Роль эндотоксинемии и иммунных нарушений в патогенезе атопического дерматита и методы его коррекции

Актуальность темы

:

В современной дерматологии проблема атопического дерматита, представляющего собой хроническое полиэтиологическое заболевание кожи с наследственной предрасположенностью, сопровождающееся зудом и характеризующееся упорным рецидивирующим течением, продолжает быть актуальной (Ю.К. Скрипкин, Ю. С. Бутов 2009; Thomas J, 2008).

По данным разных авторов, заболеваемость варьирует от 6 до 20 человек на 1000 населениячаще болеют женщины — примерно 65%, реже — мужчины (35%). Частота выявления АД у детей составляет до 10−15%, тогда как взрослые болеют реже — в 0,2−0,5% случаев. У пациентов с атопическим дерматитом семейная атопия встречается в 3—5 раз чаще, чем у здоровых и преимущественно развивается по материнской линии (60—70%), реже — по отцовской (18—22%), особенно часто при заболеваниях у обоих родителей, составляя 80% случаев (Schultz Larsen F, 2001; Simpson E., Hanifin JM, 2005).

Степень тяжести АД определяется распространенностью высыпаний, нейрогуморальными нарушениями в виде зуда, плохого сна, невротическими реакциями, что приводит к потере трудоспособности, а нередко и инвалидизации (Nichols KM, Соок-Bolden FE,'2009; Al Shobaili НА, 2010).

Особенно страдают жители крупных городов, что связано с загрязнением окружающей среды, аллергизирующим действием продуктов питания, стрессами, бесконтрольным употреблением лекарственных средств и пищевых добавок (Кан А. Е, Осин, А .Я., 2006; Oh SH., Bae BG, 2010).

Механизмы развития воспаления при АД различные. Существует два типа АД — IgE-зависимый и IgE-независимый, которые отличаются характером манифестации, течением, и требуют индивидуального подбора терапии (Brenninkmeijer ЕЕ, Spuls PI, 2008; Pugliarello S., Cozzi A., 2010).

В последние годы возрос интерес к роли эндотоксина грамотрицательной флоры кишечника в патогенезе различных дерматозов. Высокий уровень эндотоксина в сыворотке крови определялся при АД у детей, при псориазе, себорейном дерматите и гнездной алопеции (Шамов Б.А., 2002; Загртдинова P.M., 2006; Полеско И. В., 2009; Нефедова Е. Д., 2009). Лечение АД остается сложной проблемой, поэтому необходимость расширить лекарственную терапию этого дерматоза с применением средств, воздействующих на изучаемые звенья патогенеза, диктует поиск новых методов лечения (Дикова О.В., 2009; Arellano FM, Arana А., 2009).

Таким образом, недостаточная изученность клинико-патогенетических механизмов развития и течения разных форм АД и необходимость совершенствования терапии этого заболевания являются основанием для более углубленного изучения дифференциально-диагностических и терапевтических аспектов этой часто встречающейся патологии кожи.

Цель исследования.

Цель исследования.

Определить роль системной эндотоксинемии, проанализировать клинические проявления и показатели иммунного статуса, у больных АД и динамику заболевания под влиянием патогенетической терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических вариантов течения, патогенеза и лабораторных признаков АД с учетом ^Е-зависимости.

2. Уточнить роль патологии ЖКТ, гепатобилиарной системы и состояния биоценоза кишечника в патогенезе АД.

3. Исследовать уровень эндотоксина в динамике у пациентов с АД, характер антиэндотоксинового иммунитета и их связь с клинической картиной и патологией ЖКТ.

4. Изучить показатели клеточного иммунитета у больных АД и их клиническую интерпретацию.

5. Разработать и показать эффективность комплексной патогенетически обоснованной терапии с применением сорбентов, пробиотиков и гепатопротекторов у больных АД.

Научная новизна.

Впервые изучена активность эндотоксина и активность антиэндотоксинового иммунитета, их связь с клиникой АД, патологией ЖКТ и показателями иммунного статуса у взрослых.

Впервые научно обоснован метод комплексной терапии атопического дерматита с включением энтеросорбентов, пробиотиков и гепатопротекторов, позволивший снизить уровень концентрации эндотоксина и восстановить активность антиэндотоксинового иммунитета, снизить уровень ЗССЖАБ у^{Е-зависимых} пациентов на 65%, а у^{Е-независимыхна} 77% и добиться более продолжительной ремиссии в обеих группах пациентов по сравнению с эффектом от, традиционной терапии.

