Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой клинической кардиологии, п материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX пека. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.
Около одной трети человечества погибает от нарушения коронарного кровоснабжения. По данным Госкомстата (2002 г.), Россия занимает одно из первых мест в Европе по смертности от ИБС и инсультов мозга. Показатель смертности от ИБС в 2001 году составил 25,8% в расчете на 100 тысяч населения. Доля болезней системы кровообращения в структуре общей смертности составляет 55,3%. Из них 46,6% пациентов умирают от ИБС и цереброваскулярных болезнен [6].
Неадекватное снабжение сердечной мышцы кислородом, вызванное коронарным атеросклерозом, может привести к нарушению механической, биохимической и электрической функции миокарда. У значительной части пациентов, ИБС, помимо нарушения функции левого желудочка, служит причиной развития сложных нарушений ритма сердца, в частности желудочковых аритмий (ЖА). В ряде случаев эти аритмии носят упорный рецидивирующий характер и оказывают неблагоприятное влияние на центральную гемодинамику и дальнейший прогноз, являясь при этом рефрактершлми к медикаментозной терапии. Наличие желудочковых аритмий у больных ИБС отягощает их состояние и является непосредственной причиной летальных исходов. Многие исследователи сходны во мнении, что наиболее частой причиной внезапной смерти у больных с атеросклерозом коронарных артерий является возникновение желудочковых нарушений ритма с нарушением гемодинамики и последующим развитием фибрилляции желудочков [10,32].
Желудочковые тахикардии могут протекать по трем известным механизмам развития аритмий. При ИБС наиболее часто встречается механизм риентри ЖТ. Возвратное возбуждение в мышце желудочков сердца с участием специализированной проводящей системы или без нее является ведущим в генсз желудочковых аритмий [10,136,226,220].
Примерно 35% больных ИБС с желудочковой тахикардией (ЖТ) имеют в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, а у 60% течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) осложнилось развитием желудочковых аритмий (ЖА). Еще выше процент ЖА у больных с хронической аневризмой сердца [10,32].
Wit А. и M. Rosen [220] показали, *rro повторный вход возбуждения развивается именно в нограничпой зоне инфаркта миокарда, в то время как в условиях повреждения или гипоксии механизм риентри возникает в результате повышенной неоднородности и образования зон замедленного проведения.
Интерес к проблеме желудочковых нарушений ритма у больных ИБС обусловлен тесной взаимосвязью между желудочковыми аритмиями и ВСС. Как правило, пациенты с наличием ВСС в анамнезе имеют тяжелое поражение коронарных артерий с относительно нормальной функцией левого желудочка (JDK). Механизм возникновения аритмий у этой группы обусловлен электрической нестабильностью ишемизироваппого миокарда. В многочисленных рандомизированных исследованиях доказано, что одним из важных независимых факторов риска ВСС у больных ИБС является частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ).
Проведение эффективного антиаритмичсского лечения способно значительно снизить риск развития ВСС. Однако, несмотря па то, что современная кардиология располагает широким спектром медикаментозной терапии аритмий, у части больных не удается подобрать препарат или их комбинацию, которые бы надежно предупреждали развитие нарушений ритма. Другая группа пациентов вынуждена отказаться от медикаментозного лечения из-за развития побочных эффектов, включая проаритмогепное действие [92,121,216]. В этих случаях больные со сложными нарушениями ритма сердца нуждаются в применении хирургических методов лечения.
Все используемые на сегодняшний день хирургические вмешательства можно разделить на три основных направления:
Непрямые операции — направленные только на реваскуляризацию миокарда.
Прямые операции — изоляция, деструкция аритмогенного очага, либо имплантация антиаритмических устройств (купирующих пароксизмы тахикардии).
Сочетанные операции — при выполнении которых производится как коррекция очага аритмии, так и операция реваскуляризации миокарда. Данные вмешательства могут быть выполнены как одномоментно, так и поэтапно в зависимости от природы и субстрата аритмии.
