Терапия артериальной гипертензии в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа

Заболеваемость артериальной гипертензией (АГ) во всем мире носит характер пандемии. Ежегодно артериальная гипертензия становится причиной 2,15 млн. смертей в Европе в целом и свыше 1 млн. в странах Европейского союза (ЕС), что составляет соответственно 24% и 21% от общего числа всех случаев смерти. В 2000 г в мире насчитывалось 972 млн. людей с АГ, по прогнозу на 2025 г. их количество возрастет до 1,56 млрд. Артериальная гипертензия лежит в основе развития 50% всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и почти 75% всех инсультов[12, 49, 69].

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в 90-е годы, свидетельствуют о том, что распространенность АГ в Европе на 60% выше, чем в США и Канаде. Распространенность АГ в Германии составляет 55%, в Финляндии — 49%, в США — 28%, в Канаде — 27%. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что АГ остается трудно контролируемым состоянием во всем мире и показатели контроля АГ не превышают 30% в самых успешных странах (Бельгия — 25%, Канада 16%, Франция — 33%, США — 24%, Россия -6%) (данные — Erdine/ European Sosiety of Hypertension Scientific Newsletter", 2000).

Независимо от экономического статуса стран, АГ вносит основной вклад в общую смертность. АГ — независимый фактор риска сердечно — сосудистой заболеваемости и смертности. Установлено, что у лиц среднего и пожилого возраста уровень артериального давления (АД) напрямую связан с сосудистой и общей летальностью без признаков снижения риска сердечно — сосудистых осложнений (ССО) как минимум до уровня 115/75 мм рт.ст. Высокое нормальное АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковым при оптимальном АД [12].

Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: уровень заболеваемости АГ продолжает оставаться одним из самых высоких в Европе. Крайне остро стоит проблема лечения артериальной гипертензии. В России официально зарегистрированы более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления, что многократно повышает риск развития ССО, инвалидности и смерти. [12, 30, 31, 32].

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом АГ, распространенность которой среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. В середине 90-х годов показатели АГ составляли 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин. По данным мониторинга Федеральной целевой программы — «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации, (2002;2008)», эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ в 2003 — 2004 гг. практически не изменилась: распространенность АГ составляет 36,2% у мужчин и 42% у женщин. Результаты мониторинга также свидетельствуют об увеличении пропорции пациентов, получающих антигипертензивную терапию (59,5% среди мужчин и 73,8% женщин с АГ), при этом эффективность лечения составляет 12,9% у мужчин и 13,5% у женщин [30 — 32].

Распространенность АГ увеличивается с возрастом: частота АГ в 60 лет превышает 60%, а после 80 — приближается к 80%. В то же время в последние годы отмечается рост распространенности АГ среди детей и подростков: в 2001 г. число зарегистрированных детей и подростков с повышенным АД увеличилось на 6,8% и составило 335,6 тыс. человек [30 — 32]. Несмотря на рост распространенности АГ с возрастом, формирование АГ не считается неизбежным следствием старения. Результаты крупных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных АГ в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты ССО, а также инвалидности и смертности.

Сложившаяся за последние годы в Российской Федерации эпидемиологическая ситуация связанная с ростом заболеваемости сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ) вообще, и АГ в часности, представляет собой прямую угрозу здоровью населения, а наносимые ею потери приводят к значительному экономическому ущербу.

Экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертью из-за артериальной гипертензии и ее осложнений — ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней, только в 1999 году составил около 29,3 млрд. рублей. Поэтому борьба с артериальной гипертензией является проблемой, эффективно решить которую возможно только на государственном уровне [43, 51].

В связи с этим в 2002 году стартовала Федеральная целевая программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002 — 2008)». Значительное место в осуществлении этой деятельности отведено учреждениям здравоохранения, задачей которых является не только выявление и лечение больных, но и профилактическая работа среди населения, особенно среди лиц с повышенным риском развития АГ. Борьба с артериальной гипертензией является одним из важнейших направлений в общей стратегии деятельности по снижению сердечно-сосудистых заболеваний, и реализация мероприятий Программы создает реальные предпосылки для успешного решения всей проблемы в целом [43, 51].

Так, основные пути решения этой проблемы дожны быть направлены на первичную и вторичную профилактику АГ и ее осложнений, включая повышение охваченности лечением больных АГ и эффективность фармакотерапии. Эффективная антигипертензивная терапия, в соответствии с международными и национальными рекомендациями, позволяет значительно уменьшать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них на 10 — 30%. Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом социально-экономических и медицинских причин. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения больных ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей как по медикаментозному, так и немедикаментозному лечению.

