Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени

Актуальность проблемы.

Бурное развитие хирургии печени началось с середины 60-х годов прошлого века, чему способствовали исследования ее сегментарного строения, внутрипеченочной архитектоники трубчатых структур, разработки новых технологий в резекции, внедрение ряда технических средств предупреждения массивного кровотечения, но, несмотря на это, доброкачественные заболевания печени являлись операционной, либо аутопсийной находкой [47,73].

Внедрение в широкую клиническую практику высокоинформативных неинвазивных инструментальных методов исследования (ультрасонографии и компьютерной томографии) способствовало значительному увеличению числа больных, у которых диагностируются доброкачественные заболевания печени, число гемангиом ежегодно растет. Так, уже к концу 70-х годов в литературе имелись сведения о сотнях таких больных, больше 50% которых оперированы. Тем не менее анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии единства взглядов по вопросам диагностики, показаний и противопоказаний к оперативному лечению, целесообразности использования малоинвазивных неоперативных или альтернативных методов лечения [6,21].

Гемангиома печени — заболевание, требующее критического анализа для разработки дифференциально-диагностических критериев и показаний к хирургическому лечению. Отсутствие патогномоничных симптомов и скудность клинической картины не всегда позволяют своевременно и точно диагностировать заболевание. Сложный дифференциально-диагностический поиск требует создания последовательного алгоритма исследования. При несвоевременном распознавании гемангиомы печени она нередко оказывается неоперабельной или таит в себе опасность осложнений. Летальность при спонтанных и травматических разрывах гемангиом составляет от 63 до 83% [13, 95].

Достаточная редкость кавернозных гемангиом печени, трудности дооперационной диагностики, развитие опасных для жизни больного осложнений (разрыв опухоли с кровотечением, тромбоэмболия ствола легочной артерии или ее ветвей, возможное злокачественное перерождение опухоли), развитие нарушения портального кровообращения при локализации опухоли вблизи ворот печени даже при ее небольших размерах, а также отсутствие четких показаний к оперативному и консервативному лечению и единых тактических критериев свидетельствуют о нерешенности и актуальности данной проблемы. В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск путей диагностики и лечения гемангиом печени.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с гемангиомами печени путем, усовершенствования методов их диагностики и хирургических вмешательств.

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую ценность современных методов обследования больных с гемангиомами печени, и на основании их анализа разработать тактико-диагностический алгоритм.

2. Усовершенствовать методику анатомической резекции при гемангиомах печени.

3. Разработать абсорбирующее гемостатическое раневое покрытие при резекциях печени и оценить его эффективность.

4. Изучить возможность склеротерапии гемангиом печени. Разработать методики, определить показания, оценить эффективность склеротерапии гемангиом печени.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов традиционных и усовершенствованных методов резекций печени.

Научная новизна.

На основании проведенного анализа диагностической ценности современных инструментальных методов обследования при гемангиомах печени показано определяющее значение ультразвукового исследования (в т. ч. в режиме дуплексного сканирования) как скринингового метода, а компьютерной томографии, скенирования печени и ангиографии сосудов печени — как методов дифференцировки гемангиом от других очаговых образований печени. Разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм. Выработаны показания к выбору оперативного вмешательства у больных с гемангиомами печени. Внедрен новый абсорбирующий препарат для покрытия раневой поверхности печени при ее резекции, способствующий эффективной остановке кровотечения. Изучены морфологические изменения в ткани гемангиомы печени, подвергнутой склеротерапии препаратом «Этоксисклерол».

Практическая ценность.

1. На основании полученных нами данных доказана целесообразность выполнения обширных резекций печени с максимальным сохранением функционирующей паренхимы при гигантских гемангиомах.

2. Разработанный Т-образный доступ, используемый при правосторонних резекциях печени, позволяет провести полноценную ревизию гепатодуоденальной зоны и выполнить оперативное лечение. В сочетании с ретракторами реберных дуг доступ позволяет отказаться от предложенных ранее более травматичных торакоабдоминальных доступов.

