Актуальность проблемы.
Проблема хронического тонзиллита остается весьма актуальной по причине значительной его распространенности — до 10% у взрослых и до 1215% у детей (Солдатов И.Б., 1975, Пальчун В. Т., Антонив В. Ф., 1995, Гаращенко Т. И., 1999 и др.), и поражения лиц молодого, а значит, детородного, призывного и наиболее трудоспособного возраста. Известно также, что хронический тонзиллит может вести к развитию ряда осложнений и сопряженных заболеваний, поэтому при изучении тонзиллярной проблемы скрещиваются интересы многих специалистов: педиатров, ревматологов, кардиологов и др. Несмотря на несомненные успехи в изучении хронического тонзиллита, некоторые аспекты остаются до сих пор практически не исследованными. К примеру, не оценена возможная роль наследственно-конституциональных предпосылок в его возникновении и развитии. В частности, не исследовано в этом плане значение генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) — синдрома, проявляющегося внешними стигмами дизэмбриогенеза в сочетании с клинически значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов по причине нарушений развития соединительной ткани в эмбриональном периоде. Также не разработаны вопросы, касающиеся дифференцированного подхода к лечению ХТ в зависимости от наличия или отсутствия признаков ДСТ.
А между тем, распространенность случаев генетически детерминированной соединительнотканной недостаточности в общей популяции достигла 30% (Земцовский Э.В., 1998; Мартынов А. И. и др., 1998), а среди подростков экологически неблагоприятных регионов почти 50% Отмечается тенденция к дальнейшему росту встречаемости ДСТ, что связывают с усилением негативного влияния на генетический аппарат человека таких факторов внешней среды, как ее загрязнение, стрессы и др. (Бочков Н.П., 1997; Трошин В. М. и др., 1998; Кадурина Т. И., 2000).
Логично предположить, что в силу своей универсальности и повсеместного присутствия, соединительная ткань, при ее врожденной дисфункции, может участвовать в развитии различных заболеваний и, в частности, хронической очаговой инфекции по типу хронического воспаления небных миндалин.
Тем более, что есть сообщения (Суханова Г. А., 1993; Соловьева Л. В., 1996; Яковлев В. М. и др., 2005), указывающие на частое наличие первичного иммунодефицита у лиц с признаками генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани.
Цель исследования: разработка диагностического и лечебного алгоритма ХТ с учетом наличия или отсутствия у больных ДСТ. Задачи исследования:
1. Провести анализ внешних конституционально-антропометрических особенностей больных ХТ.
2. Определить наличие локальных диспластикозависимых изменений в строении ротоглотки, небных миндалин (НМ).
3. Исследовать влияние соединительнотканной недостаточности на течение ХТ и качество реабилитации после тонзиллэктомии (ТЭ).
4. Изучить адаптационный потенциал больных ХТ в зависимости от наличия или отсутствия ДСТ.
5. Выяснить морфологические и морфометрические характеристики нёбных миндалин при ХТ с учетом соединительнотканной недостаточности.
6. Оценить эффективность предоперационного курса магнийзаместительной и метаболической терапии препаратом Магнерот на некоторые клинические и функциональные показатели больных, перенесших ТЭ.
Научная новизна работы.
Впервые проведено исследование тонзиллярной проблемы во взаимосвязи с конституционально-наследственной предрасположенностью.
Впервые изучена представленность признаков ДСТ в популяции больных ХТ.
Впервые определены внешние фенотипические особенности больных.
ХТ.
Впервые определены диспластикозависимые особенности клинического течения ХТ.
Впервые оценены адаптационные резервы больных ХТ с учетом соединительнотканной недостаточности.
Впервые изучены морфологические и морфометрические характеристики небных миндалин при ХТ в зависимости от наличия или отсутствия у больного ДСТ.
Впервые оценен эффект комбинированной магнийзаместительной и метаболической терапии на общее состояние и вегетативный статус больных, перенесших ТЭ.
Практическая значимость результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для практической работы отоларингологов, ревматологов, кардиологов и врачей других специальностей, т.к. изучение фенотипических особенностей больных ХТ позволило разработать и апробировать в клинике новые дифференцированные конституционально-антропометрические подходы к заболеванию с учетом наличия у больных ДСТ.
Комплекс легко выявляемых внешних признаков ДСТ рекомендован к использованию как скриннинговый метод для формирования групп риска по развитию ХТ.
Выявленные в результате исследования данные о наличии диспластикозависимых особенностей клинического течения ХТ служат аргументированной основой для осуществления дифференцированной тактики ведения и лечения ХТ с учетом фенотипа пациента.
Апробированный метод лечения с использованием препарата Магнерот рекомендуется к использованию в практике оториноларингологов для предоперационной подготовки больных ХТ, протекающем на фоне ДСТ. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Генетически детерминированные особенности соединительной ткани оказывают несомненное влияние на течение ХТ и состояние больных после ТЭ.
2. Проведение фенотипического анализа у больных ХТ с целью выявления у них стигм дизэмбриогенеза оптимизирует дифференциально-диагностический подход к этой категории пациентов.