Практическая значимость.

Расширено представление о характере нарушений гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта при разных формах АД, выработаны критерии диагностики, прогноза заболевания и обоснована патогенетическая (антиэндотоксиновая) терапия, направленная на профилактику обострений, удлинение ремиссий, предотвращение развития осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определены клинические критерии^{Е-зависимого} и^{Е-независимого} атопического дерматита. К первому типу относятся пациенты с тяжелой и среднетяжелой формой заболевания, с значениями БСОКАБ более 40−50, началом болезни в раннем детском возрасте, упорным, хроническим, течением с частыми обострениями, короткими ремиссиями, сопутствующей атопией и наследственной предрасположенностью. К^{Е-независимому} типу относятся пациенты с легкой или среднетяжелой формой АД, значениями по шкале 8С011А1) от 20 до 50, манифестацией болезни в пубертатном или взрослом возрасте, с длительными периодами клинических ремиссий и редко встречающимися сопутствующими признаками атопии и генетической отягощенностью.

2. У пациентов с АД выявлены дисбактериоз кишечника, повышение уровня ЭТ в сыворотке крови и снижение антиэндотоксинового иммунитета, более выраженные у 1§ Е-независимых пациентов.

3. Применение АЭТ, включающей прием энтнросорбентов, пробиотиков и гепатопротекторов, приводит к регрессу клинических проявлений на 65% в группе^{Е-зависимых} пациентов, и на 77% в группе^{Е-независимых} пациентов, снижает концентрацию ЭТ и повышает АЭИ, а также нормализует кишечную микрофлору и детоксикационную функцию печени. Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов, посвященной 35-летию ККВД № 23 и 15-летию кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ (Москва, 2007) — на 2-ом Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008) — на Московском обществе дерматовенерологов (Москва, 2009) — на научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ (Москва, 2008; 2009) — на конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 27.05.2010).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 — в сертифицированных ВАК изданиях.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Разработанные методы диагностики и лечения АД внедрены в практику КВКД № 23, КВКД № 10 и КВКД № 18.

Объем и структура работы.,.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, описания собственных исследований, включающих.

выводы.

1. По клиническому течению АД можно разделить на две формы, отличающиеся по патогенезу и лабораторным показателям. Повышенный уровень имели 62,8% пациентов. При этом варианте течения АД характеризовался высокими цифрами ЗСОЯАХ) (57,2±19,1), семейной отягощенностью в 90% случаев, в 30% случаев имела место сопутствующая атопическая патология (бронхиальная астма, вазомоторный ринит и т. п.), чаще пациенты отмечали начало заболевания в раннем детском возрасте, а также регистрировались частые тяжелые обострения. При^{Е-зависимом} варианте течения АД значимым патогенетическим звеном являлась генетическая предрасположенность к атопии и аллергическая иммунологическая настроенность организма. При независимом АД уровень был ниже в среднем в 20 раз, по-сравнению с группой 1§ Е-зависимых, цифры БССЖАЕ) составляли 45,9±19,8, семейная отягощенность и сопутствующие атопические проявления встречались в 2 раза реже, а 62,5% пациентов отмечали первые проявления заболевания уже в школьном возрасте. Обострения при этой форме АД регистрировались не чаще 4−5 раз в год в четкой связи с пищевым или стрессовым провоцирующим фактором.

2. Показано, что у 60% пациентов с АД выявлялась сопутствующая патология верхних отделов ЖКТ, в виде дискинезии желчевыводящих путей (27,5%), диффузных изменений поджелудочной железы (у 30%), диффузных изменений печени (20%). Также, при эзофагогастроскопии у всех были выявлены патологические изменения. В биохимических анализах крови были выявлены повышенные уровни печеночных ферментов по сравнению с контролем. При анализе биоценоза толстого кишечника пациентов с IgE-зависимым АД были выявлены достоверное повышение гемолизирующей E. coli (в 5 раз), повышение клостридий в 2 раза по сравнению с нормой и резкое снижение бифидои лактобактерий (в среднем в 2 раза). При этом в IgE-независимой группе нарушения в составе микрофлоры кишечника были выражены сильнее. Содержание гемолизирующей Е.соИ.было повышено в 15 раз, клостридий — в 3 раза, и такое же (примерно в 2 раза) снижение представителей нормальной микрофлоры.

