Оптимизация выявления инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам

Урогенитальные заболевания представляют собой сложную медико-социальную проблему современности в связи с тяжестью вызываемых осложнений и влиянием на репродуктивное здоровье населения, особенно женщин. Серьезными последствиями урогенитальных инфекций, в частности ИППП, у женщин репродуктивного возраста является развитие острых или хронических ВЗОМТ. спаечных процессов органов малого таза, внематочной беременности, патологии беременности (самопроизвольного прерывания беременности, неразвивающейся беременности др.), различных видов бесплодия, внутриутробных инфекций плода и пр. (4,41,45,55,67,100,122,132,152,165,242,281).

По данным статистических отчетных форм № 34, заболеваемость ИППП, несмотря на некоторое снижение, до сих пор остается на высоком уровне (8,42, 58,68,90,94,174,175,268). За последнее десятилетие также возросла частота гинекологических заболеваний (37,40,113,155,163,182). В связи с торпидным течением многих урогенитальных инфекций значительная часть больных не выявляется, и они продолжают оставаться резервуаром инфекции (75,164,179,180, 212,296). Для диагностики таких заболеваний требуется применение активных методов выявления (52,88,109,201).

Особое место в активном выявлении ИППП первого поколения (сифилиса, гонореи и трихомониаза) в нашей стране всегда принадлежало периодическим профилактическим медицинским осмотрам отдельных групп трудящихся (работников торговли, пищевых и коммунальных предприятий, детских учреждений, проводников и др.), характер деятельности которых непосредственно связан с обслуживанием населения (12,24,56,66,136,140,196).

Предыдущие исследования Нижегородского НИКВИ (1985г.) показали, что качество проведения таких осмотров недостаточно высоко. В частности, у 47,3% женщин, проходивших медосмотры в период заболевания хронической гонореей, инфекция осталась нераспознанной и была выявлена только при обращении к венерологу в связи с заболеванием половых партнеров (98).

Следует отметить, что при проведении ППМО методы современной лабораторной диагностики с целью выявления урогенитальных инфекций последнего поколения (хламидиоза. уреаплазмоза и других микоплазмозов) в большинстве случаев не используются (167,189). Несмотря на учащение случаев дисбиозов влагалища (бактериального вагиноза, генитального кандидоза), играющих огромную роль в генитальной патологии, диагностика их при проведении ППМО, как правило, не проводится.

Результаты, полученные в процессе обследования различных групп лиц, подлежащих ППМО, в последнее десятилетие не публиковались, качество периодических профилактических медицинских осмотров не анализировалось. В то же время, согласно последним опубликованным данным по результатам исследований, проводимых в 1991 г., показатель заболеваемости гонореей среди работников бытового обслуживания составил 1041,6, учащихся средних специальных учебных заведений — 565,7, ПТУ — 347,8, общественного питания — 304,1 (при среднереспубликанском — 128,6) (143). Данных о частоте гинекологической патологии у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, в доступной нам литературе не обнаружено.

В настоящее время в России проведение периодических профилактических медицинских осмотров на ИППП осуществляется согласно Приказу МЗ СССР от 29.09.89 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств». Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 83 от 16.08.2004 г. «Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». Приказу Минздравсоцразвития России № 338 от 16.05.2005 г. «О внесении изменений в приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России № 83 от 16.08.04 г.» и региональным нормативным документам. Они определяют периодичность медосмотров отдельных групп трудящихся, но не регламентируют методики их проведения (56). Приказ МЗ РФ № 286 от 07.12.93 г. «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем», предусматривающий правила проведения ПГТМО, был отменен Приказом МЗ РФ № 119 от 23.03.03 г. (22,190).

Таким образом, в последние годы в нашей стране не существует единого нормативного документа, регламентирующего проведение обязательных медицинских осмотров, в том числе и обследования на И111 111, соответствующего запросам современного общества (56). В связи с этим в настоящее время периодические профилактические медицинские осмотры в некоторых областях проводятся не только в специализированных кабинетах и отделениях, но и коммерческих структурах, где контроль за их качеством затруднен (12,111,124,125,189). Частота и объем обследования отдельных конгингентов населения отличаются в различных регионах, то есть единая система проведения ППМО и контроля данной деятельности отсутствует (56).

Изучение качества проведения ППМО, необходимости обследования женщин, подлежащих таким осмотрам, на ИППП «нового» поколения, особенностей их лабораторной диагностики и клинического течения, а также частоты и характера гинекологической патологии у обследуемых женщин представляется на современном этапе актуальным.

Цель работы: совершенствование качества проведения периодических профилактических медицинских осмотров женщин в современных условиях.

Задачи исследования.

1. Оценить показатели выявления ИППП при периодических профилактических медицинских осмотрах в зоне Поволжья и Северного Кавказа, курируемой Нижегородским НИКВИ (29 территорий) и Нижегородской области за 2002;2005гг.

2. Изучить социально-эпидемиологические характеристики и состояние здоровья различных групп женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам.

3. Установить частоту различных урогенитальных инфекций и гинекологической патологии у женщин, регулярно проходящих периодические медосмотры. Определить клинические особенности и факторы риска развития урогенитальных заболеваний, выявленных у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам.

4. Оценить качество клинико-лабораторного обследования женшин в кабинетах профилактических медосмотров.

5. Определить мероприятия, необходимые для улучшения гинекологического здоровья женщин, периодичность профилактических медицинских осмотров и их объем. С целью повышения эффективности ППМО разработать рекомендации по наиболее рациональным и экономичным методам клинико-лабораторного обследования этих женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота ИППП у женщин, проходящих ППМО (на 100 тыс. осмотренных), в несколько раз превышает аналогичные показатели официально зарегистрированной заболеваемости женского населения репродуктивного возраста Нижегородской области.