3. Доказано, что склеротерапия в комплексе с другими техническими средствами и оперативными приемами способствует снижению кровопотери при обширных резекциях и обеспечивает более благоприятные условия для сохранения паренхимы печени. Склеротерапия в изолированном виде эффективна при лечении опухолей, расположенных вблизи глиссоновых или кавальных ворот печени, учитывая высокий риск их резекции.

4. Разработанный абсорбирующий гемостатический материал, благодаря большой удельной поверхности и наличию компонентов свертывающей системы крови, проявляет выраженный гемостатический эффект, легко пропитывается кровью и, прилипая к ране, образует на ее поверхности надежное защитное покрытие, создает условия для остановки паренхиматозного кровотечения, уменьшает возможность желчеистечения.

5. Разработанный способ определения функционального резерва печени при гемангиомах позволяет адекватно выбрать курс лечения и прогнозировать непосредственный риск оперативного вмешательства и исход лечения у больных с гемангиомами.

Положения, выносимые на защиту.

• Хирургическое лечение больных с гемангиомами печени остается серьезной проблемой современной гепатологии. При несвоевременном распознавании гемангиом печени они нередко оказываются неоперабельными или таят в себе опасность осложнений.

• Аппликация разработанного раневого покрытия значительно снижает время достижения окончательного гемостаза, объем кровопотери на этапе достижения окончательного гемостаза, объем интраоперационной гемотрансфузии и предотвращает развитие спаечного процесса.

• Применение интраоперационной склеротерапии помогает произвести рассечение паренхимы печени по краю опухоли, что уменьшает объем кровопотери и облегчает проведение околоопухолевой резекции, при которой возможно большее сохранение функционирующей паренхимы органа.

Апробация и внедрение результатов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), IV-Международной конференции студентов и молодых ученых (Днепропетровск, 2003), 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых РБ (Уфа, 2003), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), на Ассоциации хирургов республики Башкортостан (Уфа, 2005,2006).

Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ (из них 5 в центральной и международной печати), получен патент РФ «Способ получения порошкообразного биоматериала для эндоскопического укрытия раневых поверхностей». № 2 243 777 от 10.01.05 г., 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Работа выполнена в клинике общей хирургии (директор — заслуженный деятель науки РБ., д.м.н., проф., М.А. Нартайлаков) Башкирского государственного медицинского университета (ректор — член — корреспондент РАМН, д.м.н., проф., В.М. Тимербулатов), на базе республиканского центра хирургической гепатологии РКБ им. Г. Г. Куватова (главный врач к.м.н. 3.Я. Муртазин).

Выражаю благодарность сотрудникам БГМУ д.м.н. проф. М.А.

Нартайлакову, доценту Р. С. Мингазову, сотрудникам РКБ им. Г. Г. Куватова: отделения гастрохирургии (зав. отд. Н.В. Пешков), отделения ультразвуковой диагностики (зав. отд. к.м.н. Н.Н. Калимуллин), патогистологического отделения (зав. отд. к.м.н. В.Н. Ткаченко) за содействие в выполнении работы.

выводы.

1. Разработанный диагностический алгоритм, основой которого является ультразвуковое исследование, определяет последовательность и объем обследования и позволяет установить ранний топический диагноз, выбрать оптимальный вариант оперативного лечения и осуществлять объективный динамический контроль.

2. Разработанный способ определения сосудисто-секреторной ножки печени при ее анатомических резекциях, позволяет определить топографо-анатомическое расположение сосудистых структур при обширных поражениях печени, при ее атипичном расположении, при закрытом типе ворот печени, когда обычное выделение их затруднено, что дает возможность облегчить перевязку долевых и сегментарных портальных триад. Уменьшается вероятность большой интраоперационной кровопотери. Способ малотравматичен, так как отсутствует необходимость длительной и травматичной препаровки ткани печени и сложных геометрических построений при выделении сосудов, не требует дополнительных технических устройств, обеспечивает селективную управляемую ишемию удаляемых участков.

