Лечебно-диагностические дефекты и их анализ у больных лептоспирозом

Актуальность Лептоспироз относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний, характеризуясь неблагоприятным течением и высокой летальностью (162, 218).

Добиться реального снижения социально-экономических потерь, связанных с этой болезнью, можно, по-видимому, лишь путем использования адекватного и максимально рано начатого лечения. Последнее, безусловно, зависит от своевременного обращения больных за медицинской помощью, однако, чаще всего, от правильности предварительного диагноза, выставляемого врачами на догоспитальном этапе. Между тем, ошибочная диагностика лептоспироза и, как следствие, неправильное лечение больных стали носить в последнее время чуть ли не систематический характер (209).

Однако, несмотря на это, ошибкам в диагностике и лечении этого заболевания в литературе не уделено должного внимания.

Клиническая картина лептоспироза отличается значительным разнообразием и отсутствием патогномоничных симптомов, что создает серьезные трудности в постановке диагноза, оценке тяжести состояния и прогнозировании исходов болезни, нередко ведет к поздней или неправильной диагностике и, как следствие — к несвоевременному и неадекватному лечению.

Ненадлежащее врачевание этого контингента пациентов может стать предметом рассмотрения не только со стороны эпидемиологов, клиницистов и организаторов здравоохранения, но и — правоохранительных органов. В последнее время наметилась стойкая тенденция обращения пациентов, либо их родственников в судебные инстанции с исками о возмещении причиненного вреда здоровью, возникшего вследствие допущенных врачами ошибок. В ряде случаев, последние могут рассматриваться, в соответствии с ГК РФ как правонарушения (56,57), а с позиций УК РФ как «неосторожные» преступления (194).

Несмотря на чрезвычайную важность указанной проблемы, исследований, посвященных научному анализу ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи больным лептоспирозом, ранее не проводилось.

Цель работы — на основе изучения частоты, характера и причин ошибок, допускаемых врачами при распознавании и лечении лептоспироза, разработать научно-обоснованные рекомендации по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим этим заболеванием.

Задачи работы.

1. Определить оптимальные перечни дефектов диагностики и лечения, а также — причин их возникновения, необходимые для оценки эффективности оказываемой врачебной помощи больным лептоспирозом.

2. Провести качественный и количественный анализ ошибочных действий врачей разных специальностей на всех этапах распознавания и лечения лептоспироза.

3. Оценить ошибочные действия врачей амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов при ведении больных лептоспирозом с позиций УК и ГКРФ.

4. Разработать конкретные рекомендации по оптимизации врачебной помощи больным, страдающим лептоспирозом.

Научная новизна Впервые проведен анализ ненадлежащего оказания врачебной помощи больным лептоспирозом на догоспитальном и госпитальном этапах их ведения. Дана количественная и качественная оценка важнейших дефектов диагностики и лечения с анализом причин их возникновения. Оценены ошибочные действия врачей амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистов при ведении больных лептоспирозом с позиций уголовного и гражданского права.

Практическая значимость Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР кафедры инфекционных болезней РостГМУ в рамках комплексно-целевой научной программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов».

Определены перечни дефектов диагностики и лечения лептоспироза, а также — причин их возникновения, необходимые для проведения анализа и оценки качества ведения больных лептоспирозом.

Разработаны конкретные предложения для врачей амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистов и организаторов здравоохранения по улучшению качества лечебно-диагностической помощи больным лептоспирозом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У абсолютного большинства больных лептоспирозом, как на догоспитальном, так и на стационарном этапах, отмечаются различные дефекты диагностики и лечения этого заболевания.

2. При ведении больных лептоспирозом врачами амбулаторно-поликлинического звена выявляются такие ошибки диагностики и лечения как «нераспознание.», «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «неправильное лечение или непроведение лечения.» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение" — инфекционистами приемного отделения — «нераспознание.» и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий», «недооценка тяжести состояния», «неправильное лечение или непроведение лечения» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение», «лечение, не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)» и «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов" — ординаторами инфекционных стационаров — «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений», «недооценка тяжести состояния», «поздно начатое (несвоевременное) лечение», «лечение, не соответствующее стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)», «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов».

3. Причины таких врачебных ошибок как «поздняя диагностика лептоспироза и его осложнений» и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» имеют, в большинстве своем, объективный характер, поскольку обусловлены либо «поздним обращением», либо «поздним направлением» больных в стационар.

4. Такие дефекты диагностики и лечения лептоспироза как «нераспознание основного заболевания и его осложнений», «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий», «недооценка тяжести состояния больного», «неправильное лечение или непроведение лечения», «лечение, не соответствующее стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)», «лечение, назначенное без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов» обусловлены, чаще всего, на всех этапах ведения больных субъективными обстоятельствами, а именно, профессиональной некомпетентностью врачей.

5. Ошибки субъективного характера, допущенные врачами амбулаторно-поликлинического звена, инфекционистами приемного отделения и ординаторами инфекционного стационара у больных с летальными и осложненными формами лептоспироза, могут рассматриваться, с позиций ст. 26 УК РФ, как «преступления, совершенные по неосторожности».

