Клиническая оценка эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств при местнораспространенном раке шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) все еще остается одной из наиболее распространенных форм новообразований, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место среди подобных опухолей у женщин (после рака молочной железы и рака толстой кишки). РШМ составляет 9,8% всех раков у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 371 ООО новых случаев РШМ и ежегодно умирают от него 190 ООО женщин (Parkin D.M. et al., 1999). Большинство случаев РШМ (78%) встречается в развивающихся странах, где последние составляют 15% от всех злокачественных опухолей у женщин и являются второй наиболее частой причиной смерти от рака, тогда как в развитых странах этот показатель составляет только 4,4% от новых случаев заболевания.

В России в 1999 г. РШМ по заболеваемости и смертности находился на шестом месте среди злокачественных новообразований у женщинего удельный вес составлял соответственно 5,4% и 4,8% (Чисов В.И. и соавт., 2000). В 2004 г. зарегистрирован 12 201 новый случай РШМ (стандартизованный показатель на 100 000 женщин составил 11,1) и летальный исход зарегистрирован у 6322 женщин (Александрова Ю.Н. и соавт., 2000; Чисов В. И. и соавт., 2000). Отношение смертности к заболеваемости составило 52% (среднемировой показатель равен 51%) (Parkin D.M. et al., 1999). Представленные данные указывают на довольно высокую смертность от РШМ.

В Санкт-Петербурге РШМ находится на третьем месте в структуре гинекологической онкологической заболеваемости. Тенденция к снижению заболеваемости РШМ отмечалась до 1991 г., после чего опять наметился резкий подъем, причем стандартизированный показатель заболеваемости за 1991 -1994 гг. увеличился на 38%, а заболеваемость РШМ у женщин 40 — 59 лет возросла на 75% (Мерабишвили В.М., 1996; Мерабишвили В. М. и соавт., 1999).

Известно, что выживаемость больных РШМ зависит от стадии заболевания, способов лечения, периода времени после окончания терапии и других факторов. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы 1-летняя выживаемость больных РШМ в 90-х годах составила 84%, З-летняя-66%, 5-летняя-62% (Berrino F. et al., 1999).

Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила новые тенденции в структуре заболеваемости РШМ. Оценивая современное состояние и перспективы онкогинекологической заболеваемости, многие онкологи страны отмечают существенный рост показателей запущенности. Удельный вес больных РШМ III-IV стадий в 1990 г. составил 34,2%, в 1992;37,1%, в 1995 г.-38,8% (Комарова Л.Е. и соавт., 1996, Ременник JI.B. и соавт., 1997). В некоторых регионах России отмечено увеличение этих показателей.

Максимальные уровни заболеваемости РШМ фиксируются в группе женщин 45−55 лет. В то же время, анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на увеличение числа больных младших возрастных групп (Шелестюк П.И. и соавт., 1993; Ременник Л. В. и соавт., 1997).

Неуклонный рост запущенности РШМ, а также отмеченный рост заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов комбинированного лечения больных.

В настоящее время сформировались определенные приоритеты в выборе метода лечения больных РШМ в зависимости от распространенности заболевания. Если сочетанная лучевая терапия (СЛТ) при клинически локализованных процессах (I — Па стадии) наряду с комбинированным лечением является методом выбора, то для большинства больных с местнораспространенными формами заболевания (Ilb-III стадии) СЛТ является не только основным, но чаще и единственно возможным методом лечения (Бохман Я.В., 1989; Жаринов Г. М., 1993; Костромина К. Н., 2001).

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода или как компонент комбинированного лечения используется более чем у 90% больных раком шейки матки. Применение лучевого лечения в самостоятельном варианте часто оказывается недостаточным, особенно в случаях значительного местного распространения процесса. В 25−30% наблюдений причиной смерти больных является продолженный рост опухоли в зоне первичного очага. У 55−65% больных имеет место профузное кровотечение, при котором любые консервативные мероприятия оказываются неэффективными, что практически исключает возможность проведения специфического лечения.

При проведении лучевой терапии при I стадии РШМ 5-летний срок переживают от 76 до 97,5% больных, при II стадии-48−75% пациенток, при III стадии — от 17- 27% до 42−62%- IV стадия является противопоказанием для радикального лечения РШМ, показатели 5-летней выживаемости после паллиативного лучевого лечения этих больных колеблются от 0 до 9−12% (Вишневская Е.Е., 1987; Жаринов Г. М., 1993).

Несмотря на проведенное лечение, от 30 до 45% больных погибают в течение первых 5 лет от прогрессирования основного заболевания, включая развитие регионарных и отдаленных метастазов (Вишневская Е.Е., 1987; Крауз B.C. и соавт., 1988; Бохман Я. В., 1989; Мардынский Ю. С. и соавт., 1999, Мкртчян Л. С., 2001; Morita S., 1986).

Одним из перспективных методов повышения эффективности лечения этой категории больных является использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств (РЭВВ) или, так называемых, интервенционных радиологических воздействий (Суворова Ю. В. и соавт., 1998; Гранов A.M., Столярова И. В., Винокуров B. JL, 2002). РЭВВ применяется с целью остановки кровотечения, купирования болевого синдрома и ишемизации опухоли, и таким образом, замедления ее роста, а так же для «направленного транспорта» лекарственных агентов (Таразов П.К., 2000; Столярова И. В., Винокуров B. JL, 2001). Тем не менее, отсутствуют работы, специально посвященные применению РЭВВ в сочетании с лучевой терапией у больных раком шейки матки. Вместе с тем, применение системной химиотерапии у больных местнораспространённым раком шейки матки нередко оказывается высокотоксичным, а её результатынеудовлетворительными. Поэтому использование регионарного метода введения цитостатиков, позволяет создавать высокие концентрации химиотерапевтических препаратов в опухоли, что является несомненным преимуществом перед системной химиотерапией (Суворова Ю.В., Таразов П. Г., 1999).