2. 47,6% обследованных, подлежащих ППМО, страдают различными гинекологическими заболеваниями (неспецифические воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов гениталий, доброкачественные новообразованиями. эктопии шейки матки).

3. Существующая практика проведения ППМО не позволяет диагностировать урогенитальные заболевания у 69,2% осмотренных. С помощью бак-териоскопического исследования вагинальных мазков при проведении ППМО дополнительно выявляются различные типы нарушения нормоце-ноза влагалища у 25,3% женщин.

4. Плановые ежегодные осмотры акушером-гинекологом женщин, подлежащих ППМО. способствуют повышению (в 1,6 раза) числа практически здоровых, снижению случаев урогенитальных инфекций, а также фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

5. 78,2% женщин, регулярно проходящих ППМО, нуждается в дообследовании и/или лечении по поводу различной урогенитальной патологии.

Научная новизна:

Впервые было изучено сексуальное поведение, состояние здоровья, распространенность урогенитальных инфекций, в том числе ИГТПП, гинекологических заболеваний, особенности их выявления и клиники у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам в современных условиях. Практически здоровыми были признаны только 21,8±2,3% обследованных женщин. Более чем у половины обследованных (57,6%) выявлены различные урогенитальные инфекции (в том числе смешанные — у 36,3% больных). У 47,6% женщин, подлежащих ППМО. обнаружены (у 37,6% из них впервые) какие-либо острые или хронические гинекологические заболевания. На основании объективных данных определена периодичность осмотров, объем и методики клинико-лабораторного обследования у женщин.

Практическая значимость работы:

Проведенные исследования позволили выявить высокую частоту и клини-ко-лабораторные особенности урогенитальных инфекций и гинекологических заболеваний у женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам. Сделан вывод о достаточной эффективности ППМО в отношении выявления классических венерических болезней и неэффективности их для диагностики урогенитальных инфекций «нового» поколения, таких как уро-генитальный хламидиоз, а также вагинальных дисбиозов и различной гинекологической патологии. В связи с этим определены оптимальная периодичность и объем необходимых клинико-лабораторных исследований и технология проведения ППМО. На основании результатов работы разработаны практические рекомендации, позволяющие улучшить качество периодических профилактических медицинских осмотров, издана новая медицинская технология «Методы клинико-лабораторной диагностики урогенитальных инфекций у женщин при проведении периодических профилактических медицинских осмотров».

Внедрение в практику: На основании проведенного исследования издана новая медицинская технология «Методы клинико-лабораторной диагностики урогенитальных инфекций у женщин при проведении периодических профилактических медицинских осмотров». Материал одобрен и принят комиссией Росздрава в ходе публичных слушаний (протокол от 10.03.2006 г. № 5 на основании приказа Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию от 23.11.2005 г.№ 533). Издание выпущено в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Апробация работы:

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава» от 15.04.04 г., 25.04.05 г. и 23.01.07 г.- заседаниях Ученого совета ФГУ «Нижегородский НИКВИ Росздрава» от 26.04.04 г., 11.05.06 и 22.01.07;

1-м Всероссийском конгрессе дерматовенерологов в С.-Петербурге (2003г);

Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» в Н. Новгороде (2004г);

IX Всероссийском съезде дерматовенерологов в Москве (2005г) — научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» в Казани (2005г) — юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» в Москве (2005г) — заседании комиссии Росздрава в ходе публичных слушаний 10.03.2006 г.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 170 страницах основного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава I), описания материала и методов исследования (глава II), 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список использованной литературы включает 297 работ (в том числе 202 отечественных и 95 зарубежных авторов). Диссертация содержит 29 таблиц и 50 рисунков.

Заключение

.

Урогенитальные инфекции, являющиеся одной из самых часто встречающихся групп инфекционных заболеваний во всем мире, создают в настоящее время большую проблему для здравоохранения в связи с их широким распространением, недостаточной диагностикой из-за преобладания торпидного течения большинства из них, тяжестью вызываемых осложнений и влиянием на репродуктивную систему, в первую очередь, женщин (4,41,45,70,100.132, 152.165,242,249,281).

На сегодня в России продолжает оставаться неблагополучной ситуация с ИППП. стремительный рост которых начался в 90-е годы прошлого века. В настоящее время заболеваемость урогенитальными инфекциями остается на высоком уровне, несмотря на заметное снижение частоты ИППП первого поколения за последние 5 лет. При этом отмечено увеличение регистрации инфекций «нового» поколения (19,42,59,68,92,144.160,175,201,251).

Показатели заболеваемости ИППП по Нижегородской области и 29 регионам, курируемым Нижегородским НИКВИ, несмотря на некоторую тенденцию к снижению, продолжают оставаться на высоком уровне, что требует дальнейшей активизации усилий по борьбе с этими инфекциями.

Ранее немаловажную роль в активном выявлении ИППП играли профилактические медицинские осмотры различных контингентов трудящихся, в процессе которых выявлялось значительное число больных (66.143). В настоящее время эффективность медосмотров в выявлении урогенитальных инфекций и оздоровлении женского населения, по наблюдениям большинства авторов, значительно снизилась (12,111,125,170,189,195). А. А. Кубанова и соавт. (2005), изучив экономическую эффективность скрининга различных профессиональных групп на ИППП. пришли к выводу, что данная форма работы является не самым эффективным использованием ресурсов по профилактике (распространенность гонореи составила в этих группах 0,3%). Это определяет необходимость разработки экономически более эффективных программ по предупреждению ИППП (134).

О.П.Щепин и В. К. Овчаров (2004) констатируют снижение интереса к массовым медицинским осмотрам на государственном уровне. Следует отметить, что медосмотры, как правило, не сопровождаются мероприятиями оздоровительного характера, а статистика результатов массовых осмотров не используется в качестве показателя здоровья населения из-за отсутствия стандартного набора методов обследования. По-видимому, при этом исходят из положения, что в международной практике на популяционном уровне нарушение здоровья регистрируется в статистике как болезнь лишь при условии, что это нарушение явилось причиной обращения человека за медицинской помощью, а медосмотры с этим положением не согласуются (196).

Изучение показателей выявления УГИ на ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным в зоне Поволжья и Северного Кавказа за период проведения нашей работы (2002;2005гг.) свидетельствует, что эти показатели из года в год остаются стабильно низкими, и результаты этой работы явно неудовлетворительны. В частности, выявление гонореи на ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным в курируемой зоне колебалось от 2,2 до 2,3%. трихомониаза — от 10,3 до 11.8%, урогенитального хламидиоза от 0.8 до 1,2%, остроконечных кондилом от 1,8 до 3,2%, генитального герпеса — от 0,9 до 1,7%. В Нижегородской области показатели выявления гонореи на ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным варьировали от 0.8 до 2.8%, трихомониаза от 10.6 до 15,6%. остроконечных кондилом — от 0.7 до 2.1%, генитального герпеса от 1,2 до 2,0%. Диагностика урогенитального хламидиоза на профосмотрах не проводилась.

Одной из основных причин снижения выявления ИППП на профосмотрах одни авторы считают снижение абсолютного числа обследуемых (123,131,152), другие — уменьшение процента охвата медосмотрами лиц декретированных групп (52). В Нижегородской области также отмечается тенденция к сокращению лиц, проходящих ППМО: за 3 года (с 2002 по 2004гг.) абсолютное число осмотренных снизилось на 3,1% (с 441 158 по 427 269 человек).

Низкий процент выявления урогенитальиых инфекций на медицинских осмотрах, несомненно, обусловлен отсутствием единой федеральной нормативной документации. Так. после отмены приказа № 268 от 07.12.93 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» в марте 2003 г., профилактические осмотры, в основном, проводятся согласно региональным нормативным документам, разрабатываемым на территориях администрацией совместно с органами санэпиднадзора. Качество проведения ППМО остается низким, в связи с чем медосмотры не отвечают поставленным перед ними задачам, о чем свидетельствует данные литературы (134,189) и анализ сведений по проведению и результатам медосмотров, полученных из 14 регионов, курируемых Нижегородским НИКВИ.

Необходимо отметить, что еще в период действия Приказа № 286 в 19 951 999гг. выявлялись значительные недостатки по проведению медицинских осмотров в г. Москве и разрабатывались практические рекомендации, направленные на оптимизацию активного выявления ИППП при ППМО (189). Тем не менее. за прошедшие 5 лет ситуация изменилась в сторону дальнейшего снижения качества медицинских осмотров в связи с отсутствием не только единых правил, требований и методик проведения медицинских осмотров, но и единой отчетности показателей работы и системы контроля (12,56,111,125,170,195,196).

В нашей работе мы показали, что возможности медицинских осмотров для ранней диагностики урогенитальиых инфекций и различной гинекологической патологии при их качественном проведении значительно шире используемых сейчас. Так, при сравнении интенсивных показателей заболеваемости некоторыми УГИ, которые подлежат статистическим отчетам, с результатами, полученными в нашем исследовании, было выявлено их значительное различие.

Полученные в нашем исследовании интенсивные показатели заболеваемости ИППП (на 100 тыс. женщин, подлежащих ППМО) намного превосходят аналогичные показатели официально зарегистрированной заболеваемости женского населения репродуктивного возраста Нижегородской области: в 2,3−2,7 раз по трихомониазу. в 32,3−37,3 раза — по урогенитальному хламидиозу, в 42,8112.

45,7 раза по остроконечным кондиломам, в 45,7 раз — по бактериальному ваги-нозу, в 21.2 раза — по генитальному кандидозу и в 249,3 раза — по уреаплазмозу.

Установленная нами высокая заболеваемость урогенитальными инфекциями у женщин, подлежащих ППМО (57 575,8 на 100 тыс. осмотренных), сопоставима с результатами исследования в других регионах страны. Так. в Челябинске заболеваемость ИППП среди лиц, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, за 2000;2003гг. превысила средние показатели заболеваемости населения региона в 40.7 раза и составила 31 010.0 на 100 тыс. обследованных (52). К сожалению, другие сведения по выявляемости отдельных урогенитапьных заболеваний у лиц, подлежащих ППМО. представленные в литературе (8,118), не могут быть сравнимы с нашими результатами, т.к. обследованию подвергались работники какой-либо одной отрасли, в том числе мужчины (работники продуктовых рынков, медицинский персонал).

Отсутствие в результатах нашего обследования случаев гонореи и гени-тального герпеса не противоречит интенсивным показателям заболеваемости этими инфекциями по Нижегородской области. Согласно им на 330 женщин, принимавших участие в исследовании, должно приходиться в среднем 0,17 случая (0,052%) гонококковой инфекции и 0,04 случая (0,012%) генитального герпеса. А согласно имеющимся сведениям из органов санзпиднадзора в Нижегородской области в 2004 году среди всех лиц, прошедших медосмотры (427 269), было выявлено только 20 случаев гонореи (0,005%). Ранее этот показатель был несколько выше: 0,012% в 2002 г. и 0,014% в 2003 г. По данным М. А. Захаровой выявляемость гонореи у женщин г. Челябинска при проведении ППМО также была низкой — 1,6−2.5% (52).

Так как в соответстви с действующими приказами с 1999 г. сведения об других урогенитальных инфекциях (уреаи микоплазмозы, бактериальный ва-гиноз, урогенитальный кандидоз), выявленных при проведении профилактических медицинских осмотров, в отчетных формах не отражаются, сравнить показатели заболеваемости по ним не представляется возможным.

Полученные данные позволили нам сделать вывод о достаточной эффективности современных ППМО в отношении выявления классических венерических болезней (гонореи и трихомониаза) и неэффективности их для диагностики урогенитальных инфекций «нового» поколения, таких как урогенитальный хла-мидиоз. уреаи микоплазмозы. а также вагинальных дисбиозов.

Известно, что ключевым фактором развития урогенитальных инфекций является стиль сексуальной жизни. Многочисленными исследованиями доказано, что факторами риска половых контактов с инфицированным лицом являются раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров в настоящий момент и в течение жизни, неразборчивость в половых связях и др. (10. 53,86.93,202.230,248,280). Анализируя характеристики сексуального поведения женщин, подлежащих периодическим медосмотрам, можно сделать вывод о невысоком риске развития ИППП в данной группе. Такое заключение следует из сравнения характеристик обследуемых женщин с имеющимися в литературе.

Одним из факторов риска развития ИППП является молодой возраст (8. 50.53.93,150,188,217,272,280). В нашем исследовании средний возраст женщин составил 33.6 лет. Мы не выявили зависимости обнаружения урогенитальных инфекций от возраста обследуемых: средний возраст больных УГИ был равен 33,3 годам, а практически здоровых женщин 33,8 (р>0,1).

Согласно данным литературы, риск развития ИППП зависит и от образовательного уровня: большинство пациенток с ИППП имеют среднее образование и меньшинство высшее (8,113,150,188). По нашим данным частота выявления УГИ не зависала от уровня образования обследуемых женщин. Большинство больных УГИ (52,6%) и практически здоровых респонденток (43,1%) имели среднее специальное образование, высшее образование получили соответственно 27.4% и 36.1% (р>0,05).

Риск заражения ИППП также связывают с семейным статусом. Согласно наблюдениям ИППП чаще регистрируются у незамужних и разведенных женщин (9.) 5.150.188). По данным большинства авторов (8.18,146,202). больные.

ИГТПП. в основной массе, либо не имеют постоянных половых партнеров, либо при их наличии, нередко, вступают в случайные половые связи. Имеются данные по России (Саратовская область), что секс со случайными партнерами имеют 36% сексуально опытных молодых женщин (50). Мы установили, что большинство обследованных нами женщин (82,8%) имели постоянных половых партнеров, либо отрицали половую жизнь в течение длительного времени (15,1%). Не отрицали случайные связи только 2,1% опрошенных. Число замужних женщин (47,2% и 47,9%) и имеющих постоянных половых партнеров (80.6% и 81.6%) среди здоровых и больных УГИ статистически не отличалось.

Мы также не выявили зависимости обнаружения урогенитальных инфекций от возраста начала половой жизни и числа половых партнеров. Приводимые в литературе данные свидетельствуют о раннем начале половой жизни в современном обществе. Так. в России и США к 14−15 годам опыт сексуального общения имеют 24,0−42,0% подростков, а к 16 годам — уже 47.0% несовершеннолетних (87,294). По данным НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко 40,0−50,0% девушек-подростков начинают половую жизнь в среднем в 15,5±2,4 года. В соответствии с анкетными данными обследованные нами женщины начинали половую жизнь значительно позже (в среднем в 18,9 лет). В то же время мы подтвердили мнение других исследователей о тенденции к более раннему половому дебюту в последние годы. Респон-дентки моложе 30 лет начинали половую жизнь достоверно раньше на 2 года, чем женщины старшего возраста (в 17.7±1.9 и 19,8±3.1 лет соответственно).

Согласно литературным источникам более одного полового партнера в течение жизни имеют 53,0% женщин в возрасте 15−44 лет (50). У женщин С. Петербурга и Хабаровского края в анамнезе было в среднем 2,34 полового партнера (87). Общее число половых партнеров в течение жизни у обследуемых нами женщии составило в среднем 3,2.

Таким образом, несмотря на высокую частоту выявления урогенитальных заболеваний у женщин, подлежащих ППМО, анализ их сексуального поведения показал, что данный контингент нельзя характеризовать как «ядерную группу».

Мнения исследователей о значении перенесенных ИППП для риска развития урогенитальных инфекций расходятся. Большинство исследователей (8,70,76,93,163.202,215) считает, что наличие каких-либо ИППП в анамнезе увеличивает вероятность заражения УГИ. В то же время некоторые наблюдения такую зависимость отрицают (150). Мы отметили достоверное различие выявления урогенитальных инфекций в зависимости от указания на них в анамнезе: среди лиц, перенесших в прошлом какие-либо УГИ. в настоящее время они выявлялись реже (33,2±3,4%), чем у женщин, отрицающих урогенитальные инфекции в анамнезе (47,2±5,9%, р<0,05). Полученные данные, по нашему мнению, в первую очередь, свидетельствуют о положительных результатах вторичною консультирования.

Известно, что использование мужских латексных презервативов снижает риск заражения ИППП (93,202), хотя в некоторых исследованиях это положение не находит подтверждения (8,150,188). Мы установили снижение риска развития урогенитальных инфекций при использовании респондентками презерватива при половых контактах. Среди больных УГИ использовали презерватив (регулярно или эпизодически) только 20,5±2,9% женщин по сравнению с 36,1 ±5,7% в группе здоровых (р<0,02).

Согласно полученным нами данным, сознательный или вынужденный отказ от половой жизни в течение нескольких месяцев и более не влияет на частоту обнаружения УГИ. Так, число женщин с выявленными урогенитальными заболеваниями в группе респонденток. не живущих половой жизнью на момент обследования (62.0±6,9%). и число практически здоровых среди них (22,0±5.9%) практически не отличались от аналогичных показателей в общей группе женщин (соответственно 57,6±3,6% и 21,8±2,3%, р>0,05).

У 1,5% женщин, подлежащих ППМО. выявлен трихомониаз, что согласуется с данными российских и большинства зарубежных исследователей. В частности. среди 6250 женщин г. Хабаровска в 2003 г. трихомониаз диагностирован у 1,34% обследованных (59). По данным зарубежной литературы показатели распространенности трихонониаза среди женщин белой расы варьируют от 1,22,3% до 17,3% (44,208,289).

В результате нашего обследования у 3,0% женщин установлен урогени-тальный хламидиоз. Согласно данным отечественной литературы заболеваемость хламидиозом среди населения колеблется от 5.0 до 9.31%, согласно зарубежным исследованиям — от 2,6 до 11,3%. В частности, установлено, что не менее 5−10% молодых сексуально активных людей поражены хламидиями (109). Средняя распространенность УГХ у женщин крупных городов России варьирует от 5,3 до 9.4% (59.150,156,188). Мы полагаем, что одной из причин более редкой заболеваемости хламидиозом. выявленной нами среди женщин, проходящих ППМО, может быть уровень общей заболеваемости хламидиозом в регионе. Согласно сведениям официальной статистики заболеваемость хламидиозом в Нижегородской области всегда была примерно в 2 раза ниже показателей по Приволжскому Федеральному округу и по России: в 2003 г. 48,5, 93.5 и 101,0 на 100 тыс. населения соответственнов 2004 г. — 51,0, 91,2 и 101,7- в 2005 г. — 40,5. 79,3. В зарубежных странах распространенность хламидийной инфекции среди условно здорового женского населения репродуктивного возраста сравнима с нашими и общероссийскими данными и колеблется от 2,6% до 11,3% (44,205.208,210,217,257,287).

Исследования ряда авторов (60.85.193) свидетельствуют о более высокой инфицированности хламидиями женщин, страдающих различными урогени-тапьными воспалительными процессами (2,2% до 23,1%). Наиболее высокая заболеваемость (47.4%) среди этого контингента женщин выявлена в Московском регионе (76). По данным зарубежных авторов хламидиоз диагностируется у 3,213,0% гинекологических больных (210,256,248). Полагаем, что более частое обнаружение в нашем исследовании (в 2 раза — у 6,5%) хламидийной инфекции у больных, имеющих воспалительные заболевания урогенитального тракта, по сравнению со всеми обследованными женщинами вполне закономерно.

В половине случаев хламидиоз сочетался с другими УГИ, что согласуется с данными других исследований о частой ассоциации (54,6−73,1%) хламидийной инфекции с другими возбудителями (60,75,97,109,158,179,193). В частности, в Нижегородской области в 2002 г. при обследовании 113 женщин с хламидиозом. обратившихся в КАОЛ Нижегородского НИКВИ, микстипфекция была выявлена в 56,4% случаев (97).

Инфицированность U. urealyticum женщин, подлежащих ППМО, составила 23,3%. Согласно данным литературы распространенность Ureaplasma urealyticum среди различных групп населения значительно колеблется: от 11,0% до 80,0% (69,77). Среди женщин репродуктивного возраста без клинических проявлений инфекции распространенность U. urealyticum составляет 30,3−50,0% (30.85,133,149,210,228). Отдельные авторы, анализирующие частоту выявляемо-сти уреаплазмоза с 1998;1999гг. по настоящее время, отмечают снижение данного показателя на 30%: с 40,57−55,99% до 27,76−37,38% (59,201).

Ряд исследователей указывает на то. что в 20,0−50,0% случаев наряду с уреаплазмами обнаруживаются возбудители и других урогенитальных инфекций, из которых 19.6−50,0% приходится на M. hominis (30,133,192). Отмечается нередкое сочетание U. urealyticum и С. trachomatis — в 4,3−12,5% случаев (85,192, 193). Согласно нашим данным ассоциация уреаплазм с другими возбудителями наблюдалась в 51,9% случаев. Среди сопутствующих инфекций чаще всего одновременно обнаруживался бактериальный вагиноз (72,5%), реже — M. hominis (62,5%), сочетание с C. trachomatis было выявлено в 3,9% случаев.

Мы выявили U. urealyticum у 22.1% женщин, имеющих воспалительные процессы урогенитального тракта. Следует отметить, что как в нашей (51,60,76, 112.178), так и в зарубежной (228,240,273) литературе показатели инфицирования уреаплазмами больных этого контингента весьма варьируют (соответственно от 11,5 до 70,2% и от 6,5 до 75,9%).

По разным данным при обследовании условно здорового населения у 1050% выявляются микоплазмы. Частота инфицированности микоплазмами больных с воспалительными урогенитальными заболеваниями также варьирует в пределах 10−40% случаев (59,77,85,149,178,193,210). В нашей работе микоплазмы обнаружены у 23,6% обследованных женщин, в том числе у 27,3% больных с воспалительными гинекологическими заболеваниями. В 47,4% случаев одновременно с микоплазмами диагностировался бактериальный вагиноз. в 32,1% -уреаплазмоз. Полученные нами данные совпадают с результатами исследований других авторов (192,231,293).

В последнее время многие ученые, преимущественно зарубежные, проводили исследования с целью определения частоты выявления М^епИаИиш в различных группах в связи с тем, что вопрос о патогенности данного микроорганизма для человека решен положительно (77,224,252). Инфицированность гени-тальными микоплазмами связывают с воспалительными заболеваниями шейки матки, органов малого таза и нарушением репродуктивной функции у больных (44).

Мы выявили М^епкаНит у 2,7% женщин, подлежащих ППМО. в том числе у 2,6% больных с воспалительными гинекологическими заболеваниями. Проведенные исследования не установили связи обнаружения генитальной ми-коплазмы с акушерской патологией (ни у одной больной с положительной ПЦР на генитальную микоплазму не было бесплодия, и лишь у одной женщины наступил самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности).

Полученные данные не позволили установить связь инфицирования микоплазмами (и.игеа1уйсит, М. Ьотнш и М^епкаНит) с социальным положением больных, числом их половых партнеров, возрастом первого полового контакта, акушерской патологией и рядом гинекологических заболеваний (хроническими неспецифическими воспалительными процессами, фибромиомами, полипами цервикального канала, эктопиями шейки матки). Учитывая эти обстоятельства, полагаем, что назначение специального дорогостоящего исследования на уреа-плазму и микоплазмы в период проведения ППМО (как это было ранее регламентировано Приказом Минздрава РФ № 286 от 07.12.93 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем») на данном этапе нецелесообразно.

Многие авторы в своих работах обращают внимание на увеличение числа дисбиозов влагалища у женщин во всем мире (6,13,18.60.116,208,295). В нашем исследовании бактериальный вагиноз явился самой часто диагностируемой патологией и выявлялся у 26,4% обследованных женщин. Более чем в половине случаев (58,6%) он сочетался с обнаружением возбудителей других урогеии-тальных инфекций: в 42,5% - с M. hominis и в 33,3% - с U.urealyticum. Наши показатели значительно ниже данных, представленных в отечественной литературе, где частота БВ среди отдельных групп женщин колеблется от 29,5% до 70,0% (18,69,235).

Грибы рода Candida обнаружены у 6,1% всех обследованных (генитапьный кандидоз у 3,05%. кандидоносительство — у 3,05%), что в несколько раз ниже, чем показатели выявления возбудителей кандидоза. представленные в других исследованиях — 16,0−33,1% (76,187.292,295).

Полученные нами данные согласуются с мнением других авторов (60,72) о полимикробности современных сексуально-трансмиссивных заболеваний. В нашем исследовании сочетание нескольких урогенитальных инфекций обнаружено у 36,3% женщин с выявленными УТИ.

Анализ анкет, заполнявшихся женщинами перед прохождением медицинского осмотра, показал, что 62,4±3,0% из них предъявляли разнообразные жалобы. Чаще всего женщин беспокоили выделения из половых путей различного характера (41.5%) и непостоянные боли внизу живота (28,2%). Характерные жалобы предъявляли 47,1% женщин с бактериальным вагинозом. 25,0% - с уро-генитальным кандидозом, 20,0% - с трихомониазом. какие-либо субъективные симптомы поражения органов мочеполовой системы имели 60.0% больных уро-генитальным хламидиозом. Клиническая картина УГХ отличалась вялыми, ма-лосимптомными проявлениями. Даже при поражении верхнего отдела гениталий. наблюдавшегося у половины больных, симптомы заболевания были едва заметными (периаднекситы). Частота субъективных и объективных симптомов. выявленная у наших больных урогенитальным хламидиозом, также не противоречит ряду исследований, отраженных как в отечественной (75.101,179), так и зарубежной литературе (212).

Наши данные, в значительной степени, совпадают с предыдущими исследованиями. свидетельствующими о значительной частоте манифестных проявлений у больных бактериальным вагинозом. урогенитальным кандидозом и три-хомониазом (98,116,148,208,295).

На основании наших наблюдений можно сделать заключение, что подробный сбор анамнеза, анализ жалоб и тщательный клинический осмотр женщин, подлежащих ППМО. позволяет заподозрить наличие какого-либо патологического процесса у значительного числа обследуемых женщин.

Известно, что гинекологическая заболеваемость является одной из главных характеристик состояния репродуктивного здоровья женщин. В настоящее время в России, как и во всем мире, гинекологическая заболеваемость сохраняется на высоком уровне, поэтому проблема охраны репродуктивного здоровья женщин является важной и социальной значимой, особенно в условиях нестабильной демографической ситуации (35,53,54,55,67,119,120,132,182,194). Воспалительные заболевания женских половых органов являются своего рода дебютом большинства других гинекологических заболеваний. Хронически текущий воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование эктопии шейки матки, эндометриоза. лейомиомы матки, гиперпластических процессов, бесплодия, неопластических заболеваний шейки матки, а также функциональных расстройств, нарушающих нормальное течение беременности (63.163).

Многие авторы (40,132,182,183,204) отмечают значительный рост числа гинекологических заболеваний, в первую очередь ВЗОМТ. при увеличении количества малосимптомных вялотекущих форм. По наблюдениям, пациентки репродуктивного возраста с хроническими воспалительными процессами внутренних половых органов обращаются за медицинской помощью только в случае явных признаков заболевания, не соблюдают сроки диспансерных осмотров у гинеколога, не владеют профилактическими навыками (113). Оставаясь невыяк-ленными. малосимптомные формы гинекологических заболеваний оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию женщин. Возникает необходимость поиска возможности активного выявления таких больных.

С 2002 г в России реализуется программа «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки», основной целью которой являются ранняя диагностика рака шейки матки, а также выявление и санация другой ее патологии (182). Важность активного обследования женщин для раннего выявления различной патологии шейки матки подтверждают данные Н. Ю. Полонской и др. (2004). Авторы на основании цитологического исследования материала с шейки матки, полученного при профилактических осмотрах, установили, что цитологическая картина, соответствующая норме для репродуктивного возраста и возрастным изменениям слизистой, имела место только у 55,7% женщин. У 32.8% осмотренных выявлены признаки воспалительных процессов и другой патологии (139).

Наши данные, свидетельствующие о высокой гинекологической заболеваемости (47,6%) женщин, подлежащих ППМО. в достаточной степени согласуются с более ранними наблюдениями (184), также установившими на медосмотрах высокую частоту гинекологических заболеваний (у 33,3% женщин). Согласно этим данным у обследованных наиболее часто (у 41,3%) диагностировались воспалительные процессы гениталий, на 2-м месте группа фоновых заболеваний шейки матки — 26,9% (184). Мы выявили воспалительные гинекологические процессы у 49.0% обследованных, фоновые и предраковые заболевания шейки матки — у 16,4%.

Мы установили, что общая гинекологическая заболеваемость (на 100 тыс. обследованных женщин) составила 47 575,8 случаев. Показатель заболеваемости воспалительными процессами женских половых органов составил 23 333.3 на 100 тыс. обследованных, что превышает аналогичный показатель по России в 16,7 раз (1397,3 на 100 тыс. женщин по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения РФ в 2001 г.).

Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости активного осмотра женщин гинекологом во время профилактических медицинских осмотров с целью своевременной диагностики и адекватного лечения острых заболеваний. профилактики развития хронических процессов или обострения имеющейся хронической патологии, а также для предотвращения осложнений, в т. ч. развития ВЗОМТ и онкологических заболеваний (в первую очередь, рака шейки матки).

Согласно результатам нашего исследования, в кабинетах, использующих совместную деятельность дерматовенеролога и акушера-гинеколога (ежегодно обследовавших женщин 2-й группы), число практически здоровых (31,4±5,5%) в 1,6 раз превышает аналогичный показатель (19,2±2,4%. р<0,05) среди женщин. обследованных в кабинетах, где ежегодные осмотры гинекологом не предусмотрены.

Мы установили, что женщины 2-й группы в 1,7 раз реже (37,1±5.8%), чем представители других групп (62,4±3,0%), предъявляли жалобы со стороны органов мочеполовой системы (р<0,001). У этих женщин в 1.4 раза реже, чем в других группах, выявлялись различные урогенитальные инфекции: соответственно у 44,3±5,9% и 61,2±3,0% (р<0,02), в том числе смешанные — в 1,5 раз реже (у 25.8±5,2% и 38.4±3,0% женщин. р<0,05). По сравнению с другими обследуемыми. проходящими ежеквартальные медосмотры, во 2-й группе в 2,2 раза реже обнаруживалось сочетание гинекологической патологии с урогенитальными инфекциями (соответственно у 15,7%±4,3% и 34,1±4,1%, р<0,01). У этих женщин по сравнению с обследованными других групп отмечено также более редкое выявление дисбактериозов влагалища: бактериальный вагиноз был диагностирован соответственно у 14,3±4,2% и 29,6±2,8% (р<0,01) (в 2,1 раза реже), ге-нитапьный кандидоз — соответственно у 2,9±2,0% и 6,9±1,6% (р>0,05) (реже в 2,4 раза). У женщин 2-й группы в 3.7 раза реже (4,3±2,4%) обнаруживались эктопии. не выявлялись полипы, лейкоплакии и другие предраковые заболевания шейки матки по сравнению с остальными обследуемыми (эктопии шейки матки у них обнаружены у 15,8±2,3%. р<0,001, предраковые заболевания и полипы шейки матки — у 3,8±1,2%, р<0,01).

При этом большинство женщин 2-й группы (78.6±4,9%) уверены в хорошем состоянии своего гинекологического здоровья после благополучно пройденного медосмотра в отличие от женщин остальных групп, среди которых только 44,6±3,1%, р<0.001 (в 1.8 раз меньше) придерживались такого мнения. Таким образом, большинство респонденток 1. 3, 4 и 5-й групп, формально проходящих медицинский осмотр, не считают его способом улучшения своего гинекологического здоровья и не рассматривают ППМО как возможность диагностики какой-либо урогенитальной патологии. По другим наблюдениям (189) неудовлетворенность качеством и организацией медосмотров также высказывали 61,9% лиц, подлежащих ППМО.

Обследование женщин, подлежащих периодическим профилактическим медицинским осмотрам, показало, что практически здоровые более часто (25,4±3,0%) регистрируются среди женщин, проходящих ежеквартальные осмотры (1. 2 и 4 группы), чем среди обследованных 3 и 5 групп, подлежащих ППМО 2 раза в год (16,0±3,3%, р<0,05). Мы полагаем, что эти данные свидетельствуют о необходимости такой периодичности осмотров (1 раз в 3 месяца), независимо от характера трудовой деятельности женщин.

Следует отметить, что некоторые авторы (12,111,125,189) в своих работах также указывали на необходимость проведения ежеквартальных медосмотров с обследованием на ИППП всех групп лиц, подлежащих медицинским осмотрам. Исследователями была установлена зависимость выявляемое&tradeсвежих форм ИППП. в т. ч. сифилиса, от кратности обследования: в 1996 г при обследовании 1 раз в квартал лиц. подлежащих ППМО, она была выше, чем в 1997 г при обследовании 1 раз в полгода (22,0 и 17,0% соответственно). Тем не менее, за последние годы увеличения частоты ППМО не проводилось.

Эффективность осмотров зависит от качества (технологии) их проведения. Практика обследования женщин на ИППП показывает, что его результаты, в значительной степени, зависят от тщательности осмотра больной, анализа анамнестических данных и предъявляемых жалоб, а также получения полноценного материала для лабораторного исследования. Среди кабинетов медицинских осмотров, в которых проводились наши исследования, только в одном осуществлялся подробный осмотр обследуемых женщин на гинекологическом кресле с оценкой состояния кожных покровов, видимых слизистых и шейки матки, а также определения наличия или отсутствия патологических выделений из половых путей, но без двуручного гинекологического обследования и расспроса об имеющихся жалобах. В остальных кабинетах проводился только забор клинического материала для лабораторного исследования средним медицинским персоналом без осмотра женщин врачом-дерматовенерологом. Взятие отделяемого органов мочеполового тракта осуществлялось из 1−2-х очагов во всех отделениях медосмотров (цервикальный канал и уретра) с использованием различных инструментов, не всегда пригодных для этих целей. Окрашивание мазков в кабинетах в большинстве случаев проводилось по Граму. Освещенность рабочег о места (гинекологического кресла) во всех отделениях медицинских осмотров была недостаточной, и врач при таких условиях был не в состоянии визуально определить наличие патологических изменений в области шейки матки, а. иногда, и в области наружных гениталий. В связи с этим для осмотра женщин нам приходилось дополнительно устанавливать переносные лампы.