В настоящее время не ставится под сомнение успех устранения желудочковой аритмии после выполнения реваскуляризации миокарда при условии, что причиной аритмии является электрическая нестабильность ишемизировапного миокарда [117]. Однако появление аритмии является следствием многочисленных факторов качественно и количественно взаимодействующих между собой, а недостаточность кислорода при ишемии только одно из них. При крупноочаговых поражениях миокарда — ни полная реваскуляризация миокарда, пи сопутствующая апевризмэктомия не приносят желаемого эффекта, т. е. сохраняется аритмический синдром, либо наблюдается рецидив. Это крайне негативно сказывается па гемодинамике п раннем послеоперационном периоде и может быть причиной фибрилляции желудочков и смерти пациента [9].
Хирургическое лечение рефрактерных к антиаритмической терапии сложных нарушений ритма берет свое начало с 70-х годов прошлого столетия [123,126]. Оно направлено на разрушение или изоляцию очага аритмии, которое может быть достигнуто методом хирургической резекции или термического воздействия (крио электро — или лазеродеструкции). Непосредственное хирургическое воздействие в области формирования аритмии является наиболее радикальным методом коррекции нарушений ритма, позволяющий в большинстве случаев избавиться от аритмического синдрома.
Современный этап лечения аритмий сердца ознаменован с внедрением в клиническую практику электрофизиологического исследования (ЭФИ), что позволило изучить природу аритмии и выработать диагностические критерии различных ее видов. Помимо изучения природы аритмии с появлением ЭФИ стала возможна точная топическая диагностика очага аритмии.
Прогресс в области электропики и компьютерной техники позволил создать высокотехнологичные имплантируемые устройства для профилактики внезапной сердечной смерти. Прежде всего, это кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКВД) последних поколений, решающие многие диагностические и терапевтические задачи у больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца при невозможности выполнения хирургической коррекции. В тоже время, у больных, «перспективных» в плане реваекуляризации миокарда, такой подход, связанный только с использованием ИКВД, можно назвать паллиативным и в ряде случаев далеко не оптимальным (Bigger JT, 1997; Buxton АЕ, 1999, Brembilla-Perrot В, 2003).
Выявление пациентов ИБС с высоким риском развития прогностически неблагоприятных аритмий является актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от правильности и точности диагностики. Современные кардиология располагает широким спектром неипвазивных методов для идентификации больных с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий — Холтеровское мопиторировапие, электрокардиография высокого разрешения, анализ вариабельности сердечного ритма, поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование. Использование перечисленных методик позволяет адекватно оценить результаты операций и эффективность проводимой антиаритмической терапии [21,23].
Несмотря на значительные успехи хирургии аритмий, достигнутые в последние годы, у вышеуказанного контингента больных проблема немедикаментозного лечения остается чрезвычайно актуальной на сегодняшний день. Выбор оптимальной тактики сочетапной коррекции ИБС и нарушений ритма, а также разработка и совершенствование диагностических критериев позволят достичь улучшения результатов антиаритмического и антиангинальпого лечения, снижения рецидивов аритмий и послеоперационной летальности.
Таким образом, проблема сочетанного немедикаментозного лечения ИБС и нарушений ритма представляет существенный научно-практический интерес, что определяет важность ее дальнейшего изучения.
Цель исследования: изучить эффективность различных методов немедикаментозного лечения сочетапной патологии — ИБС и нарушений ритма сердца. Задачи исследовании:
1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты сочетапной хирургической коррекции желудочковых аритмий и ИБС.
2. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ЖА у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка (ЛЖ) в зависимости от метода коррекции нарушения ритма и пластики ЛЖ.
3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики немедикаментозного лечения желудочковых аритмий у больных ИБС.
4. Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода и возможных осложнений после операций сочетапной коррекции.
5. Определить наиболее информативные методы пеинвазивной диагностики для выявления пациентов с высоким риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
Научная новизна.
В диссертационной работе оценены эффективность и изучены ближайшие и отдаленные последствия хирургического лечения ИБС и желудочковых нарушений ритма. Проанализированы преимущества и недостатки применяемых методов немедикаментозного лечения, в том числе у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка. Проведена оценка возможностей неинвазивпых методов диагностики в прогнозировании развития злокачественных желудочковых аритмий у больных ИБС с наличием аритмического синдрома.