Возможный выход из сложившейся ситуации — последовательное и целенаправленное изучение данного вопроса как в целом по стране, так и в отдельно взятом регионе с помощью фармакоэпидемиологического метода исследования, который позволяет получить сведения о реальном состоянии дел в области медикаментозной и немедикаментозной терапии АГ у пациентов и, следовательно, разработать адекватные меры по исправлению сложившейся ситуации.

Цель исследования.

Изучить эффективность и особенности медикаментозной терапии у пациентов с диагнозом артериальная гипертензия в реальной клинической практике отечественных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений. Задачи исследования.

1. Оценить эффективность фармакотерапии у пациентов с артериальной гипертензией по частоте достижения целевых уровней АД во всей изучаемой популяции, а также — в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и пола.

2. Провести анализ особенностей фармакотерапии АГ (распространенность фармакологических групп и отдельных препаратов, комбинированная терапия, различные режимы дозирования) в изучаемой популяции больных.

3. Оценить особенности медикаментозной профилактики сердечнососудистых заболеваний у больных с артериальной гипертензией.

Научная новизна.

Впервые проведен широкомасштабный анализ качества фармакотерапии артериальной гипертензии и эффективности медикаментозной профилактики ССЗ в реальных амбулаторно — поликлинических условиях.

Проведенное исследование является одним из крупных ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам выявления и коррекции факторов риска ССЗ, а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения АГ в лечебно — профилактических учреждениях (ЛПУ) амбулаторного типа, базирующемся на анализе первичной медицинской документации. Выбранный дизайн исследования позволяет исключить человеческий фактор, присутствующий при декларировании врачами и пациентами сведений об антигипертензивной терапии, а также получить данные о назначении препаратовдля лечения АГ и профилактики ССЗ без отношения к конкретному пациенту.

Полученные результаты показали различия в уровне оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, а также выявили недостаточный контроль уровней АД.

На этапе специализированного амбулаторного лечения установлена низкая степень достижения целевых уровней АД не только в общей популяции больных АГ, но и у пациентов с более высоким риском ССЗ (больные АГ с ИБС, перенесшие ИМ или инсульт). Зафиксирован недостаточный контроль основных факторов риска в изучаемой популяции больных. Выявлено нерациональное применение некоторых профилактических лекарственных препаратов.

Практическая значимость.

Итоги исследования демонстрируют первые результаты проведения федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002 — 2008 годы) и могут быть использованы для оценки ее эффективности.

Полученные результаты могут быть использованы как на региональных, так и на федеральном уровнях управления здравоохранением, в частности, при планировании мероприятий в сфере лекарственного обеспечения.

Разработанная форма учета позволяет оптимизировать работу практических врачей и облегчить административный контроль качества работы специалистов.

Апробация результатов работы и публикации.

Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на-совместном заседании кафедры общей и клинической фармакологии и кафедры фармацевтической и токсикологической химии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов». Внедрение в практику.

С целью устранения несоответствия между современными стандартами ведения больных артериальной гипертензией и их выполнением в реальной клинической практике нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента. Форма состоит из 5 разделов: регистрация факторов риска, рекомендации по немедикаментозной терапии АГ, контроль достижения целевых значений АД, назначение основных групп антигипертензивных препаратов, назначение основных профилактических групп препаратов. Разработанная форма внедрена в практику Московского кардиологического диспансера № 2.

Положения, выносимые на защиту:

1. Качество антигипертензивной терапии у больных изучаемой популяции остается на низком уровне. Целевые уровни АД были достигнуты только у 25,00% пациентов.

1 <

2. В структуре назначения антигипертензивных препаратов преобладают БАБ (58,97%) и иАПФ (54,79%). Реже применяются диуретики (49,45%) и антагонисты кальция (36,95%). Представители группы БРА используются реже других классов антигипертензивных препаратов (9,89%).

3. Монотерапия применялась у 20,46% больных, 75,00% пациентам назначались комбинации двух и более антигипертензивных препаратов, 4,54% пациентам не была назначена антигипертензивная медикаментозная терапия.

4. Диуретики, БРА и антагонисты кальция назначались большинству больных исследуемой популяции в достаточных дозировках, рекомендуемых стандартом оказания медицинской помощи больным АГ, тогда как применяемые дозы иАПФ и БАБ были на уровне минимальных терапевтических.

5. Статины, антиагреганты и антикоагулянты для медикаментозной профилактики ССЗ назначались пациентам исследуемой популяции в недостаточной мере.

Структура и объем диссертации

.