Мобилизация трахеи, легких и сердечно-сосудистого комплекса при протяженных циркулярных резекциях трахеи

Актуальность темы

: «Трахея — последний орган в организме человека, успешная реконструкция которого после обширной резекции ознаменует завершение эры „экспансионизма“ в истории хирургии» — писал в 1950 г. один из пионеров хирургии трахеи Ronald Belsey [130]. Несмотря на прошедшие более 50 лет проблема хирургического лечения протяжённых поражений трахеи остаётся нерешённой. По данным отечественных и зарубежных авторов радикальное лечение опухолевых и неопухолевых стенозирующих заболеваний трахеи заключается в выполнении резекционно-реконструктивной операции [68], [161], [183], [188], [231], [304]. Однако, при протяжённости поражения трахеи свыше 5 см выполнение подобной операции возможно только в исключительных случаях, а при поражении свыше 7,5 см длины трахеи (15 полуколец и более) считается невозможным [58], [84], [147], [173], [224]. В мировой литературе сообщения о резекциях трахеи свыше 7,5 см носят единичный характер [30], [40], [68], [121]. При подобной протяжённости поражения трахеи чаще всего предпочтение отдаётся эндоскопическим операциям, эндопротезированию трахеи, лучевой-и химиотерапии [58], [237]. Однако, если в случае доброкачественного заболевания эндопротезирование (стентирование) может оказаться окончательным методом лечения, при опухолевом поражении трахеи эти методы лечения являются временными и, по существу, паллиативными [61], [82], [85], [98], [180], [179], [231], [266].

Хотя относительное число пациентов с протяжённым опухолевым поражением трахеи невелико [67], отсутствие радикального лечения обрекает их на тяжёлые страдания и смерть. Ожидаемая продолжительность жизни таких больных без специального лечения не превышает 1 года [14], [183], [212], [288].

Особую сложность для хирургов представляет лечение поражений области бифуркации трахеи. До 1960;ых годов прорастание бронхогенной опухолью зоны бифуркации трахеи считалось противопоказанием к оперативному лечению [32], [49], [53], [107], [108], [177], [284], притом, что доля больных с такой патологией в структуре немелкоклеточного рака лёгкого в целом достигает 15% [14], [97], [107]. Лишь после разработки операций изолированной циркулярной резекции бифуркации трахеи [10], [88], [110] и различных вариантов пневмони лобэктомий с резекцией бифуркации трахеи [90], [105], [106], [238] стало возможным оказание адекватной хирургической помощи большей части этой категории больных. Но, несмотря на это, остаются всё те же жёсткие ограничения по длине резекции трахеи. Считается, что диастаз между концами дыхательной трубки после каринальной пульмонэктомии не может превышать 4 см [68], [147], [175], [238].

Hermes Cooper Grillo на 24-ом ежегодном собрании Общества торакальных хирургов США в 1989 г. выделил три главные причины недостаточной разработанности хирургического лечения заболеваний трахеи [166]. Это — 1) всеобщее убеждение хирургов в том, что только небольшие по протяжённости участки трахеи могут быть успешно резецированы с последующим формированием анастомоза трахеи конец в конец- 2) сложность анестезиологического обеспечения операции и 3) относительно невысокая частота патологии трахеи, требующей оперативного лечения. За последние 3−4 десятилетия значимость последних двух из названных причин значительно уменьшилась за счёт разработки современных методов анестезиологического пособия и накопления опыта торакальными хирургами [32], [72]. Однако первая причина, известная ещё как «правило 2-х сантиметров» [185], [187], оказалась самой трудноразрешимой. Веё основе лежат анатомические особенности трахеи, а именно сегментарность кровоснабжения, органотопия и низкая механическая растяжимость по оси.

Из-за сегментарности кровоснабжения мобилизация трахеи затруднена, так как необходимо оставлять интактными боковые поверхности органа, где располагаются питающие сосуды. Невыполнение этого условия приводит к ишемии и некрозу соответствующего конца трахеи с последующей несостоятельностью анастомоза [122], [147], [187]. Особенность органотопии, а именно прохождение левого главного бронха под дугой аорты состоит в том, что краниальное перемещение каудального отрезка трахеи после её циркулярной резекции ограничено примерно 4 см [31]. Расстояние, на которое можно переместить резецированный конец трахеи становится ещё меньше с возрастом пациента ввиду снижения эластичности и растяжимости органа [166], [218]. Поэтому, разработка способов мобилизации трахеи и реконструкции дыхательных путей представляет собой актуальную задачу, решение которой служит основой для хирургического лечения больных с протяжённым (свыше 4−5см) поражением трахеи.

Цель исследования: разработка методики мобилизации и реконструкции трахеи, обеспечивающей восстановление её непрерывности после протяжённых резекций.

