактики заболеваний и нарушений развития детей раннего возраста, несмотря на то, что в течение последних лет в России усугубились социально-медицинские проблемы и негативные тенденции, влияющие на формирование здоровья детей и рост перинатальной патологии, в первую очередь связанной с перинатальными поражениями нервной системы.

Перинатальные поражения нервной системы — группа патологических состояний, обусловленных воздействием на плод (новорождённого) неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения. В настоящее время в России рождение детей, относящихся к группе риска по нарушениям психомоторного развития, уже составляет от 85 до 93% [9,13,63,66,153].

Недостаточная организация медицинской помощи, отсутствие комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации или неактивное её проведение на ранних этапах жизни ребёнка с перинатальной патологией приводит к постоянному росту показателей общей заболеваемости детского населения. Выраженные последствия перинатальной патологии по мере взросления ребенка проявляются в форме различных заболеваний, препятствующих полноценному возрастному развитию детей. В случаях тяжелых и выраженных нарушений это приводит к инвалидизации детей [6,13,18,177].

Появление такой новой дисциплины, как восстановительная медицина, способствует возрождению и укреплению профилактического звена, позиционированию его как приоритетной формы работы в педиатрической практике. Информационно-обучающие технологии относятся к одному из типов технологий восстановительной медицины (наряду с диагностическими и корригирующими) и направлены на привитие у населения навыков по формированию культуры здоровья, здорового образа жизни, на выявление и устранение факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений. Одним из актуальных направлений научных исследований в восстановительной медицине является разработка программ и технологий для применения в домашних условиях [20,129]. Общие положения восстановительной медицины являются базовыми для педиатрии раннего возраста, где мотивация, обучение родителей и грамотное выполнение рекомендаций в условиях семьи становятся необходимыми факторами профилактики нарушений нервно-психического развития у детей групп перинатального риска.

Особенностью профессиональной деятельности врача-педиатра является наблюдение, осуществление мониторинга состояния здоровья детского населения, профилактика возможных отклонений в физическом и нервно-психическом развитии детей различных возрастных групп. Привитие культуры здоровья в семье, формирование базы знаний и освоение родителями необходимых навыков воспитания здорового ребёнка всегда было ведущим звеном санитарно-гигиенического просвещения в отечественной системе охраны здоровья матери и ребёнка [25,35].

Современные научные исследования показывают критическое значение первых лет жизни в развитии ребёнка [131]. При активном вовлечении в реабилитационный процесс подготовленных и обученных родителей, подключении к процессу восстановления здоровья ребёнка не только медицинской, но и психолого-педагогической помощи, повышается эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий. Неоценима и роль матери в проведении профилактических и реабилитационных мероприятий у ребенка на первом году жизни [69].

Сегодня отсутствует оптимальная программа обучения матерей, направленная на профилактику перинатальной патологии и связанных с ней нарушений в нервно-психическом развитии ребёнка. Традиционно в учреждениях первичного звена здравоохранения осуществляются программы подготовки семьи к рождению исключительно здорового ребёнка (Школы матерей в женских консультациях, Кабинеты здорового ребёнка в детских поликлиниках). В них не акцентируется внимание на вопросах профилактики перинатальной патологии.

Таким образом, сегодня очевидна необходимость оптимизации медико-образовательных программ для родителей, создание новых форм работы, отвечающих изменившимся потребностям современной молодой семьи. В настоящее время назрела необходимость разработки новых технологий и дополнительных форм помощи матери и ребёнку в связи с ростом количества детей, страдающих перинатальной патологией [10,18,58,81,91,124,126,162]. Использованию информационно-обучающих технологий в работе с семьёй ребёнка группы перинатального риска и по сей день не придается должного значения, несмотря на признание актуальности создания семейных и детских оздоровительных и реабилитационных программ, проведения просветительской, санитарно-гигиенической работы с семьёй, нашедшее отражение в основных программных документах последних лет [103,104,113,122,126,152,159].