3. Разработанное абсорбирующие гемостатическое раневое покрытие, благодаря большой удельной поверхности и наличию компонентов свертывающей системы крови проявляющее выраженный гемостатический эффект, легко пропитывается кровью и прилипает к ране, образуя на ее поверхности надежное защитное покрытие. Аппликация раневого покрытия уменьшает время достижения окончательного гемостаза, объем кровопотери на этапе достижения окончательного гемостаза, и интраоперационной гемотрансфузии. Так, в основной группе больных время, необходимое для достижения полного гемостаза, составило в среднем 9,8±2,4 мин, в контрольной — 22±1,9 мин.(р< 0,01). Объем кровопотери достоверно (р<

0,01) снизился с 1500±3,7 мл в контрольной группе до 550±1,3 мл в основной. Следствием уменьшения объема интраоперационной кровопотери явилось снижение объема гемотранфузии в основной группе 450,0±1,1 мл по сравнению с контрольной 745,7±1,9 мл (р< 0,05).

4. Методика склеротерапии гемангиом печени является операцией выбора в тех случаях, когда оперативное лечение гемангиом нецелесообразно из-за значительных технических сложностей вследствие локализации опухоли вблизи крупных сосудистых структур и в труднодоступных зонах печени, с высоким риском их удаления, и в таких случаях может являться паллиативным вмешательством, позволяющим предотвратить дальнейший рост опухоли. Инъекционная склеротерапия препаратом «Этоксисклерол», благодаря повышенной вязкости и сниженной элиминации, является эффективной в лечении гемангиом, в том числе в комбинации с резекцией печени.

5. Применение в клинике комплекса разработанных методик дает возможность снизить количество ранних специфических послеоперационных осложнений при лечении доброкачественных образований с 16,4% до 8,1%. Проведенный анализ отдаленных результатов показывает, что хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты достигнуты у 100% основной и у 87,4% контрольной групп. Рецидивы заболеваний, потребовавшие повторных операций, наблюдались у 5,6% контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показания к оперативному лечению гемангиом разделяются на абсолютные и относительные. К абсолютным показателям относятся: разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением, инфицирование и тромбоз гемангиомы с септическими осложнениями, обтурационная желтуха. По относительным показаниям должны оперироваться больные, имеющие стойкие признаки заболевания (боли в верхних отделах живота, общее недомогание, вызывающее снижение работоспособности). Опухоли, располагающиеся в отдалении от портальных и кавальных ворот печени (II, III, V, VI, VII сегменты), выступающие более чем на 13 своего объема за контуры печени и вызывающие морфофункциональные изменения со стороны близлежащих органов.

2. При размерах гемангиом до 8 см необходимо осуществлять динамическое наблюдение через каждые 6 месяцев. При этом главной задачей наблюдения должно являться определение скорости роста гемангиомы, чтобы не допустить ее распространения за пределы резектабельности.

3.При анатомических резекциях печени и возникновении трудностей при выделении глиссоновых элементов в воротах печени или сегментарных сосудов следует применять способ определения сосудисто-секреторной ножки.

4.Склеротерапию можно применять дополнительно к резекции печени при множественно-очаговой форме гемангиоматоза, когда очаги располагаются в обеих долях и нет возможности удалить все узлы. При этом склерозирование гемангиом одной доли печени сочетается с резекцией другой доли. Применение склеротерапии позволяет уменьшить кровенаполнение опухоли, определить ее истинные границы и провести удаление гемангиомы по типу энуклеации.

5.Резекция печени при гемангиоматозе не должна являться самоцелью, и у определенной категории больных проведение радикальной операции не представляется возможным. Это может быть связано: 1) с обширным поражением печеночной ткани с вовлечением в процесс магистральных анатомических структур, 2) с наличием множественных очагов как в правой, так и в левой половине печени, 3) с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. В этих случаях все большее признание должны находить пункционные склерозирующие способы лечения гемангиом.