Параллельное обследование 178 женщин в момент прохождения очередного осмотра (нами и сотрудниками кабинета) показало, что выявляемость уроге-нитальных инфекций и другой гинекологической патологии в кабинетах медицинских осмотров была незначительной (патологические изменения в мазках были диагностированы лишь у 9,0% обследуемых, тогда как согласно нашим данным они имели место у 44.4%). Совпадение результатов обеих лабораторий было отмечено лишь в 57.3% случаев, преимущественно (в 91.2% от всех совпадений) по нормальным показателям бактериоскопии. В соответствии с лабораторными данными установлено 7 случаев (3,9%) гипердиа! ностики урогени-тальной патологии в кабинетах профосмотров (2 случая трихомонадного кольпита. 4 — бактериального вагиноза, 1 — неспецнфического эндоцервицита). Патологические изменения в исследуемом материале дополнительно выявлены нами у 39,3% обследованных. Таким образом, бактериоскопическое исследование материала мочеполовых органов, полученного при обычном ППМО. не позволило обнаружить патологические изменения в мазках у 88,6% больных женщин. Микроскопия мазков из влагалища позволила нам в 4 раза чаще диагностировать бактериальный вагиноз. установить наличие кандидоза. вать бактериальный вагиноз, установить наличие кандидоза, трихомониаза, неспецифических воспалительных процессов нижнего отдела мочеполовых орга.

После проведения ППМО большинство женщин допускалось к работе без дополнительных рекомендаций.

Согласно же результатам нашего исследования только 21,8% обследованных не нуждались в проведении каких-либо мероприятий. 49,4% женщин нуждались в проведении лечения. 17,3% - в дообследовании различными клиническими и лабораторными методами, не использованными в нашей работе (коль-поскопия, УЗИ органов малого таза, культуральное исследование материала различных очагов и др.). 11,5% женщин требовалось диспансерное наблюдение врача-гинеколога по поводу имевшейся у них патологии (фибромиомы матки, эктопии шейки матки, хронических ВЗОМТ, кистозных изменений придатков).

Таким образом, исследования показали, что низкое качество периодических профилактических медицинских осмотров, вследствие неполного использования уже имеющихся возможностей, не способствует выявлению урогени-тальных заболеваний у большинства больных и, в конечном итоге, улучшению гинекологического здоровья женщин, проходящих такие осмотры.

1. В 2002;2005гг. установлены низкие показатели выявляемое&tradeШ11 111 с помощью ППМО по отношению ко всем зарегистрированным больным, как в зоне Поволжья и Северного Кавказа, курируемой ННИКВИ (29 территорий), так и в Нижегородской области (гонорея — соответственно 2,22,3% и 0,8−2,8%, трихомониаз — 10,3−12,2% и 10,6−15,6%, остроконечные кондиломы — 1,8−3,2% и 0,7−2,1%, генитальный герпес — 0,9−1,7% и 1,22,0%, урогенитальный хламидиоз — 0,8−1,4% и 0%).

2. В результате клинико-лабораторного обследования женщин, подлежащих ППМО, у 57,6% установлены различные урогенитальные инфекции. Интенсивные показатели 1−1 111 111 (на 100 тыс. осмотренных женщин, подлежащих ППМО) превосходят аналогичные показатели заболеваемости женского населения репродуктивного возраста Нижегородской области (по трихомониазу — в 2,3−2,7 раза, по урогенитальному хламидиозу — в 32,3−37,3 раза, по остроконечным кондиломам — в 42,8−45,7 раза).

3. У 47,6% обследованных, подлежащих ППМО, диагностированы различные гинекологические заболевания (у 37,6% из них впервые). Наиболее часто обнаруживались неспецифические воспалительные процессы гениталий (нижнего отдела — у 16,1% женщин, ВЗОМТ — у 9,7%). Заболеваемость воспалительными гинекологическими заболеваниями, установленная у женщин, подлежащих ППМО, на 100 тыс. обследованных в 16,7 раз превысила аналогичную заболеваемость по России.

4. Совместная работа дерматовенеролога и акушера-гинеколога при проведении ППМО способствует снижению частоты урогенитапьных инфекций (в 1,4 раза), уменьшению числа фоновых (в 3,7 раза), ликвидации предраковых заболеваний шейки матки и повышению числа гинекологически здоровых в 1,6 раза.

5. Установлено, что бактериоскопическое исследование материала мочеполовых органов, полученного при обычном ППМО, не позволяет обнаружить патологические изменения в мазках у 88,6% больных женщин.

6. Исследования показали, что 49,4% обследованных нуждались в проведении лечения. 17,3% - в дообследовании различными клиническими и лабораторными методами, не использованными в нашей работе, 11,5% женщин подлежали диспансерному наблюдению врача-гинеколога по поводу имевшейся у них патологии. Лишь 21,8% обследованных не нуждались в проведении каких-либо мероприятий.

Рекомендации в практику.

1. Периодические профилактические медицинские осмотры должны проводиться в кабинетах, подчиненных государственным медицинским учреждениям.

2. Проведение медосмотров не менее 4-х раз в год для всех групп лиц, подлежащих ППМО.

3. Обязательная консультация гинеколога с проведением бимануального исследования 1 раз в год.

4. Ежегодное обследование на урогенитальный хламидиоз методом ПЦР.

5. Обязательное бактериоскопическое исследование (с окрашиванием по Граму) мазков из уретры, цервикального канала и влагалища. Обследование отделяемого из прямой кишки проводится по показаниям.

6. Хорошая освещенность рабочего места.

7. Получение материала для лабораторного исследования необходимо проводить с помощью ложек Фолькмана, длинных пинцетов, одноразовых зондов для взятия материала на хламидиоз.