3. Установлено' повышение уровня эндотоксина в циркулирующем кровотоке у пациентов при IgE-зависимом типе АД в 9 раз, а с IgE-независимым — в 13 раз. При этом показатели АЭИ снижены в среднем на 35% в первом случае, а во втором показатели АЭИ снижены на 55%. Наиболее значительные изменения выявлены при IgE-независимом типе АД, что отражает наибольшую патогенетическую роль эндотоксиновой агрессии при данном виде дерматоза.

4. В активной фазе заболевания у IgE-зависимых пациентов регистрировалось повышение активации фагоцитарномакрофагального звена и увеличения популяции «наивных» Тклеток (за счет перехода в активированные) (у 53%). Эти изменения коррелировали с длительностью и тяжестью заболевания, и возникали вследствие длительной антигенной нагрузки, в том числе связанной с эндотоксиновой агрессией, и с повышенным уровнем IgE. Также было показано снижение популяции NK-клеток и CD8+ Т-клеток памяти, что коррелировало с тяжестью течения АД и характером и распространенностью высыпаний. Данные клетки инфильтрируют воспалительную кожную ткань, выходя при.

108 этом из циркулирующего кровотока. При^{Е-независимом} варианте течения АД не выявлялось снижения содержания активированных Т-клеток и ЫК клеток.

5. Разработана комплексная антиэндотоксиновая терапия, включающая энтеросорбенты, пробиотики и гепатопротекторы, которая оказалась более эффективной по сравнению с базовой, что проявлялось в положительной клинической динамике. Снижение уровня 8С (ЖАО у^{Е-зависимых} пациентов при традиционной терапии было на 50%, и на 65% при АЭТ, а у 1§ Е-независимых при традиционной — на 53%, а при АЭТ — на 77%. Уровень ЭТ понижался у^{Е-зависимых} пациентов при традиционной терапии на 26%, и на 28% при АЭТ, а у^{Е-независимых} при традиционной — повышался на 3%, а при АЭТ — понижался на 49%). Показатели АЭИ для ГЛП увеличивались у^{Е-зависимых} пациентов при традиционной терапии на 20%, и на 9% при АЭТ, а у^{Е-независимых} при традиционнойповышался на 35%, а при АЭТ — на 48%- для ОАЭ — у^{Е-зависимых} пациентов повышался при традиционной терапии на 15%, и на 32% при АЭТ, а у 1§ Е-независимых при традиционной — увеличивался на 1%, а при АЭТ — на 50%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Под нашим наблюдением находилось 170 пациентов в возрасте от 14 до 60 лет, из них — 121 мужчина (71,1%) и 49 женщин (28,8%). Наиболее часто АД регистрировался у мужчин в возрасте от 14 до 18 лет — 92 пациента (54,1%), реже в этой возрастной группе — у женщин — 14 (8,2%) больных. Как правило, это были пациенты, страдающие АД с рождения или раннего детства, имеющие генетически отягощенный анамнез (атопия у родственников).

В ряде случаев, после 20 лет заболевание самостоятельно регрессирует, что выражается в удлинении сроков ремиссии и снижении количества обострений в год, а также уменьшении выраженности клинических симптомов, а иногда наступает многолетняя ремиссия. У некоторых пациентов АД трансформируется в другие кожные заболевания (экзема, аллергический дерматит).

В возрасте старше 30 лет АД выявлялся у 29 больных, чаще у женщин — 18 (10,5%) и реже у мужчин — 11 (4,8%). Рецидивы заболевания возникали после стойких длительных ремиссий, и были обусловлены стрессовыми ситуациями, контактами с раздражающими веществами и возникновением или обострением соматических заболеваний. Обращает на себя внимание снижение заболеваемости среди мужчин в возрасте после 19 лет. У женщин не наблюдается сильной разницы по частоте встречаемости дерматоза в разных возрастных группах, но по сравнению с мужчинами после 30 лет женщины болеют чаще — 11 пациентов (6,5%) и 18 (10,5%) соответственно, что не противоречит данным статистики. Данная тенденция может объясняться часто меняющимся гормональным и эмоциональным фоном у женщин (ПМС, беременность, роды, кормление грудью и т. д.).

