Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе)

Первое сообщение о возможном влиянии цирроза печени на функцию почек было опубликовано в «American Journal Med. Scientist» ещё- в 1863 г. А. Flint, описал развитие олигурии у больных циррозом печени, определив наблюдаемые изменения как «функциональный порок». Сходные явления были описаны в работах A. Gilbert и P. Lereboulle, 1901 (127). Впоследствии это предположение было подтверждено данными, опубликованными в 1969 г. в «New Engl. J. Med.» Koppel M.H., Coburn J.W. (14, 141, 142) В пользу функционального характера почечной недостаточности у больных с асцитом на фоне цирроза печени свидетельствует факт полного восстановления функции почек после их трансплантации реципиенту с неповрежденной печенью от донора с декомпенсированной патологией гепатобилиарной системы (14, 137, 142).

Печень и почки представляют собой единую систему. Многочисленные исследования доказали наличие неразрывной, функциональной связи как анатомической, так и физиологической. К ним относятся участие в обмене веществ, направленном на поддержание нормального гомеостаза, детоксикационная, выделительная функции (Беркман P.C., 1940 Б. И. Шулутко, 1976; Р. Н. Лебедева, 1984; В. П. Ужва, 1992, 1993) (3, 29, 35, 81, 82, 94, 95).

В настоящее время продолжают накапливаться данные о содружественном поражении печени и почек (Н.Г. Харланова и др., 1993; И. И. Шиманко и др., 1933; K.F. Altman, 1986 Т. Harada, 1993; R. Moreau, 1994; G. Laffi et al., 1994) (29, 89, 93, 133, 144,155).

Вопросы диагностики нарушений функции почек, до развития гепато-ренального синдрома остаются не достаточно изученными. Не уточнено влияние этиологии цирроза печени, функционального состояния печени, выраженности портальной гипертензии на характер функциональных нарушений в почках у больных циррозом печени.

Цель работы: повысить эффективность диагностики функциональных нарушений почек у больных циррозом печени Свирусной, алкогольной этиологии и первичным билиарным циррозом.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние клубочковой фильтрации у больных циррозом печени С — вирусной, алкогольной этиологии, а также первичным билиарным циррозом по показателям клиренса эндогенного креатинина.

2. Оценить осмои волюморегулирующую функции почек по уровню реабсорбции натрия с применением расчетных формул.

3. Определить эффективный почечный плазмоток по клиренсу тубулотропных радиофармпрепаратов.

4. Выявить особенности функционального состояния почек при циррозе печени С — вирусной, алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе по результатам различных методов исследования.

5. Предложить алгоритм диагностики функционального состояния почек у больных циррозом печени.

Научная новизна.

Впервые проведено исследование функционального состояния почек в зависимости от этиологии цирроза печени и степени портальной гипертензии в группах больных с циррозом печени алкогольной, С — вирусной этиологии, первичным билиарным циррозом печени.

Установлена обратная линейная зависимость функционального состояния почек при алкогольном циррозе печени: между степенью портальной гипертензии и осморегулирующей функцией почек, и прямая между волюморегулирующей функцией почек и выраженностью портальной гипертензии.

Доказано, что у больных с первичным билиарным циррозом функциональное состояние почек, а именно их осморегулирующая функция находится в прямой, а волюморегулирующая в обратной зависимости от степени портальной гипертензии.

Определено влияние этиологии цирроза печени на механизмы формирования асцита.

Практическая значимость.

Установлена диагностическая и прогностическая значимость скорости эффективного почечного плазмотока для определения функционального состояния почек у больных циррозом печени не зависимо от его этиологии.

Доказана необходимость исследования концентрации натрия в сыворотке крови и в моче, для характеристики осмои волюморегулирующей функций почек, как критериев прогноза у больных циррозом печени алкогольной, Свирусной этиологии и первичным билиарным циррозом.

Расчёт клиренса эндогенного креатинина служит прогностическим критерием для определения функционального состояния почек у больных циррозом печени С — вирусной этиологии.

Предложен поэтапный алгоритм обследования больных для выявления функциональной недостаточности почек при циррозе печени в зависимости от этиологии цирроза.

Основные положения, выносимые на защиту.

Функциональное состояние почек у больных циррозом печени, осложнённым портальной гипертензией, зависит не только от выраженности портальной гипертензии, но и от этиологии цирроза печени.

У больных циррозом печени алкогольной этиологии функциональные нарушения в почках начинают формироваться на уровне проксимального сегмента нефрона.

У больных первичным билиарным циррозом функциональные нарушения в почках начинают формироваться одновременно на уровне клубочка и проксимального сегмента нефрона.

У больных циррозом печени G — вирусной этиологии функциональные нарушения в почках начинают формироваться на уровне клубочка нефрона.

ВЫВОДЫ.

1. Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже физиологической нормы отмечается у 17% больных от общего числа.

2. В исследуемой группе независимо от этиологического фактора цирроза печени выявлялось изменение осмои волюморегулирующей функции почек.

3. Скорость эффективного почечного плазмотока достоверно снижена у 91% больных в исследуемой группе независимо от этиологического фактора поражения печени, при этом минимальное среднее значение выявлено в подгруппе с циррозом печени алкогольной этиологии (р<0,05).

4. У больных циррозом печени алкогольной этиологии и первичным билиарным циррозом нарушение осмои волюморегулирующей функции почек зависит от степени портальной гипертензии.

5. У больных циррозом печени С — вирусной этиологии клиренс эндогенного креатинина зависит от степени портальной гипертензии.

6. Выявлено влияние этиологического фактора цирроза печени на функциональное состояние почек: при С — вирусной — изменение клубочковой фильтрации, при алкогольном — канальцевой реабсорбции, при первичном билиарном циррозе — сочетанная дисфункция проксимального и клубочкового сегментов нефрона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо включить в план обследования больных циррозом печени диагностику функционального состояния почек.

2. У больных циррозом печени необходимо определять скорость эффективного почечного плазмотока, как ранний признак функциональной недостаточности.

3. Определение клиренса натрия (СМаС (Н20/Ыа)) позволяет оценить нарушение осмои волюморегулирующей функции почек у больных с циррозом печени.

4. У больных циррозом печени С — вирусной этиологии при появлении клинических и инструментальных признаков портальной гипертензии необходимо проводить исследование клиренса эндогенного креатинина, как прогностического признака функционального поражения почек.