Данные факты способствовали созданию практической модели Службы ранней медико-психолого-педагогической помощи молодой семье — Школы для родителей «Здоровый ребёнок», направленной на профилактику перинатальной патологии и её последствий, в основе которой лежит использование информационно-обучающих технологий восстановительной медицины.

Цель исследования. Научное обоснование информационно-обучающей программы профилактики нарушений нервно-психического развития детей группы перинатального риска.

Задачи исследования:

1. Изучить современную структуру перинатальных факторов риска по нарушениям нервно-психического развития детей первого года жизни;

2. Разработать программу профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп перинатального риска и адаптировать для применения в домашних условиях на основе информационно-обучающих технологий восстановительной медицины;

3. Изучить эффективность программы профилактики нарушений нервно-психического развития;

4. Создать модель Службы ранней медико-психолого-педагогической помощи семье в виде Школы для родителей «Здоровый ребёнок" — разработать научно-методическое обеспечение Службы ранней медико-психолого-педагогической помощи для учреждений охраны материнства и детства.

Научная новизна.

Впервые создана модель Службы медико-психолого-педагогической помощи семье, обеспечивающая систему профилактики психомоторных нарушений детей на преи постнатальном этапах.

Впервые дано научное обоснование медико-психолого-педагогической программы профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп перинатального риска. Доказана эффективность программы на основе применения информационно-обучающих технологий, являющихся одной из ведущих технологий восстановительной медицины, но не имеющих в настоящее время широкого применения.

Изучена современная структура пре-, интраи постнатальных факторов риска по нарушениям психомоторного развития детей. Выявлено, что основными клинико-анамнестическими характеристиками детей групп перинатального риска явились: хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробное инфицирование, родовой травматизм, синдромы двигательных расстройств, гипервозбудимости, морфофункциональной незрелости, аллергический дерматит, кривошея.

При нарушениях формирования основных функций организма наибольшие корреляционные связи установлены с речевой функцией, что доказывает целесообразность оказания ранней логопедической помощи детям с перинатальной патологией.

Для выявления более раннего формирования функций организма детей оптимизирована нормативная «Шкала количественной оценки нервно-психического развития ребёнка первого года жизни» (Журба JI.T. с соавт., 1981,2003) путем введения дополнительных баллов, способствующих объективизации оценки состояния ряда параметров шкалы, что позволяет разработать адекватную программу реабилитации с учетом особенностей возрастного становления навыков.

Впервые разработана регрессионная модель прогнозирования количественной оценки возрастного развития ребёнка в возрасте 1 года по клинико-анамнестическим характеристикам ребёнка в возрасте 1 месяц, что позволяет решить вопрос о необходимости разработки адекватной программы лечебно-коррекционных мероприятий и оценке эффективности проводимой реабилитации.

Показано, что минимальная ошибка прогнозирования количественной оценки (±1 балл) отмечалась в 45,6% случаях при применении шкалы Журбы и в 64,2% при использовании оптимизированной шкалы, что указывает на более точное прогнозирование уровня нервно-психического развития ребёнка в возрасте 12 месяцев при оценке по оптимизированной шкале и является подтверждением её большей информативности. Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили разработать и внедрить информационно-обучающую программу профилактики нарушений нервно-психического развития детей на этапах раннего онтогенеза: в пренатальном периоде — в виде проведения тематических семинаров для будущих родителей по методам развивающего ухода за ребёнком первого года жизни и ранней диагностике отклонений в развитиив постнатальном периоде — в виде методических занятий по обучению матерей современным методам медико-психолого-педагогической реабилитации ребёнка с перинатальной патологией, направленных на своевременное развитие моторных, психических и речевых функций с учетом уровня нервно-психического развития ребёнка.

Использование оптимизированной шкалы количественной оценки и способ прогнозирования уровня психомоторного развития позволяют решить вопрос о тактике ведения ребёнка группы перинатального риска, разработке и назначении превентивных лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на «опережение» формирования патологических отклонений.