Таким образом, использование РЭВВ при местнораспространённом раке шейки матки может способствовать повышению эффективности лучевой терапии в комбинированном лечения больных опухолями этой локализации.

Цель настоящей работы — повышение эффективности лучевой терапии в комбинированном лечении больных местнораспространённым раком шейки матки путём её сочетания с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) Обосновать показания к проведению рентгеноэндоваскулярных вмешательств при лечении больных раком шейки матки, а также при рецидивах заболевания.

2) Оценить циторедуктивный эффект эндоваскулярной редукции кровотока в бассейне внутренних подвздошных артерий (ВПА).

3) Изучить эффективность регионарной химиотерапии у больных местнораспространенным раком шейки матки, в программах комбинированного лечения.

4) Провести сравнительную оценку непосредственных и отдалённых результатов лучевого и комбинированного лечения с использованием рентгеноэндоваскулярных вмешательств, а также осложнений, связанных с применением этого метода.

Научная новизна Впервые оценена роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном химио-лучевом лечении больных местнораспространенным раком шейки матки.

Определены оптимальные условия и сформулированы индивидуальные показания к проведению рентгеноэндоваскулярных вмешательств в качестве компонента комбинированного лечения больных раком шейки матки.

Впервые разработаны методы повышения эффективнрсти комбинированного лечения больных раком шейки матки при использовании рентгеноэндоваскулярых вмешательств.

Положения, выносимые на защиту:

1) Рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются одним из эффективных методов при лечении больных местнораспространенным раком шейки матки, позволяющих увеличить частоту локального контроля, а также повысить эффективность лучевого лечения этой категории больных.

2) Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий является методом выбора при лечении больных раком шейки матки, осложненным кровотечением. Проведение рентгеноэндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерии способствует повышению гематологических показателей периферической крови, вызывает также значительную редукцию размеров опухоли (25−50%). Выполнение эмболизации внутренних подвздошных артерии позволяет сократить время до начала лучевой терапии.

3) Проведение регионарной внутриартериальной химиотерапии позволяет существенно повысить частоту локального контроля, а также улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. Использование рентгеноэндоваскулярных вмешательств не сопряжено со значительным количеством осложнений, что дает возможность проведения повторных курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии.

4) Ренгеноэндоваскулярные вмешательства у больных с рецидивами заболевания характеризуются выраженным паллиативным эффектом и существенно повышает качество жизни.

Практическая значимость Разработан и внедрен в клиническую практику метод комбинированного лечения больных раком шейки матки путем проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств (эмболизация внутренних подвздошных артерий, регионарная внутриартериальная химиотерапия) на разных этапах лучевой терапии.

Апробация работы Результаты работы обсуждены на Проблемной комиссии по интервенционной радиологии и оперативной хирургии ЦНИРРИ МЗ РФ 10 мая 2004 г. Основные положения диссертационного исследования представлены на IX Всероссийской конференции онкологов (СПб., 2002 г.), Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией (Челябинск, 2002 г.), Конференции с международным участием (СПб., 2002 г.), 14 International Congress On Anti-Cancer treatment (Paris, 2003), 13 International meeting of the European Society of Gynecol., Oncol. (Belgium, 2003).

Результаты работы были доложены на научно — практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (г. Псков, октябрь 2004 г.), «VI Всероссийском съезде онкологов» (г. Ростов-на-Дону, октябрь 2005 г.).

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику отделения радиохирургической гинекологии ЦНИРРИ МЗ РФ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 22 рисунка.

Список литературы

включает 66 отечественных и 124 зарубежных источников.

выводы.

1. Применение рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком шейки матки позволяет повысить частоту локального контроля, а также показатели пятилетней выживаемости (51,0% в основной группе по ' сравнению с 44,2% в контрольнойр<0,05).

2. Проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств при II стадии рака шейки матки сопровождается гемостатическим (96%) и циторедуктивным (25−50%) эффектом, что делает возможным в дальнейшем реализовать радикальные программы лучевого лечения, однако не улучшает отдаленные результаты (49,8% в основной группе по сравнению с 62,0% в контрольнойр>0,05).

3. Показаниями для проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных II стадией рака шейки матки являются большие размеры опухоли и/или кровотечение, препятствующее проведению внутриполостной лучевой терапии.

4. Сочетание рентгеноэндоваскулярных вмешательств с лучевой терапией позволяет существенно повысить эффективность лечения больных III стадии рака шейки матки, 5-летняя выживаемость составляет 51,3% в основной и 42,6% в контрольной группах (р<0,05).

5. Выполнение рентгеноэндоваскулярных вмешательств является относительно безопасным методом лечения больных раком шейки матки. Осложнения в результате применения внутрисосудистых вмешательств связаны в основном с болевым синдромом ишемического характера (29,1%) и общетоксическим воздействием цитостатиков (65,0%), легко купируются и не препятствуют началу лучевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Сочетание рентгеноэндоваскулярных вмешательств с лучевой терапией дает возможность оптимизировать программы комбинированного лечения больных местнораспространенным раком шейки матки.

Применение рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяет купировать или предотвратить кровотечение из опухоли, начать лучевую терапию и улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения.