Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii и Preudomonas aeruginosa в ожоговом реанимационном отделении

Актуальность исследования В настоящее время Acinetobacter banmannii и Pseudomonas aeruginosa и 1 V* и лидируют в составе грамотрицательнои микрофлоры, вызывающей гноино-септические инфекции у пациентов ожоговых стационаров. [134,25,21] Способность этих микроорганизмов формировать госпитальные штаммы, устойчивые ко всем классам применяемых антибиотиков, ряду дезинфектантов и антисептиков, существенно снижает эффективность не только лечебных мероприятий, но и мероприятий, предназначенных для инфекционного контроля за синегнойной и ацинетобактерной инфекциями в стационарах. Как оказалось, появление новых классов антибактериальных препаратов, совершенствование реанимационных технологий и внедрение в практику традиционных программ инфекционного контроля существенным образом не повлияло на заболеваемость ГСИ ацинетобактерной и синегнойной этиологии.

В связи с этим назрела необходимость детального изучения эпидемиологии данных инфекций в стационарах, где заболеваемость ими наиболее высока: в ожоговых реанимационных отделениях. Ограниченные возможности антибиотикотерапии заставляют заниматься поиском новых альтернативных методов борьбы с этими возбудителями. Требуется внести коррективы в систему инфекционного контроля. Кроме того, для лечения и профилактики ГСИ может быть, в частности, изучено применение бактериофагов.

В настоящее время практически отсутствуют данные о чувствительности «ожоговых» штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa к бактериофагам. Отсутствуют работы по изучению экологических аспектов взаимодействия бактериофагов и бактерий — хозяев на популяционном уровне в условиях стационаров с высокой частотой внутрибольничного инфицирования. Не разработаны методы, позволяющие на основе объективных данных осуществлять слежение за изменениями клональной структуры госпитальных популяций ацинетобактер и синегнойной палочки, в том числе, за появлением и циркуляцией клонов, устойчивых к различным антибактериальным препаратам. Таким образом, актуальность выбранной темы определяется необходимостью более глубокого изучения экологических основ развития ГСИ и разработки более обоснованных с теоретических позиций принципов инфекционного контроля в ожоговых стационарах.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования было изучение эпидемиологических закономерностей ГСИ, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер, в ожоговом реанимационном отделении и разработка предложений по оптимизации инфекционного контроля за этими инфекциями.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. на основании проспективного наблюдения выявить эпидемиологические особенности распространения в реанимационном отделении ожогового стационара гнойно-септических инфекций, вызванных синегнойной палочкой и ацинетобактер

2. оценить возможности применения современных методов генетического типирования для слежения за изменениями структуры госпитальных штаммов.

3. изучить экологию стихийно циркулирующих бактериофагов и влияние этого явления на формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa в стационаре.

4. оценить возможность применения для лечебных и профилактических целей бактериофагов, адаптированных к циркулирующим в стационаре штаммам ацинетобактер и синегнойной палочки Научная новизна.

1″ .Впервые на основе сравнительного проспективного исследования удалось установить ряд отличительных эпидемиологических особенностей развития: ГСИ, вызванных A. baumannii и P. aeruginosa, а. также то, что широко распространенное мнение о слабой патогенности A. baumannii не всегда отражает объективную ситуацию: в ряде случаев формируются госпитальные штаммы ацинетобактер, которые обладают более высокой вирулентностью, чем госпитальные штаммысинегнойной палочки.

2. Изучено влияние паразитарных экосистемскладывающихся при взаимодействии стихийно: циркулирующих специфичных бактериофагов и хозяев — возбудителей ГСИна формирование госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa.

3. Дано научное обоснование комплекса противоэпидемических мероприятий, включающего слежение: за динамикой генетической структуры госпитальных штаммов ацинетобактера и синегнойной палочки и стихийно циркулирующими в ожоговом: стационаре бактериофагами, которые могут существенно изменять ряд биологических свойств изучаемых возбудителей ГСИ Теоретическая и практическая значимость работы.

Показано, что при ацинетобактернош и синегнойной инфекциях имеются различия1 в условиях формирования ГСИ, в частности, ведущих факторах передачи и местах риска, что определяет необходимость дифференциации профилактических мероприятий при этих нозоформах.

Показано, что внедрение разработанной системы фаготипирования А. baumannii и P. aeruginosa, основанной на использовании неоднородной популяции стихийно циркулирующих в стационаре бактериофагов, позволяет более точно установить эпидемиологические связи.

Впервые в России для определения эпидемиологических связей использовался метод RAPD-генотипирования и показана целесообразность его внедрения в систему инфекционного контроля при изучении генетической структуры госпитальных штаммов наряду с фаготипированием и изучением стихийной циркуляции бактериофагов.

Установленное на основании молекулярно-генетических исследований доминирование в ожоговых стационарах стабильно сохраняющегося небольшого числа госпитальных штаммов ацинетобактер позволяет понять причину быстрого формирования устойчивости к постоянно используемым в стационаре антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам.

Разработанная система адаптации выделенных в стационаре фагов к 44,4% культур ацинетобактер и 13,3% культур синегнойной палочки открывает перспективы использования бактериофагов для лечения и профилактики ГСИ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. в ожоговых реанимационных отделениях ГСИ, вызываемые Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa различаются по значимости мест заражения и факторов передачи.

2. в ожоговых стационарах формируется небольшое число клональных линий госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, обладающих наиболее выраженной приспособляемостью к неблагоприятным факторам воздействия (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам, бактериофагам).

3. в систему инфекционного контроля необходимо включать молекулярно-генетические исследования госпитальных штаммов (RAPD-типирование) и, наряду с определением спектра чувствительности к антибиотикам и фаготипа, также оценку стихийной циркуляции бактериофагов Выводы.

1. В реанимационном отделении ожогового стационара отмечается высокая частота внутрибольничных ГСИ, обусловленных Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, частота которых составила соответственно 66,3 и 40,3 на 100 поступивших пациентов. Заносы негоспитальных штаммов ацинетобактер и синегнойной палочки составили 0,99% и — 7,3% соответственно.

2. Заражение ожоговых пациентов ацинетобактер происходит, как правило, в палатах (78,9±9,6%), реже в перевязочных, а заражение синегнойной палочкой, наоборот, чаще — в перевязочных (80±13,3%). В качестве факторов передачи для ацинетобактер большее значение имеют матрацы, постельные принадлежности и каталки для транспортировки пациентов, для синегнойной палочки — перевязочные столы и руки медицинского персонала.

3. Госпитальные штаммы ацинетобактер и синегнойной палочки в процессе длительной циркуляции в стационаре приобретают помимо множественной устойчивости к антибиотикам устойчивость к постоянно используемым в стационаре дезинфектантам и антисептикам.

4. Госпитальные популяции ацинетобактер характеризовались преобладанием 4-х клональных линий, обладающих возможностями для приобретения мобильных генетических элементов (плазмид, интегронов).

5. В стационарах наблюдается постоянная стихийная циркуляция низковирулентных госпитальных штаммов бактериофагов ацинетобактер и синегнойной палочки, способствующая формированию фагои антибиотикорезистентности госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa.

6. Готовые растворы комбинированного дезинфектанта на основе четвертичных аммонийных соединений и глутарового альдегида, а также повидон-иод обладали антифаговым действием, которое проявлялось в снижении концентрации фаговых частиц.

7. Искусственно полученные фагорезистентные штаммы Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa приобретали повышенную устойчивость к некоторым антибиотикам, а фагорезистентные штаммы Acinetobacter к антисептику (сульфадиазин серебра).

8. В ряде случаев возможна адаптация (усиление вирулентности) выделенных бактериофагов к циркулирующим в стационаре штаммам синегнойной палочки и ацинетобактер. Высоковирулентные адаптированные бактериофаги удалось получить в отношение 44,4% госпитальных штаммов ацинетобактер и 13,4% штаммов синегнойной палочки.

9. Разработанные нами наборы бактериофагов могут быть использованы для фаготипирования госпитальных штаммов Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa и определения эпидемических связей.

10. Метод полимеразно-цепной реакции с универсальным праймером М13 (RAPD-ПЦР) в сочетании с фенотипическими методами типирования (фаготипирование, антибиотикотипирование) может быть использован для эпидемиологического наблюдения за циркулирующими госпитальными штаммами ацинетобактер и синегнойной палочки и выявления эпидемических связей.

