Организация работы врача общей практики (семейного врача) с семьями участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС

После аварии на Чернобыльской АЭС прошло 20 лет, а вопросов, связанных с динамикой состояния здоровья^ характером и объемом необходимых лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий участникам ликвидации последствий аварии не становится меньше. (Б.К.Блинов, А. М. Зиборов, 2000; Г. А. Зубовский, Н.В.Смирнова- 2000; М. А. Козловцева, 2000; А. Р. Турков, Л. Р. Дзагоева, О. Н. Прохорова, 2000; И. Б. Ушаков, В: А. Пономаренко, С. К. Солдатов, 2000; Е. Б. Бурлакова, 2001; Л. В. Капилевич, Т. Б. Александрова, 2001; К. П. Афонина, 2003; В. М. Шамарин, С. К. Кукушкин, Е. М. Маношкина и др., 2005).

В ликвидации последствий Чернобыльской аварии приняли участие около 300 тысяч граждан страны. Одной из задач общегосударственной программы медико-социальной помощи гражданампострадавших вследствие катастрофы на ЧАЭС, стало медицинское обеспечение лиц, вовлеченных всферу воздействия патогенных факторов* аварийного и послеаварийного периодов. Отсутствие научно обоснованных критериев оценкисостояния здоровья, в число которых наряду с экологическими и эмоциональными включались малые дозы радиации, противоречивость мнений относительно биологического действия данных факторов на организм человека, недостаточная информация о поглощенной ликвидаторами дозе и ее распределении, а также отсутствие или незначительная выраженность клинических проявлений, не всегда укладывающихся в рамки известных нозологических форм, создавали трудности в реализации программы. (А.П.Чуприков, Л. А. Крыжановская, 1993; Л. Ф. Шестопалова, 1993;

A.Е.Антушевич, В. Н. Бойко, 1994; А. Ф. Цыб, Л. А. Ильин, В. К. Иванов, 1995; И. И:Шантырь, И. К. Романович, В. А. Шварц, 1996; В. Л. Шарыгин, М. К. Пулатова,.

B.Г.Шарф, 1996; Легеза В. И., 1996; А. А. Ярилин, 1996; В. В. Архипов, 1997; Н. К. Шандала, 1997; Л. И. Симонова, Н. А. Митряева, В. В. Гертман, 1998; Ж.Х.

5 ¦ '.

Хасамбаев, В. Г. Слесарев, Б. А. Оспанова, 1998; И: Б. Ушаков, В. А. Пономаренко, С. К. Солдатов, 2000; Г. М. Румянцева, Т. М. Левина, О. В. Чикина, 2001, Л. И. Ляско, 2002 и др.).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 февраля.

2000 года № 149 утверждена Федеральная целевая программа «Ядерная и радиационная безопасность России» на 2000;2006 гг., в, которой перед министерством здравоохранения и социального развития ставится решение таких задач, как совершенствование методов медицинского обследования, профилактики и лечения групп риска населения, подверженных повышенным уровням радиационного воздействиясовершенствование специализированного медицинского обслуживания лиц, подвергшихся радиационному воздействиюоценка последствий радиационного воздействия на человека малых доз и малых уровней ионизирующих излучений и другие, (методические рекомендации № 2001/199, 2002 г.).

По имеющимся данным (И.В-Дардынская, В^А-Ржеутский, 1994;

B.К.Иванов, 1995; А. М. Никифоров, 1995; Л-Н. Домарацкая. и соавт., 1996; Р. Р. Лукманова и соавт., 1996; М: ВАгальцов, С. И. Федорова, 1998;

C.П.Аммосова, И. Д. Копылев, А. Г. Чучалин, 1998;А. П. Бирюков, В. К. Иванов,.

A.Ф.Цыб, 1998; Л. И-Ковалева, 1998; Н. Е. Меских, 1999; М. А. Козловцева, 2000; К. П:Афонина, 2003 и др.) для «ликвидаторов» характерны более высокие показатели заболеваемости и инвалидности. Слабо внедряются новые лечебные и профилактические направления их медико-социальной реабилитации. (А.К.Гуськова, 1994;. И. В. Дардынская, В. А. Ржеутский, 1994; А. М. Никифоров, Ю. Н. Шишмарев, И. И. Шантырь, 1995; В. А. Подгаева, 1997; Н. В. Иванова,.

B.И.Вороновская, В. М. Панченко, 1998; М. А^Костенко, Н. Б. Костенко, Т. М. Русина, 1998; Ю. Ф. Кузьмин, А. Г. Антропов, В. А. Шалаев, 1998; Л. И. Симонова, Н. А. Митряева, В. В-Гертман, 1998; Ж. Х. Хасамбаев, В. Г. Слесарев, Б. А. Оспанова, 1998; Г. М. Румянцева, Т. М. Левина, О. В: Чикина,.

2001 и др.). Часто исследования, посвященные изучению состояния здоровья и реабилитации этой категории лиц, рассматриваются в отрыве от их семьи. Отсутствует медико-социальная характеристика этих семей.

В настоящее время семья должна стать объектом социально-гигиенических исследований, где изучаются различные аспекты ее функционирования и состояние здоровья ее членов с анализом^ условий жизни различных групп населения. (А.Ф.Краснов, 1994; И.Н.ДенисовА.И:Иванов, 1996; В. К. Муравьева, 1996; Н. К. Горшунова, М. Н. Киндрас, А. Е. Ермакова, 1997; И. В. Шешунов, 2000; Т. В. Решетова, 2001, О. А. Куликов, Д. В. Петров,.

A.Н.Медведев и др., 2004).

Следствием радиационных катастроф являются не только медико-биологические изменения в окружающей среде, но и нарушения соматического и психического здоровья пострадавших, обусловленные как воздействием комплекса физических факторов аварии, так и психологическим стрессом. (В.П.Антонов- 1987; В-А.Бузунов, А. М. Дружинин, Е. С. Дружинина, 1992;

B.А.Книжников, 1992; Е. А. Ващенко, 1993; А. К. Гуськова, 1993; Г. И. Краско, 1993; А. В. Лугина, В. И. Мельник, В. И. Меримерина, 1993; В. А. Скавыш, 1993; В. П. Подпалов, 1994; В: И. Бронский, С. В:Толканец, 1995; В. Л. Гавенко, Е. Л. Золатарев, 1995; Г. М. Румянцева, 1995; В. В. Архипов, 1997; Ю. А. Александровский, 1995; Л. А. Крыжановская, 1997; Н. В. Тарабина, Е. О. Лазебная, М. Е. Зеленова, 1998; Б. К. Блинов, А. М. Зиборов, 2000; Л. А. Булдаков, 2001). При: комплексной оценке состояния здоровья «ликвидаторов» отмечается^ наличие сочетанной патологии, требующей дополнительного назначения лекарственных препаратов различных фармацевтических групп. С другой стороны, плохая переносимость «ликвидаторами» физиолечения, отмечаемая рядом авторов, делает необходимым дальнейшей поиск новых методов и форм работы с этой категорией населения. (Ю.Н.Смирнов, А. В:Пескин, 1992; С. К. Кукушкин, Е. И. Соколова, А. В. Смоленский, 1994; В. Н. Запорожан, 1995; А. М. Никифоров и соавт., 1995; И. И. Шантырь, И. К. Романович, В-А.Шварц, 1996; С. П. Аммосова,.

И.Д.Копылев, А. Г. Чучалин, 1998; И. В. Здесенко, Б. В. Михайлов, 1998; Н. В. Иванова, В. И. Вороновская, В. М. Панченко, 1998; Л. И-Ковалева, 1998; Н. В. Иванова, В. И^Вороновская, В. М. Панченко, Н. Е. Меских, 1999; М. А. Козловцева, 2000; Л. В. Капилевич, Т. Б. Александрова, 2001).

Одной из основных задач современного здравоохранения является повышение эффективности оказания медицинской помощи населению, в том-числе подвергшемуся облучению в результате радиационных аварий. (Н.Ф.Герасименко, В. А. Трешутин, Г. И. Сахно, А. Г. Лесничев и др., 1995; Е. В. Иванов, А. Ф. Цыб и др., 1995; И. Н. Денисов, А.И.Иванов- 1996;

H.К.Горшунова, М-Н.Киндрас, А. Е. Ермакова,. 1997; Ю. Ф. Кузьмин, А. Г. Антропов, В. А. Шалаев, 1998; И.М.Акулин- 1999; В: В. Аршин, Н. В. Сушииа, С. В. Краснова и др., 2000; Т. И. Стуколова, 2000; Л. В-Капилевич, Т. Б. Александрова, 2001; Лучкевич B.G., 2001).

До сих пор нет научно-методического обоснования и технологии работы врача общей практики (семейного врача) с семьями участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Цель и задачи исследования

.

Целью исследования является разработка и медико-социальное обоснование организационных принципов работы врача общей" практики (семейного врача) с семьями участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

I. Изучить опыт социально-гигиенических исследований семей на участке врача общей практики.

2. Уточнить ведущие социально-значимые заболевания у «ликвидаторов» последствий аварии на ЧАЭС и изучить состояние здоровья членов их семей.,.

3. Выявить медико-демографические особенности семей «ликвидаторов»:

4. Провести сравнительный анализ условий жизни и заболеваемости семей «ликвидаторов» и других семейпроживающих на участке врача общей практики.

5. Разработать принципы лечебно-профилактической работы врача общей практикис семьями УЛПЧА (методика наблюдениясемей УЛИЧА единым врачом, диспансеризация семей УЛПЧА с анализом их медицинского и психолого-социального статуса, целенаправленная, комплексная реабилитация семей УЛПЧА, как неблагополучных по состоянию здоровья семей) и определить их потребность в медико-социальнои помощи, оказываемой ВОП.

Методические подходы и методы исследования: 1. Аналитический. 2. Демографический. 3- Графоаналитический. 4. Непосредственное наблюдение. 5. Статистический.

6. Организационно — функциональное моделирование.

7. Логическое моделирование.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Проведено комплексное медико-демографическое, социально-гигиеническое изучение семей «ликвидаторов» на участке врача общей практики (семейного врача).

2. Определена структура и проведен сравнительный анализ уровня заболеваемости, семей, проживающих на врачебном участке в. сравнении с семьями «ликвидаторов».

3. Определены медико-социальные потребности семей «ликвидаторов» на участке врача общей практики.

4. Разработаны лечебно-профилактические рекомендации для «ликвидаторов» и членов их семей.

•г •.

Г '.

5. Обоснованы принципы работы врача общей практики с семьями.

I «ликвидаторов».

6. Воздействие малых доз радиации оценено не только как фактор нарушения I здоровья, но и как психосоциальный фактор.

Таблица 1. Программа исследования.

Задачи исследования Единица наблюдения Число наблюдений Метод исследования.

Изучить опыт социально-гигиенических исследований семей на участке врача общей практики. Литературный источник. 222 Аналитический.

Уточнить ведущие социально-значимые заболевания УЛИЧА. УЛПЧА, проживающие на территории Тульской области 2121 Аналитический. Демографический. Статистический. Графоаналитический.

Изучить состояние здоровья членов семейУЛПЧА. УЛПЧА, член семьи УЛПЧА, проживающий на участке ВОП. 349 Аналитический. Демографический. Статистический. Непосредственное наблюдение.

Выявить медико-демографические особенности семей «ликвидаторов». Семья УЛПЧА 100 Аналитический. Демографический. Статистический. Непосредственное наблюдение.

Провести сравнительный анализ условий жизни и заболеваемости семей ликвидаторов и других семей, проживающих на участке. врача общей практики. Семья УЛПЧА, контрольная семья. 200 Аналитический. ДемографическийСтатистический. Непосредственное наблюдение.

Разработать принципы основных форм и методов лечебнопрофилактической работы врача общей практики с семьями УЛПЧА. 100 Организационнофункциональное моделирование. Логическое моделирование.

Практическая значимость работы. Разработаны и внедрены методические рекомендации для врача общей практики, которые позволили повысить эффективность медико-социальной помощи семьям участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 248 источников, из них зарубежных 45) и приложения. Основное содержание диссертации изложено на 119 страницах машинописи, работа иллюстрирована 19 таблицами и 33 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1) Оценка основных демографических показателей (рождаемость, смертность, естественная убыль, общая заболеваемость) районов Тульской области в дои поставарийный периоды позволила сделать вывод об отсутствии влияния факта принадлежности к загрязненным вследствие аварии на ЧАЭС зонам на демографические тенденции сравниваемых территорий. Темп прироста рождаемости по области в целом -41,1%, по радиационно-загрязненным районам —40,7%. Темп прироста естественной убыли по области в целом 652,6%, по радиационно-загрязненным районам —533,3%. Темп прироста смертности по области в целом 51%, по радиационно-загрязненным районам 53,1%. За годы прошедшие со дня чернобыльской аварии, общая заболеваемость населения выросла как в целом по области, так и на контролируемых территориях и составила в 2003 г. в целом по области 1438 на 1000 населения, а по радиационно-загрязненным территориям — 1549- в 1986 г. соответственно 891 и 870.

2) За годы прошедшие со дня чернобыльской аварии, общая заболеваемость населения выросла как в целом по области, так и на контролируемых территориях и составила в 2003 г. в целом по области 1438 на 1000 населения, а по радиационно-загрязненным территориям — 1549- в 1986 г. — соответственно 891 и 870.

3) Основные медико-демографические показатели в г. Новомосковске отражают общую тенденцию, имеющуюся в области. Снижение численности населения города обусловлено ростом смертности на фоне ежегодного снижения рождаемости. Темп прироста смертности за период 1985;2001 гг. 69%. Темп прироста рождаемости за период 1985;2001 гг. -38%. Также происходит рост заболеваемости и первичного выхода на инвалидность. Темп прироста заболеваемости жителей г. Новомосковска за период 1985;2001 гг. 23,5%. Темп прироста первичного выхода на инвалидность составил 111,5%.

4) Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС составляют одну из критических групп риска населения по заболеваемости, выходу на инвалидность, потребности в лечебно-оздоровительных мероприятиях. Среди УЛПЧА 81,8% являются инвалидами, из них 77,0% имеют 1 и 2 группу. Заболеваемость участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС остается высокой, ежегодно отмечается ее рост. В 1994 г. у «ликвидаторов» Тульской области было зарегистрировано 5606 случаев заболеваний, что на 100 обследованных составило 291 случай. В 2003 г. зарегистрирован 11 001 случай заболеваний (рост в 2 раза), на 100 обследованных 552. Таким образом, каждый «ликвидатор» имеет в среднем более пяти (5,5) диагнозов.

5) Структура общей заболеваемости УЛПЧА Тульской области за период с 1995;2002 гг. претерпела значительные изменения. Доля болезней нервной системы уменьшилась с 34,8% в 1995 г. до 14,8% в 2002 г. Увеличилась доля болезней костно-мышечной системы с 8,3%. до 15,2%, болезней органов пищеварения с 17,2% до 22,3%, сердечно-сосудистых заболеваний с 10,6% до 17,3% соответственно.

6) Первые места среди причин смерти УЛПЧА занимают травмы и отравления (в т.ч. самоубийства и отравления этиловым спиртом) и болезни органов кровообращения (в т.ч. инфаркт миокарда). Смертность от травм и отравлений в период 1995;1997 гг. занимала первое место, с 1998;2000 гг. преобладает смертность от сердечно-сосудистых заболеванийоднако превышение этого показателя по сравнению со смертностью от травм и отравлений в 1,2−1,3 раза (по населению в целом в 3,7−7,7 раз). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний УЛПА в 1,1−3,8 раза превышает смертность от злокачественных новообразований (по области в 2,9−5,1 раза). Это соответствует данным многих научных публикаций, определяющих класс травм как основную причину смертности УЛПЧА (больше половины всех случаев) — причем преимущественно таких, как отравления, убийства и суициды и характеризует значительную степень психической дезадаптации* погибших.

7) При реформированиимуниципальной системы здравоохранения г. Новомосковска, осуществленные под руководством администрации МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», были проанализированы этапы и эффективность реформ первичной^ медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). К 2003 году амбулаторно-поликлиническая: помощь всему населению города оказывается только по принципу общеврачебной практики.

8) Сравнительное изучениемедико-социальных характеристик семей на участке ВОП показывает, что УЛПЧА и их семьи, помимо психологических, отличает ряд социальных проблемявляющихся. следствием их участия' в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы. Это выражается в превышении числа повторных браков у УЛПЧА, нарушении социально-трудовых характеристикданного типасемей, часто встречающихся напряженных и конфликтных взаимоотношениях в семьях. Так относительный риск наличия развода в семьях УЛПЧА в 2,8 раза выше. Сравнительный анализ социально-трудовой адаптации групп: показал значительное превышение удельного веса работающих мужчин трудоспособного возраста в контрольной группе семей (в 6,5 раз) и неработающих в семьях УЛПЧА (в 12 раз). Это связано с высокой степенью инвалидности УЛПЧА. Обращает на себя внимание превышение почти в три раза неработающих женщин (из числа женщин трудоспособного возраста) в семьях УЛПЧА. Напряженные и конфликтные взаимоотношения в семьях УЛПЧА встречаются в 4 раза чаще, чем в контрольной группе и, наоборот,, семей с хорошими и дружными взаимоотношениями в 1,4 раза меньше. Таким образом, при составлении плана реабилитации и наблюдения семей УЛПЧА они должны причисляться к семьям с высоким риском. Учитывая высокую степень психологической дезадаптации этих семей, их наблюдение и реабилитация должны осуществляться при тесном сотрудничестве: с Центрами психотерапевтической помощи.