Для реализации этой цели были поставлены задачи исследования:

• определить степени эффективности известных способов мобилизации трахеи, лёгких и сердечно-сосудистого комплекса, и провести их сравнительную оценку;

• определить те органы и анатомические структуры, которые в наибольшей степени влияют на подвижность и степень натяжения концов трахеи и главных бронхов при их перемещении;

• разработать новые элементы мобилизации трахеи, лёгких, сердечнососудистого комплекса, и способы реконструкции трахеи;

• определить максимальные границы резекции трахеи после выполнения различных элементов мобилизации и способов реконструкции трахеи;

Научная новизна. Определены анатомические структуры, в наибольшей степени определяющие перемещение дистального отдела трахеи и главных бронхов. Проведена сравнительная оценка известных методов мобилизации трахеи, лёгких, сердечно-сосудистого комплекса, а также способов реконструкции трахеиОпределены максимальные границы резекции трахеи после выполнения различных методов мобилизации органов груди и реконструкции трахеобронхиального дерева. Исследованы новые способы мобилизации лёгких и сердца, включающие мобилизацию перикарда, выполнение верхней лобэктомии слева, 2-стороннюю верхнюю лобэктомию с последующим формированием трахеобронхиального или бибронхотрахеального анастомозов. Разработана методика мобилизации трахеи и органов груди, позволяющая восстановить непрерывность дыхательных путей без протезирования после субтотальной резекции или экстирпации трахеи.

Практическая значимость работы: расширение границ операбельности больных с обширным поражением трахеи, требующей протяжённой резекции трахеи. Снижение риска несостоятельности трахеальных анастомозов после протяжённых резекций' трахеи. Снижение частоты послеоперационных Рубцовых стенозов трахеи.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальной методикой мобилизации шейного отдела трахеи является методика Montgomery.

2. Выполнение верхней лобэктомии справа, а также верхней лобэктомии слева с проведением левого главного бронха кпереди от дуги аорты значительно увеличивает подвижность правого и левого главных бронхов и сокращает прилагаемую для их краниального перемещения силу натяжения.

3. Разработанная методика, включающая выполнение всех элементов мобилизации трахеи и органов груди, верхнюю лобэктомию справа, отсечение левого главного бронха и реимплантацию его в промежуточный бронх позволяет восстановить непрерывность трахеобронхиального дерева после протяжённой резекции или экстирпации трахеи.

Апробация работы. По материалам исследования выполнены доклады на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» в Санкт-Петербурге в 2000 г., научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга в 2001 г., втором совместном съезде Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов и Европейского общество торакальных хирургов в Вене, в 2003 г.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в лечебную практику отделения торакоабдоминальной хирургии городской больницы № 26 Санкт-Петербурга, а также учебный процесс и лечебную практику кафедры торакальной хирурги СПбМАПО.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 48 рисунками, 16 фотографиями, 7 таблицами и 1 графиком. В указателе литературы приведено 314 работ, цитируемых автором, в том числе 119 отечественных и 195 иностранных. Работа выполнена на кафедре торакальной хирургии СПбМАПО, отделении торакоабдоминальной хирургии городской больницы № 26, патологоанатомическом отделении городской больницы № 26 (Санкт-Петербург).

ВЫВОДЫ.

1. Методика мобилизации Montgomery является оптимальной для сокращения силы натяжения в зоне анастомоза и увеличения подвижности краниального конца трахеи после резекции шейного отдела трахеи.

2. Основными анатомическими структурами, определяющими подвижность правого и левого главных бронхов, а соответственно и бифуркации трахеи, являются: 1) бронхи правого и левого лёгкого- 2) элементы корня правого и левого лёгкого- 3) элементы корня и объём паренхимы верхней доли обоих лёгких- 4) участок перикарда между нижними лёгочными венами и диафрагмой- 5) непарная вена для правого главного, бронха- 6) дуга аорты и левая лёгочная артерия для левого главного бронха.

3. Выполнение частичной мобилизации перикарда способствует уменьшению силы натяжения на оба главных бронха при их перемещении в краниальном направлении. Также, уменьшению натяжения и увеличению краниального перемещения главных бронхов способствует верхняя лобэктомия как с правой, так и с левой стороны, и перемещение левого главного бронха кпереди от дуги аорты.

4. Выполнение только лишь элементов мобилизации трахеи, лёгких и сердечно-сосудистого комплекса позволяет уменьшить натяжение на оба главных бронха при их краниальном перемещении, не превышающем 4−5см. При необходимости большего перемещения (свыше 4−5см) требуется выполнение реконструкции трахеобронхиального дерева по разработанной методике.

5. Предложенная методика реконструкции трахеобронхиального дерева позволяет выполнять протяжённые резекции трахеи, вплоть до экстирпации трахеи, при допустимом уровне силы натяжения в зоне анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При необходимости мобилизации краниального конца трахеи рекомендуется использовать методику мобилизации гортани по Montgomery, дополняя её максимальным приведением головы к передней стенке груди.

2. Выполнение всех элементов мобилизации, включающих мобилизацию корней лёгких, обоих главных, промежуточного и левого нижнедолевого бронхов, полукруглое рассечение перикарда вокруг устий обеих нижних лёгочных вен, частичную мобилизацию перикарда, всегда целесообразно при циркулярных резекциях трахеи с целью сокращения натяжения в зоне трахеального анастомоза.

3. При циркулярных резекциях трахеи свыше 5 см рекомендуется применять разработанную методику, включающую:

1) все элементы мобилизации трахеи, лёгких, сердечно-сосудистого комплекса,.

2) верхнюю лобэктомию справа,.

3) реимплантацию левого главного бронха в промежуточный после максимального перемещения правого главного бронха в направлении противоположного анастомозируемого конца дыхательной трубки,.

4) мобилизацию шейного отдела трахеи по Montgomery,.

5) максимальное приведение головы к передней стенке груди,.

6) формирование трахеобронхиального или крикобронхиального анастомоза.