11. Для осуществления эффективного инфекционного контроля в ожоговых стационарах помимо мониторинга антибиотикорезистентности требуется внедрение системы динамического слежения за стихийной циркуляцией бактериофагов и изменениями генетической структуры госпитальных популяций Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, что позволит выявить появление и циркуляцию штаммов, несущих мобильные генетические элементы и обеспечит своевременное включение необходимых дополнительных мер борьбы.

Заключение

.

Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa лидируют в составе.

•¦>1 L> L> грамотрицательнои микрофлоры, вызывающей гноино-септические инфекции у пациентов ожоговых стационаровСпособность этих микроорганизмов формировать госпитальные штаммы, устойчивые ко всем классам применяемых антибиотиков, ряду дезинфектантов и антисептиков, существенно снижает эффективность мероприятий инфекционного контроля за синегнойной и ацинетобактерной инфекциями в стационарах. Появление новых классов антибактериальных препаратов, совершенствование реанимационных технологий и внедрение в практику программ инфекционного контроля существенным образом не повлияло на: заболеваемость ГСИ ацинетобактерной и синегнойной этиологии.

В связи с этим назрела необходимость одновременного сравнительного изучения эпидемиологии данныхинфекций в одних и тех же стационарах,. где заболеваемость ими наиболее высока: — в ожоговых реанимационных отделениях.

Исходя из этого, наше исследование было посвящено сравнению особенностей эпидемического процесса, обусловленных двумя основными грамотрицательными возбудителями ожоговых инфекций ацинетобактером и синегнойной палочкой в ожоговых реанимационных отделениях НИИ Скорой Помощи им. И. И. Джанелидзе и Областного ожогового Центра Ленинградской Областной Клинической больницы.

В результате проспективного эпидемиологического • наблюдения нами было установлено, что частота внутрибольничных ГСИ, вызванных синегнойной палочкой, составила 40,3 на 100 поступивших пациентов (95% ДИ=34,1−45,7), то есть была достоверно ниже аналогичного показателя при ацинетобактерных инфекциях (частота внутрибольничного инфицирования, при: ГСИ, обусловленных ацинетобактер составила 66,3 на 100 поступивших пациентов (95% ДИ=62,0−70,4)). Заносы негоспитальных штаммов ацинетобактер составили 0,99% (95% ДИ=0,03−2,7), негоспитальных штаммов синегнойной палочки — 7,3% (95% ДИ=4−12). Таким образом, частота внутрибольничных инфекций, вызванных синегнойной палочкой, была достоверно ниже аналогичного показателя при инфекциях, вызванных ацинетобактером.

Итак, два достаточно близких по своим биологическим свойствам представителя неферментирующей-микрофлоры существенно различались по степени адаптации к госпитальным условиям, что и проявлялось разницей в частоте вызываемых ими: инфекций. В связи с этим нас интересовали не только особенности развития эпидемического процесса при каждой из инфекцийно и биологические (в том числе, генетические) свойства госпитальных штаммов сравниваемых возбудителей, позволяющих им существовать в госпитальных условиях.

При сравнении Г’СИ, вызванных A. baumannii и P. aeruginosa, мы попытались охарактеризовать вирулентные свойства изучаемых возбудителей, исходя из продолжительности периодов колонизации ожоговых ран, частоты ГСИ с высевом, возбудителя из ран в этиологически значимых титрах. Кроме того, мы сравнивали частоту вызываемых данными микроорганизмами осложнений (инвазивных форм инфекций ожоговых ран, сепсиса) и летальность среди пациентов с ГСИ различной этиологии.

Из 22 пациентов, у которых в биоптатах обнаруживалась синегнойная палочка, в 11 случаях (50%) имел место высев данного возбудителяв этиологическом титре. При гнойно-септических инфекциях, вызванных А. baumannii соотношение числа положительных находок возбудителя в биоптатах и числа высевов в этиологическом титре было несколько иным: ацинетобактер высевался из биоптатов в этиологическом титре у 20 из 53 пациентов, что составило 37,7%.

Продолжительность периода бактериовыделения колебалась от 1 до 26 дней для ГСИ ацинетобактерной этиологии и от 1 до 53 дней при синегнойной инфекции, при этом статистически достоверных различий между продолжительностью периодов выделения из ран синегнойной палочки и ацинетобактер выявить не удалось.(см. таб. 1.).