Применение метода прогнозирования количественной оценки психомоторного развития целесообразно при проведении катамнестического наблюдения, при формировании групп «абилитации» и «раннего развития» для проведения методических занятий с родителями детей первого года жизни. Разработаны организационно-методические предложения по созданию Служб ранней медико-психолого-педагогической помощи семье в учреждениях охраны материнства и детства (Проекты: «Положение об организации системы ранней медико-психолого-педагогической помощи семье», «Положение о Службе ранней медико-психолого-педагогической помощи семье»). Разработано научно-методическое обеспечение (программы, методики, информационно-методические материалы) Служб ранней медико-психолого-педагогической помощи ребёнку группы перинатального риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Негативные тенденции в состоянии нервно-психического здоровья детей первого года жизни определяются неблагоприятными перинатальными факторами риска с преобладанием в современной структуре: хронической внутриутробной гипоксии, внутриутробного инфицирования, аномалий родовой деятельности, приводящих к родовому травматизмуневрологической патологии в виде синдрома двигательных расстройств и синдрома гипервозбудимостисопутствующей патологии в виде синдрома морфофункциональной незрелости, аллергического дерматита, кривошеи;

2. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий разработанной информационно-обучающей программы медико-психолого-педагогической коррекции, проводимой в домашних условиях предварительно обученными родителями, является эффективным методом профилактики психомоторных нарушений детей групп перинатального риска, увеличивая уровень их нервно-психического развития. Использование оптимизированной шкалы для определения текущей и прогнозируемой количественной оценки уровня нервно-психического развития ребёнка первого года жизни определяет целесообразность, адекватность и эффективность проведения лечебно-коррекционных мероприятий.

3. Организация Служб ранней медико-психолого-педагогической помощи семье в учреждениях охраны материнства и детства повышает эффективность системы профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп перинатального риска. Модель Службы ранней помощи семье создана с учетом принципов преемственности и взаимосвязи профилактических и лечебно-коррекционных мероприятий, в основе которых лежит обучение родителей.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику и используются в работе отделения восстановительного лечения Городской детской поликлиники, ГУ «Центр «Семья» (г. Реутов, М.О.). Информационно-методические материалы, разработанные автором, используются в работе учреждений социального обслуживания семьи и детей Московской области. Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Современные проблемы реабилитации детей-инвалидов» (2006, М.О.) — на IV Международном конгрессе «Российская семья» (2007,Москва) — на Международном форуме женщин «Пульс планеты» (2007,М.О.) — на научнометодическом семинаре для руководителей структурных подразделений материнства и детства УЗН МО (2008,М.О.) — на областной Научно-практической конференции «Организация ранней медико-психолого-педагогической помощи в учреждениях социального обслуживания семьи и детей» (2009,М.О.) — V, VI Международных конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация», (2008,2009,Москва), на всероссийском форуме «Здравница 2009» (Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, две из которых — в рекомендованных ВАК журналах. Апробация работы состоялась на заседании научно-методического совета Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 отечественных и 32 иностранных источников, изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 54 рисунками.

141 Выводы.

1) Современную структуру основных перинатальных факторов риска составляют: хроническая внутриутробная гипоксия-76,7%, внутриутробное инфицирование-72,5%, аномалии родовой деятельности, приводящие к травматическому поражению ЦНС новорожденного-55,8%, асфиксия в родах -25,8%, кесарево сечение-25,8%. Среди неврологической перинатальной патологии у всех детей групп перинатального риска отмечается синдром двигательных расстройств, синдром гипервозбудимости выявлен у 55,8% детей. Сопутствующая патология представлена: синдромом морфофункциональной незрелости — в 44,2%, аллергическим дерматитом — в 35,0%, внутриутробной инфекцией — в 19,2%, кривошеей в 25,8%, дисплазией тазобедренных суставов в 7,5%, врожденными пороками развития — в 5,8% случаев.

2) Применение информационно-обучающих технологий, обеспечивающих активное участие родителей в реабилитационных мероприятиях, дало основание для оптимизации программ профилактики нарушений нервно-психического развития детей групп перинатального риска.