Таким образом, у мужчин с возрастом наблюдается тенденция к регрессу клинических проявлений АД, а у женщин в разные возрастные периоды частота встречаемости заболевания примерно одинаковая.

У подавляющего большинства пациентов — 146 (86%) длительность заболевания составляет более 6 лет. Причем в группе 14−19-летних длительность заболевания самая большая (более 15 лет у 29,5% пациентов). Это говорит о том, что пациенты заболевают преимущественно в раннем детском возрасте, а в пубертатном периоде болезнь возникает и проявляется реже (в 10,6% случае). В возрасте около 30 лет заболевание возникает впервые крайне редко — у двух больных (в 1,1% случаев). После 30 лет только у 9 (5,3%) пациентов сохраняются клинические проявления заболевания, а у остальных наступает клиническая ремиссия.

Это подтверждает данные литературы, что АД имеет преимущественно хроническое, длительное течение, и чаще всего возникает в раннем детском возрасте. Тяжесть течения заболевания оценивалась нами по шкале 8СОЫАО. В соответствии со значениями, пациенты были разделены на три группы. В первую группу (58 пациентов) вошли пациенты с легким течением заболевания с преимущественно локализованными формами или с ограниченным единичным очагом, с показателями по шкале 8С (ЖАЕ) до 40. Во второй группе (48 пациентов) были больные с заболеванием средней тяжести (8С (ЖАХ) 40−60). В третьей группе (64 пациента) АД имел тяжелое течение (БССЖАО более 60).' Во всех трех группах количество пациентов было примерно одинаковым (34,1%- 28,3% и 37,6%). Это позволяет сделать вывод о том, что разные по тяжести течения формы атопического дерматита примерно одинаковы по частоте встречаемости, но тяжелая форма, нарушающая социальную адаптацию пациента, встречается относительно чаще (37,6%).

Во все возрастные периоды может встречаться разная степень тяжести заболевания. Таким образом, несмотря на то, что количество больных АД с возрастом уменьшается, частота встречаемости тяжелых форм остается примерно, одинаковой.

При оценке клинико-анамнестических данных, у 108 (63,5%) выявлена сезонность проявлений заболевания, что выражается в клиническом улучшении или ремиссии в летние месяцы и обострении в осенне-зимний период. У 36,5% больных АД болезнь протекала без выраженных ремиссий, с постоянным хроническим течением. В основном это пациенты с сопутствующей респираторной атопией, пищевой аллергией и хроническими соматическими заболеваниями. При этом средние значения по шкале 8ССЖАЕ) в обеих группах были примерно одинаковыми, что говорит о независимости тяжести клинических проявлений от характера рецидивирования дерматоза. В 60% (102 пациента) случаев имела место наследственная отягощенность по кожным заболеваниям у родителей и родственников (АД, экзема, другие дерматозы и аллергические заболевания). Из них у 48 пациентов атопия наблюдалась у матери, у 35 — по отцовской линии, у 9 пациентов оба родителя имели атопию в анамнезе, и у 10 пациентов атопический дерматит диагностировался у других родственников.

У 52 пациентов (30,6%) отмечалось наличие сопутствующих атопических синдромов, таких как поллиноз, астма, ринит, конъюнктивит и т. д. У 27,6% больных кожные проявления не сопровождались респираторными аллергическими реакциями, наследственной отягощенности у них не наблюдалось. Провоцирующим АД фактором являлся стресс или контактные раздражители. У 89% пациентов наблюдался белый дермографизм как извращенная сосудистая реакция на механический раздражитель, что является патогномоничным признаком АД.

Это позволяет сделать вывод, что генетическая предрасположенность к атопии играет существенную роль в развитии АД, но немаловажное значение в манифестации и поддержании хронического течения дерматоза имеет действие триггерных факторов. Большинство пациентов — 106 (63%), отмечали поливалентную сенсибилизацию, т. е. аллергическую реакцию сразу на несколько факторов: пищу, пыль, цветение, шерсть животных и т. д. Обострение после нарушения диеты отмечали 94 пациента (55,2%), в результате стресса — 56 (33%), на аэроаллергены (шерсть животных, пыль, пыльца и т. д.) — 12 (7%). Ни с чем не связывали возникновение обострений 8 больных (4,7%).

