Пищеводно-толстокишечный анастомоз на шее при эзофагопластике у детей

Актуальность темы

По данным различных авторов (Э.А.Степанов и др., 2000; Г. И. Чепурной, 2000; В. Г. Баиров и др., 2002; Т. К. Немилова и др., 2003; S. Larsson et al., 1989), от 35 до 60% больных, перенесших тотальную толстокишечную эзофагопластику по поводу атрезии или рубцовой стриктуры пищевода, являются обладателями неполноценного искусственного пищевода. Анатомическая и функциональная неполноценность кишечной трубки, выполняющей роль пищепроводящего пути, обусловлена, главным образом, рубцовой стриктурой пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее. Рубцовое сужение именно этого соустья определяет ассортимент пищевых продуктов, которыми вынужден питаться пациент.

Достоверно доказано, что рубцовые стриктуры шейного анастомоза возникают при несостоятельности швов этого соустья, т. е. после образования свищей, приводящих к заживлению операционной раны на шее вторичным натяжением (П.П.Коваленко, Г. И. Чепурной, 1978; А. В. Арапова, В. Е. Щитинин и др., 2003; R.E.Gross et al., 1967; D.J.Waterston, 1968).

Существующие способы соединения шейного отрезка пищевода с толстой кишкой трансплантата на шее сопровождается образованием свищей в 37−50% наблюдений (Г.И.Чепурной и др., 1996; J.P.Kelly et al., 1983; M.M.Stone et al., 1986; K.W. Ashcraft et al., 1993), что зависит от многих причин, среди которых существенное значение имеет способ наложения соустья, а также характер шовного материала. Сюда относятся анастомозы конец в конец, конец пищевода в переднюю стенку толстой кишки и конец пищевода в заднюю стенку толстой кишки в чистом виде или в модифицированном варианте с традиционным наложением швов в 23 этажа.

Особенности поведенческой реакции детей после операции настолько выражены, что они вносят существенные изменения в закономерности репаративной регенерации тканей (Т.В.Красовская и др., 2003; H. Azar et al., 1971), и те цифры свищевого течения послеоперационного периода, которые регистрируются сегодня, приняты за правило, своего рода закономерность. Большинство детских хирургов смирилось с этим, и в последнее время почти отсутствуют публикации по этой тематике.

Цель исследования: улучшить результаты эзофагопластических операций при рубцовых стриктурах и атрезии пищевода у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты толстокишечной эзофагопластики с использованием традиционных способов наложения шейного анастомоза.

2. Изучить исходы эзофагопластических операций с применением нового способа шейного соустья.

3. Выявить преимущества нового способа пищеводно-толстокишечного анастомоза перед известными способами.

Новизна исследования:

1. Разработан новый способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике у детей при рубцовых стриктурах и атрезии пищевода (решение о выдаче патента на изобретение № 2 004 113 883/14(14 771) от 03.08.2005 г.).

2. Клинически доказаны преимущества нового способа шейного анастомоза перед другими известными методиками шейного соустья.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Традиционные способы наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике в результате несовершенства техники наложения швов сопровождаются в 33% образованием свищей, которые приводят в 80% наблюдений к рубцовым стриктурам соустья.

2. Новый способ наложения шейного соустья при эзофагопластике предотвращает образование свищей, заживление идет с первичным натяжением тканей и не сопровождается Рубцовыми стриктурами соустий.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на 3-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 г.- в Ростовском областном научном обществе хирургов, Ростов-на-Дону, 2005 г.- на 4-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 г.- на заседании Ставропольского краевого научного общества хирургов, Ставрополь, 2005 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одно учебно-методическое пособие и решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация написана на 100 страницах компьютерного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы традиционных методов наложения анастомоза на шее, главы с новыми разработками методики пищеводно-кишечного анастомоза, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных литературных источников, из которых 60.

ВЫВОДЫ.

1. При формировании шейного анастомоза, как этапа эзофагопластики при атрезии и рубцовых стриктурах пищевода без облитерации его просвета, целесообразно соединение конца пищевода с задней стенкой толстой кишки трансплантата с формированием верхней губы соустья (при поперечном сечении задней стенки кишки) через кишечный просвет шейного конца трансплантата. Этот способ практически исключает образование послеоперационных свищей анастомоза.

2. При создании шейного пищеводно-толстокишечного соустья, как фрагмента толстокишечной эзофагопластики, целесообразно наложение однорядного, в большинстве случаев, непрерывного викрилового шва.

3. При облитерации просвета пищевода после химического ожога накладывается, как правило, шейный анастомоз между пищеводом и толстой кишкой бок в бок. При этом целесообразно формирование передней и задней губ анастомоза узловыми викриловыми швами узелками внутрь просветов, снизу вверх, в 1 ряд. Такая методика наложения анастомоза, согласно нашим данным, также не дает свищей.

4. Рекомендуемые способы наложения шейного соустья дают бессвищевое течение послеоперационного периода при условии хорошего кровоснабжения толстокишечного трансплантата. При его нарушенной артериальной или венозной микроциркуляции (гипоксии) целесообразна превентивная декомпрессионная интубация в области ушитого конца кишечного трансплантата, защищающая пищеводно-толстокишечное соустье от патологических нарушений в его репаративной регенерации.

5.Разработанные способы шейного пищеводно-толстокишечного соустья, позволившие снизить число свищей с 37,9% практически до 0%, имеют существенную экономическую эффективность, связанную с сокращением сроков госпитализации детей, уходом за ними в периоде реабилитации и вообще качеством жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наложение пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее следует рассматривать как один из самых ответственных этапов эзофагопластики.

2. Предпочтения заслуживает разработанный в клинике детской хирургии РостГМУ способ наложения пищеводно-толстокишечного соустья на шее конец в бок с типичным формированием нижней губы анастомоза (при поперечном сечении задней стенки кишки) непрерывной викриловой нитью и созданием верхней губы анастомоза через просвет кишечного трансплантата с использованием также непрерывного шва. Анастомоз накладывается в 1 ряд швов. Этот способ используется у большинства больных при атрезиях и рубцовых стриктурах пищевода.

3. В условиях облитерации просвета пищевода после химического ожога, когда обычно накладывается шейное соустье бок в бок, следует продольно рассекать боковые стенки пищевода и толстой кишки по tenia на протяжении 2−2,5 см с последующим сшиванием стенок узловыми викриловыми швами узелками внутрь, снизу вверх, поочередно на переднюю и заднюю губы соустья.

4. В условиях неполноценного кровообращения в оральном конце толстокишечного трансплантата наряду с наложением пищеводно-толстокишечного шейного соустья по нашей методике целесообразно формирование превентивного трубчатого декомпрессивного свища в области ушитого конца толстой кишки. После заживления соустья создаются условия для самостоятельного закрытия этого свища (практически нужно лишь извлечь из кишки трубку).