Обучение будущих родителей вопросам профилактики факторов перинатального риска, методам развивающего ухода и ранней диагностики отклонений в нервно-психическом развитии является дородовым этапом программы профилактики психомоторных нарушений у детей.

Обучение матерей лечебно-коррекционным мероприятиям по формированию моторных, сенсорных и речевых функций ребёнка с помощью методов кинезитерапии, сенсорной стимуляции, пальчиковой и артикуляционной гимнастики на основе информационно-обучающих технологий составляет основу послеродового этапа программы профилактики нарушений нервно-психического развития.

3) Для оценки эффективности программы реабилитации оптимизирована шкала количественной оценки возрастного развития детей в результате введения дополнительных критериев оценки параметров НПР (4-го и 5-го баллов), что выявляет факт более раннего формирования возрастных навыков и имеет значение для назначения адекватных лечебно-коррекционных мероприятий и более объективной оценки уровня нервно-психического развития ребёнка.

Формула прогнозирования уровня возрастного развития ребёнка первого года жизни позволяет разработать программу, направленную на предупреждение нарушений формирования основных функций, и оценить её эффективность.

4) Проведение обученными родителями комплекса лечебно-коррекционных мероприятий в домашних условиях детям основной группы в сочетании с методами физической реабилитации и медикаментозного лечения в ЛПУ является достоверно более эффективным методом реабилитации (96,7%), чем в группе сравнения (60%).

5) Создана концептуально новая модель оказания профилактической и реабилитационной помощи детям групп перинатального риска на основе применения информационно-обучающих технологий — в виде Службы ранней медико-психолого-педагогической помощи семье.

Разработано научно-методическое обеспечение в виде предложений по организации деятельности Службы ранней помощи семье и информационно-методических материалов для специалистов и населения.

Практические рекомендации.

1) В работу «Школ матерей» женских консультаций и детских поликлиник рекомендовано ввести тематику по профилактике перинатальной патологии и её последствий: по первичной и вторичной профилактике перинатальных факторов риска, ранней диагностике отклонений в развитии, по методам стимуляции и коррекции формирования основных функций у детей первого года жизни, относящихся к группам перинатального риска.

Семинары с будущими родителями рекомендуется проводить в форме лекционных занятий и практической отработки навыков, с решением ситуационных задач, проведением тестирования, дискуссией. Оптимальное количество тематических занятий в цикле обучения — 10, длительность одного занятия — 3 часа, режим посещений — 2 раза в неделю.

2) В детские лечебно-профилактические учреждения рекомендовано: внедрить медико-образовательные формы работы с семьёй для обучения родителей практическим навыкам реабилитации детей в домашних условияхввести в штат педиатров-неонатологов, перинатальных неврологов, психологов, педагогов, логопедов для проведения комплексной лечебно-коррекционной работы с детьми раннего возраста.

3) Для работы с детьми раннего возраста в отделениях восстановительного лечения, кабинетах здорового ребёнка, кабинетах катамнеза и абилитации рекомендован метод текущей и прогностической количественной оценки психомоторного развития ребёнка первого года жизни с использованием оптимизированной шкалы в целях объективной оценки нервно-психического развития в процессе динамического наблюдения, разработки превентивных лечебно-коррекционных программ и оценки их эффективности.

4) Эффективность проведенного исследования позволяет рекомендовать создание Служб ранней медико-психолого-педагогической помощи семье в учреждениях:

— здравоохранения (перинатальные центры, кабинеты катамнеза, кабинеты здорового ребёнка детских поликлиник, центры и отделения медицинской профилактики, детские реабилитационные центры, отделения восстановительного лечения, дома ребёнка);

— социальной защиты (отделения медико-социальной помощи, отделения абилитации реабилитационных центров для детей с ограниченными возможностями) — образования (дошкольные образовательные учреждения, центры перинатального воспитания, раннего развития);

— в комплексных центрах медико-психолого-педагогической помощи.