Согласно представлениям отечественных и зарубежных ученых, атопический дерматит подразделяется на^{Е-зависимый} и^{Е-независимый,} отличающийся по ряду клинических и лабораторных признаков. Уровень^Е в сыворотке крови был исследован у 70 пациентов, из них у 44 человек (62,8%) был установлен 1§ Е-зависимый тип АД с повышенными показателями (1039±872 МЕ/мл), а 26 человек (37,2%) — 1§ Е-независимый с показателями 1§-Е в пределах нормы (48±10 МЕ/мл). По характеру клинических проявлений пациентов можно было разделить на две группы. У пациентов первой группы длительность заболевания составляла более 6 лет, заболевание начиналось, как правило, в раннем детском возрасте. БСОЫАО у этих пациентов составил 57,2±19,1, что говорит о преобладании среднетяжелого и тяжелого течения в этой группе. Больные в 90% случаев имели генетическую предрасположенность к атопии и в 30% случаевсопутствующие атопические синдромы (астма, ринит, конъюктивит, поллиноз). По течению заболевание было упорным, рецидивирующим, с кратковременным улучшением и практически без клинических ремиссий. Также, при этом варианте у пациентов чаще отмечалась поливалентная сенсибилизация.

У второй группы пациентов АД характеризовался более поздней манифестацией, преимущественно в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Клиническое течение было легким или средней тяжести со средним значением 8ССЖАЕ) 45,9± 19,8. Как правило, в этой группе пациентов у 40% наблюдалась наследственная отягощенность по атопии и у 12,5% - сопутствующие атопические синдромы. Заболевание протекало с выраженной сезонностью,' с клинической ремиссией в летние месяцы, и обострения развивались в четкой связи с действием провоцирующего фактора.

Из субъективных жалоб в обеих группах больные обращали внимание на выраженный зуд, чувство стянутости кожи и нарушения сна.

У 68,5% пациентов были выявлены сопутствующие заболевания. Чаще всего регистрировали патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — у 60% в виде хронического гастрита, хронического холецистита, дискинезии желчевыводящих путей, дисбактериоза кишечника, у 60% выявлялись очаги хронической инфекции, у 31,5% - патология органов дыхания в виде хронического бронхита, ринита, тонзиллита. У 12,8% обнаружили вегето-сосудистую дистонию, которая проявлялась тошнотой, болями в животе и другими диспепсическими явлениями на фоне эмоционального стресса, а также повышенной потливостью, эритемой лица и верхней части туловища. В 28,5% случаев выявлялись эндокринопатии в виде гипери гипотиреоза, заболевания почек, гинекологическая патология.

Таким образом, наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией при АД является патология ЖКТ и гепатобилиарной системы и очаги хронической инфекции.

Пациентам были проведены лабораторные и инструментальные исследования. При общеклиническом анализе крови наблюдается достоверное повышение количества эозинофилов, что позволяет судить об аллергической настроенности организма. Повышение уровня печеночных ферментов, холестерина и билирубина преимущественно в группе с^{Е-независимым} типом течения дерматоза, говорит о недостаточности функции печени и желчевыводящих путей, что может приводить к накоплению в организме эндотоксина, плохому расщеплению и всасыванию белков и как следствие — развитию и поддержанию хронического течения различных заболеваний, в том числе — АД. У 80% выявлялись различные патологические изменения при УЗИ. Дискинезия желчевыводящих путей наблюдалась у 27,5% пациентов, диффузные изменения поджелудочной железы — у 30%, диффузные изменения печени — у 20%, перегиб тела желчного пузыря — у 35% и косвенные признаки гастрита в виде свободной жидкости в желудке натощак — 12,5% обследованных.

10 пациентам была проведена эзофагогастроскопия, и у всех обследованных обнаружены изменения в виде очагового хронического гастрита, гастродуоденита, дуоденогастрального рефлюкса.

В обеих группах по^Е патология ЖКТ встречалась примерно в одинаковом проценте случаев (78,6% и 75% соответственно), что говорит о ее участии в развитии и поддержании течения дерматоза независимо от его иммунологической разновидности.

Помимо патологии верхних отделов ЖКТ, в развитии АД большую роль играют нарушения пищеварения в толстом и тонком кишечнике. Исследование состояния микрофлоры толстого кишечника было проведено 60 пациентам. У 54 человек (90%) были обнаружены нарушения в качественном и количественном составе микрофлоры толстого кишечника.

В результате проведенного исследования было установлено, что средняя концентрация гемолизирующей Е. соН превышала средние значения по сравнению с контролем в 5,5 раз у Т^Е-зависимых и в 15 раз у независимых больных АД. Количество клостридий у больных АД почти в 2,5 раза превышало значения по сравнению" с контролем, тогда как средние концентрации бифидумбактерий и лактобактерий были в 2 раза ниже значений по сравнению с контролем. Нарушения микрофлоры толстого кишечника были выражены сильнее у 1§ Е-независимых больных.

Таким образом, дисбактериоз кишечника можно считать важным фактором в поддержании хронического течения дерматоза.

Для оценки ферментативной активности органов ЖКТ в патогенезе АД у 44 человек был взят анализ на копрологию. У обследованных были выявлены изменения, свидетельствующие о бродильной диспепсии в толстом кишечнике, недостаточной ферментативной активности поджелудочной железы, недостаточном переваривании в желудке и тонком кишечнике и других признаках функциональной недостаточности ферментных систем организма.

Таким образом, повышение уровня печеночных ферментов (АлАт, щелочная фосфатаза), патология органов ЖКТ, подтвержденная данными УЗИ и гастроскопии, дисбиоз и недостаток ферментативной активности органов ЖКТ свидетельствуют о создании благоприятных предпосылок для развития сенсибилизации и атопии.

Повышение уровня эндотоксина является универсальным фактором патогенеза заболеваний и провоцирует развитие того заболевания, к которому имеется предрасположенность, например — АД.

Активность ЭТ характеризуется спектром свойств, которые могут иметь как полезную, так и патогенную направленность своего биологического действия, например, поддерживать подострое течение хронического дерматоза.

Нами были изучены показатели уровня эндотоксина в сыворотке крови у больных АД и состояние антиэндотоксинового иммунитета у 35 пациентов.

У^{Е-зависимых} пациентов показатели эндотоксина в сыворотке крови были увеличены в 8 раз, а у^{Е-независимых} — в 12 раз по сравнению с контролем (0,19±0,08 ЕИ/мл) и составляли 1,69±0,31 Еи/мл и 2,43±0,56 Еи/мл соответственно. Показатели АЭИ были снижены в обеих группах, причем у^{Е-независимых} пациентов уменьшение этих показателей было выражено сильнее. Эти лабораторные изменения говорят о трансформации физиологического явления «эндотоксинемия» в патологический процесс -«эндотоксиновая агрессия», при этом более выраженные её признаки наблюдаются в^{Е-независимой} группе больных. Можно предположить, что, имея генетическую предрасположенность к АД, повышение уровня ЭТ провоцирует манифестацию заболевания и поддерживает его хроническое течение, причем в^{Е-зависимой} группе, учитывая конституциональную предрасположенность, его концентрация может быть не такой высокой для развития заболевания. При повышенной кишечной проницаемости и недостаточности эндотоксинсвязывающих и эндотоксинэлиминирующих систем организма концентрация ЭТ в сыворотке крови увеличивается. Микрофлора желудочно-кишечного тракта и печень неразрывно взаимодействуют в процессах детоксикации организма и нормальное функционирование этих систем является важной составляющей гомеостаза организма.

Снижение барьерной функции печени при различных патологических состояниях, подтвержденных данными УЗИ и лабораторными исследованиями, приводит к повышению концентрации эндотоксина в сыворотке крови.

При стрессовой реакции происходит дополнительный сброс портальной крови по шунтам (минуя печень) в общий кровоток, и накопленный эндотоксин не утилизируется в клетках печени, а поступает в системную гемоциркуляцию.

Недостаточность печеночного барьера, днсбноз кишечника, сниженный антиэндотоксиновый иммунитет, стресс у пациентов можно рассматривать как предпосылку повышения уровня ЭТ и при известной генетической предрасположенности — провоцирование развития заболевания, в частности — атопического дерматита. Таким образом, атопический дерматит протекает на фоне эндотоксиновой агрессии, имеющей преимущественно хроническое течение. Она может быть и непосредственной причиной развития изучаемой патологии.

Таким образом, по клиническим и лабораторным проявлениям можно разделить заболевание на атопический дерматит и нейродермит, поскольку они имеют клинические и патогенетические отличия.

Для проведения терапии 81 пациент был распределен на основную и контрольную группы. Пациенты основной группы (13 —^{Е-зависимых} и 10 -^Е-независимых) получали антиэндотоксиновую терапию. В контрольной группе, состоящей из 58 пациентов (16^{Е-независимых} и 42 1§ Е-зависимых), применялась традиционная терапия.

Схема комплексной терапии с антиэндотоксиновой составляющей:

1. Антигистаминные препараты по схеме 14 дней.

2. Витамины групп, А и Е 2 раза в день 1 месяц.

3. Энтеросорбенты 2 раза в день 14 дней.

4. После окончания принятия сорбентов — бифидосодержащие препараты по 20 мл натощак 1 раз в день 20 дней.

5. На 5-й день приема добавляли средство, содержащее лактобактерии, также по 20 мл натощак 1 раз в день 20 дней.

6. Параллельно с приемом пробиотиков назначали препарат адеметионин в качестве гепатопротектора в/в капельно 400,0 № 10 каждый день.

7. На протяжении всего курса и при клиническом улучшении использовались негормональные смягчающие мази и кремы и средства лечебной косметики.

Контрольная группа.

В контрольной группе (N=58) применялась традиционная терапия, в которую входили:

1. Антигистаминные препараты 1−2 раза в день 1 месяц.

2. Витамины групп, А и Е 2 раза в день 1,5 месяца.

3. Седативные препараты по схеме.

4. Средства, улучшающие микроциркуляцию, по 1 т. 3 раза в день 1,5 месяца.

5. Ферментные препараты на 1 месяц.

6. Наружные ГКС 2 раза в день на очаги 7−10 дней с переходом на индифферентные смягчающие мази и кремы до 1,5 месяцев.

При тяжелых обострениях применяли гормоны в/м однократно с последующим применением курса традиционной терапии.

Длительность обоих курсов составляла 1,5 месяца.

Оценка клинической эффективности терапии в обеих группах проводилась по шкале SCORAD. В группу 1 вошли 27 пациентов с легкой формой течения, группа 2 включала 26 пациентов со среднетяжелым течением, 3-я — 28 больных с упорным тяжелым течением.

Результаты оценивали через 1,5 месяца проведения традиционной или антиэндотоксиновой терапии.

Антиэндотоксиновая терапия эффективно подавляет клинические признаки воспаления во всех группах исследованных больных. По сравнению с исходным уровнем показатели SCORAD после проведения антиэндотоксиновой терапии достоверно уменьшились в 1, 2 и 3 группах пациентов в 3,1 раза, в 2,3 раза и в 1,3 раза соответственно. Показатели SCORAD также достоверно снижались после проведения традиционной терапии в группе 1 в 2,5 раза, в группе 2 — в 1,7 и в группе 3 — в 1,1 раза. Сравнивая эффективность терапии пациентов 1 и 2 групп можно отметить, что антиэндотоксиновая терапия была достоверно более эффективна по сравнению с традиционной.

Антиэндотоксиновая терапия отвечает главным требованиям безопасности и эффективности, то есть отсутствие побочных эффектов, в том числе сенсибилизрующего действия, и возможность курсового использования, то есть отсутствие эффекта привыкания. По сравнению с исходным уровнем показатели ЗССЖАГ) после проведения антиэндотоксиновой терапии достоверно уменьшились в 2,8 раз у зависимых и в 4,3 раза у^{Е-независимой} группы. После лечения улучшились показатели печеночных ферментов и нормализовались показатели кишечной микрофлоры: увеличилось количество бифидо-, лактобактерий и кишечной палочки, а показатели патогенной микрофлоры уменьшились. Более выраженная положительная динамика наблюдалась в группе 1§ Е-независимых больных.

Показатели АЭИ достоверно повысились, а концентрация ЭТ в сыворотке крови имела тенденцию к снижению в обеих группах, но в независимой группе динамика показателей и клинического улучшения была лучше.

Таким образом, АЭТ эффективна при различных формах АД, но большая эффективность достигается у^{Е-независимой} группы пациентов. Также АЭТ позволяет достигнуть хороших клинических результатов без применения гормональных препаратов, приводит к значительному улучшению клинических проявлений, снижению индекса БССЖАВ, коррекции показателей дисбактериоза и биохимических параметров крови, снижению концентрации эндотоксина и повышению показателей АЭИ. Применение АЭТ при АД обладает выраженной клинической эффективностью, высокой безопасностью и отсутствием побочных эффектов, что делает возможным её курсовое профилактическое и лечебное применение.