9) Определение потребности в лечебно-оздоровительных мероприятиях семей «ликвидаторов» всравнении с семьями контрольной? группы. показало значительное превышении потребностей в медицинских услугах, многократное превышении числа госпитализаций и высокий процент семей УЛПЧА неблагополучных по состоянию здоровья. По всем видам медицинской помощи на семьи УЛПЧА приходится 81,8%, на контрольные семьи 18,2% от общего ее объема, причем на 1 члена семьи УЛПЧА приходится в пять раз больший объем медицинской помощи, чем на 1 члена семьи контрольной группы. При суммировании всех видов помощи- (по обращаемости, лабораторные и диагностические исследованияконсультативная помощь) на УЛИЧА приходится 94,1% медицинской помощи оказываемой семье. Оценка медицинских характеристик семейУЛПЧА крайне низка: мало болеющих семейУЛПЧА в 10,5 раз меньше чем в контрольной группе семей, много болеющих 5 раз больше. По «показателю не болевших» семей УЛПЧА благополучных, посостоянию здоровья семей1 не оказалось, неблагополучных по состоянию здоровья семей УЛПЧА встречается в 14,8 раз больше, чем в контрольной группе семей:

10) Усовершенствована и внедрена. в практику методика наблюдения семей УЛПЧА единым врачом — врачом общей практики. (Приложение № 2). Диспансеризация семей с анализом их медицинского и психолого-социального статуса и целенаправленная? комплексная реабилитация, семей УЛПЧА врачом общей практики позволила сократить число активных обращений членов семьи как за первичной медико-социальной помощью, так и за специализированной помощью: Качество и эффективность диспансеризации — при ее проведении ВОПтакже возросла: в 2001 году охват диспансерным наблюдением и различными социально-оздоровительными, и лечебно-профилактическими мероприятиями составил 91%, в 2001 и 2002 годах — 96%. Практически все семьи УЛПЧА отметили наличие необходимой поддержки в вопросах оказания медицинской помощи и охраны здоровья ВОП. Количество обращений УЛПЧА и членов их семей к врачу общей практики в общей структуре посещений в поликлинику возросло в 9 раз, а по сравнению с исходным числом посещений к прикрепленному участковому терапевту — в 2,6 раза (без учета диспансерных посещений). Удельный вес посещений к «узким» специалистам УЛПЧА и членов их семей в общей структуре посещений в поликлинику снизился с 48,4% до 18,3%. что связано с работой врача общей практики. Наблюдение всех членов семей УЛПЧА должно осуществляться одним врачом — врачом общей практики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для компетентного проведения лечебно-профилактической работы с семьями УЛПЧА врачи общей практики должны в полной мере владеть основами законодательства, касающегося граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. В рамках ОВП возможно построение адекватной стратегии врача:

— планирование профилактической работы в соответствии с медико-социальной характеристикой семьи с выделением семей низкого, среднего, высокого риска;

— комплексность и непрерывность наблюдения пациентов и членов их семей;

— семьи, имеющие в своем составе УЛПЧА, должны причисляться врачом общей практики к семьям чрезвычайно высокого риска;

— для проведения эффективной семейной диспансеризации с самого начала работы врач общей практики должен выделить и провести медико-социальное анкетирование членов семьи;

— учитывая высокую степень социальной дезадаптации и психологической напряженности в семьях УЛПЧА при планировании реабилитационных мероприятий врачам общей практики необходимо активно пользоваться существующей сетью социально — психологических консультаций, центров социальной поддержки и социально — психологической реабилитации «ликвидаторов» и членов их семей, пострадавших от Чернобыльской катастрофы. ВОП должен выступать инициатором активного использования данного вида помощи УЛПЧА и членам их семей, налаживать и поддерживать преемственность в ведении данного контингента.

Появление такой системы организации первичной медико-санитарной помощи как ОВП позволяет провести медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию «ликвидаторов» и членов их семей, патологические состояния которых выходят далеко за рамки одного из этих разделов.