3. Существует определенный набор внешних стигм, характерный для диспластиков с ХТ.
4. Соединительнотканная недостаточность усугубляет выраженность дисрегуляторных нейровегетативных нарушений, присущих ХТ.
5. ДСТ накладывает заметный отпечаток на представленность отдельных структурных компонентов НМ при ХТ.
6. Назначение комплексного магнийсодержащего препарата Магнерот улучшает показатели послеоперационной реабилитации у больных-диспластиков, перенёсших ТЭ.
Внедрение результатов исследования.
Предлагаемый автором алгоритм диагностики диспластикозависимых особенностей ХТ, а также схема комплексного лечения с использованием магний-заместительного препарата внедрены в практику работы врачей отделения отоларингологии Ставропольской Краевой клинической больницы, ЛОР кабинета Краевой клинической поликлиники. Теоретические положения и практические рекомендации используются в процессе обучения студентов лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов СтГМА, клинических ординаторов, аспирантов, врачей-курсантов кафедры ЛОР-болезней СтГМА.
Публикации и апробация работы.
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (из них 4 в центральной печати), отражающих ее основное содержание. Главные положения диссертации нашли отражение в материалах XI — XIII итоговых научных конференции молодых ученых (Ставрополь, 2003, 2004, 2005), Национальных Конгрессов кардиологов (Санкт-Петербург, 2002; Томск, 2005), научно-практической конференции, посвященной 80-летию акад. И. Б. Солдатова (Самара, 2003), научно-практических конференций «Здоровье, как междисциплинарная проблема» (Ставрополь, 2003), «Актуальные проблемы клинической медицины» (Ставрополь, 2005), межрегиональных научно-практических конференций оториноларингологов Южного Федерального Округа (Ростов, 2004; Краснодар, 2006), XVII съезда оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006).
Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры ЛОР-болезней факультета постдипломного обучения, кафедры внутренних болезней № 2 лечебного факультета и кафедры патологической анатомии СтГМА, а также врачей ЛОР-отделения Ставропольской краевой клинической больницы.
ВЫВОДЫ.
1. Распространенность фенотипических признаков генетически детерминированной соединительнотканной недостаточности у больных ХТ составляет 62%. Наиболее часто из внешних стигм дизэмбриогенеза встречаются дисморфизм черепно-лицевой области, кистей рук, суставов, грудной клетки и позвоночника, сочетающиеся с астеническим телосложением и дефицитом массы тела.
2. Наличие дисплазии соединительной ткани у больных ХТ оказывает негативное влияние на его течение (более частые обострения и осложнения заболевания, необходимость более раннего оперативного вмешательства) и поэтому может быть расценено как фактор декомпенсации.
3. Наличие у больных ХТ дисплазии соединительной ткани в значительной степени ухудшает уже имеющееся снижение адаптационного потенциала организма, что выражается в усугублении нарушений нейровегетативной регуляции сердечного ритма в покое, снижения вагальных, симпатических и гуморальных влияний, а также усилении патологической реакции на ортопробу.
4. Соединительнотканная недостаточность у пациентов с ХТ приводит, к морфологической перестройке небных миндалин, что выражается в уменьшении числа лимфоидных фолликулов и лакун с одновременным увеличением площади соединительнотканных полей, периваскулярного склероза и протяжённости эрозий эпителия крипт по сравнению с больными ХТ без признаков ДСТ.
5. Внешние признаки дисплазии соединительной ткани у больных ХТ сочетаются с такими локальными ее проявлениями как высокое «готическое» небо с удлиненными, сближенными между собой нёбными дужками, и как следствие, сужением междужкового пространства, уменьшением площади свободной зевной поверхности НМ, т. е. своеобразным их «ущемлением».
6. Больным ХТ, протекающем на фоне дисплазии соединительной ткани, показано проведение магнийзаместительной и метаболической терапии препаратом Магнерот в предоперационном периоде с целью ускорения процесса реабилитации после оперативного лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Выявляемый у больных ХТ набор часто встречающихся внешних стигм дизэмбриогенеза по типу морфодисплазий черепно-лицевого сегмента, кистей рук, грудной клетки, суставов в сочетании с астеническим телосложением и гипотрофией должен расцениваться ЛОР-врачами, как предиктор декомпенсации в течении заболевания.
2. Следует обращать внимание на местные диспластикозависимые проявления в виде высокого «готического» неба, сочетающееся с удлиненными сближенными между собой небными дужками, уменьшением площади свободной, зевной поверхности НМ, что является предпосылкой для неблагоприятного течения ХТ.
3. Применение практическими врачами метода фенотипического анализа внешних (общих) и местных стигм дизэмбриогенеза позволит улучшить выявление в общей молодежной популяции групп риска по развитию ХТ, а среди лиц уже заболевших поможет оптимизировать проведение дифференцированного лечения с учётом диспластикозависимых особенностей течения заболевания.
4. Больным ХТ с признаками ДСТ, которым показана ТЭ, необходимо вносить в схему предоперационной подготовки магнийсодержащие препараты, способствующих более быстрой и качественной реабилитации после хирургического вмешательства.