Впервые выполнена оценка результатов комплексного клинико-инструментального исследования и данных оперативных вмешательств с целыо прогнозирования исхода операции и развития сердечно-сосудистых осложнений. Определены предикторы летальности после выполнения сочетанных оперативных вмешательств. Выявлены информативные признаки ранней и отдаленной свободы от сердечно-сосудистых осложнений после выполнения сочетанных операций.
Практическая научная значимость.
Данные, полученные в результате исследования, позволяют оптимизировать хирургическое лечение сочетанпой патологии, что способствует снижению числа периоперационных осложнений, улучшению отдаленных результатов и качества жизни больных.
Положения, выносимые на защиту.
Применение сочетанных операций у больных ИБС с желудочковыми аритмиями позволяет достичь наиболее выраженный антиангинальный и наиболее стойкий антиаритмический эффекты.
Современные методы неинвазивной диагностики в целом ряде случаев позволяют выявить предикторы желудочковых аритмий.
На пятилетнюю выживаемость больных ИБС с ЖА после операции существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения.
У больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ использование метода эндовентрикулярной пластики обеспечивает наиболее выраженный гемодинамический эффект и «нормализацию» объемных показателей сердца. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризация симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс.
147 Выводы:
1. Одноэтапная хирургическая коррекция очага аритмии и реваскуляризацня миокарда у больных с ишемической болезнью сердца является высокоэффективной процедурой, которая обеспечивает надежный антиангинальный и антиаритмический эффект соответственно в 86,4% и 92% случаев.
2. У больных с постинфаркгной аневризмой ЛЖ лучший антиаритмический эффект достигнут при выполнении расширенной эндокардиалыюй резекции, дополненной криодеструкцией в зонах наиболее ранней активации. Выраженный гемодинамический и антиангинальный результат получен при применении метода эндовентрикулярной пластики ЛЖ и использовании в качестве кондуита при шунтировании ПМЖВ левой внутренней грудной артерии.
3. В раннем послеоперационном периоде неблагоприятные исходы операций были связаны с острой сердечной недостаточностью и фатальными аритмиями.
4. При выполнении хирургических вмешательств на пятилетнюю выживаемость у больных ИБС с ЖА существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризацня симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс и локализация аневризмы.
5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода немедикаментозного лечения основывается на наличии осложнений ИБС и характеристики желудочковой аритмии:
— при коррекции аритмического синдрома наилучший эффект получен при комбинации изоляционных и деструктивных методов воздействия на очаг аритмии;
— при наличии аневризмы выполнение реконструктивной операции позволяет достичь нормализации геометрии и улучшения насосной функции ЛЖ;
— при ЖЭ ВГ, обусловленной электрической нестабильностью ишемизированного миокарда в случае отсутствия дискретного анатомического субстрата, операция реваскуляризации позволяет снизить градацию желудочковой аритмии тем самым, являясь методом профилактики внезапной сердечной смерти.
6. Снижение вариабельности сердечного ритма и наличие поздних потенциалов желудочков являются неблагоприятными факторами в прогнозе послеоперационной летальности.
Практические рекомендации:
1. Пациенты с ИБС, осложненной желудочковыми тах и аритмия ми, должны быть консультированы в специализированных кардиохирургических стационарах для проведения комплексного обследования, стратификации риска и определения тактики сочетанного хирургического лечения.
2. Больным ИБС с желудочковой тахикардией показана одномоментная коррекция аритмогенного синдрома и операция реваскуляризации миокарда. Использование принципа адекватной реваскуляризации и применение артериальных кондуитов улучшает результаты хирургического лечения ИБС.
3. Для локализации аритмогенного очага и определения электрофизиологических параметров ЖТ всем пациентам с этими видами нарушений ритма следует выполнять ЭФИ. Интраоперационное картирование позволяет наиболее точно локализовать зону аритмии.
4. Для достижения стойкого антиаритмического эффекта процедура расширенной эндокардиальной резекции должна быть дополнена криодеструкцией в зонах наиболее ранней эндокардиальной активности.
5. При определении тактики хирургического лечения у пациентов ИБС с аневризмой ЛЖ следует учитывать ее локализацию и объем поражения миокарда ЛЖ. Высокий процент летальности наблюдается в группе с задне-базальной локализацией аневризмы.
6. Время ИК более 240 минут при выполнении сочетанных операций является пороговым значением, превышение которого увеличивает риск летального исхода.