6. Истории болезни и другие медицинские документы абсолютного большинства больных лептоспирозом не содержат каких-либо сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав пациентов.

Внедрение результатов исследования Подготовлены и опубликованы информационно — методические указания «Основные дефекты врачебной деятельности и причины их возникновения» (Ростов-на-Дону, 2004 г.), учебно-методическое пособие для врачей ФПК и ППС «Лептоспироз» (Ростов-на-Дону, 2002 г.), методические рекомендации «Медицинские и правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи больным с инфекционными заболеваниями» (Ростов-на-Дону, 2004 г.). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Лептоспироз» для врачей ФПК и ППС РостГМУ. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, а также представлены в форме докладов на 56, 57-й научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2002, 2003 г. г.), научно-практической конференции, посвященной 60-летию Городской больницы № 1 имени Н. А. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002 г.), на Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2002 г.), на 10-й Всероссийской научно-практической конференции по лептоспирозу (Анапа, 2003 г.), IV-й научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004 г.), на 1-й конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004 г.), на заседаниях Ростовской областной ассоциации инфекционистов (2002;2004г.).

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры инфекционных болезней и кафедры судебной медицины и основ правоведения РостГМУ 7 декабря 2004 года (протокол № 4).

Объем и структура диссертации Работа изложена на 167 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 231 источников отечественных и 53 зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 78-ми таблицами, двумя рисунками и пятью клиническими наблюдениями.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ВЫВОДЫ.

1. У более чем 90% больных лептоспирозом, как на догоспитальном, так и на стационарном этапах, регистрируются различные дефекты диагностики и лечения этого заболевания.

2. При ведении лиц, страдающих лептоспирозом, допускаются:

• врачами амбулаторно-поликлинического звена такие ошибки диагностики и лечения как «нераспознание.» (у 60,8% больных) и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 35,0%) — «неправильное лечение или непроведение лечения» (у 60,8%) и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у 35,0%);

• инфекционистами приемного отделения — «нераспознание.» (у 25,6%) и «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 67,2%), «необоснованное проведение или непроведение диагностических мероприятий» (у 53,6%) и «недооценка тяжести состояния больного» (у 28,0%) — «неправильное лечение или непроведение лечения» (у 25,6%) и «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у67,2%) — «лечение не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни (недостаточное или избыточное)» (у 52,0%) и «лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов.» (у 36,0%) — врачами инфекционного стационара — «поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений» (у 92,8%) и «недооценка тяжести состояния больного» (у 12,8%) — «поздно начатое (несвоевременное) лечение» (у 92,8%), «лечение, не соответствующее тяжести, стадии и форме болезни» (у 37,6%) и «лечение, назначенное больному без учета противопоказаний, общепринятых схем и стандартов.» (у 64,8%).

3. Выявленные у больных лептоспирозом дефекты диагностики и лечения, за исключением «поздней диагностики.» и «поздно начатого (несвоевременного) лечения основного заболевания и его осложнений», вызваны, в основном, субъективными причинами, в первую очередь, профессиональной некомпетентностью врачей.

4. Причины таких врачебных ошибок как «поздняя диагностика.» и «поздно начатого (несвоевременного) лечения основного заболевания и его осложнения» имеют в большинстве случаев объективный характер, поскольку обусловлены «поздним обращением больных за врачебной помощью», либо, для врачей-инфекционистов, «поздним направлением пациентов в стационар».

5. Действия врачей всех уровней, допустивших при ведении больных лептоспирозом ошибки субъективного характера, в половине всех случаев могут квалифицироваться как «преступления, совершенные по неосторожности» (ст. 26 УК РФ).

6. В историях болезни и других медицинских документах 90,4% больных лептоспирозом отсутствуют какие либо материалы, свидетельствующие о соблюдении врачами амбулаторно-поликлинического звена и инфекционистами стационаров гражданских прав пациентов.

7. Допущенные при ведении больных лептоспирозом субъективные ошибки диагностики и лечения обусловлены:

• у врачей амбулаторно-поликлинического звена — а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный (клинический) диагнозб) незнанием ранних признаков и методов ранней диагностики этого заболевания;

• у инфекционистов приемного отделения — а) неумением проводить дифференциальную диагностику и ставить предварительный диагнозб) незнанием клинических проявлений и способов клинической диагностики данного заболеванияв) невладением лабораторными методами его подтверждения и исключенияг) неумением оценить тяжесть состояния больногод) незнанием стандартов лечения различных форм и стадий болезние) несоблюдением правил фармакотерапии;

• у врачей инфекционного стационара — а) неумением оценить тяжесть состояния больногоб) незнанием стандартов лечения различных форм и стадий болезнив) несоблюдением правил фармакотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Органам управления здравоохранения разных уровней рассмотреть вопрос об организации регулярного усовершенствования врачей амбулаторно-поликлинического звена по вопросам ранней диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии острых инфекционных болезней, включая и лептоспироз.

2. Учреждениям последипломной подготовки врачей обратить первоочередное внимание на овладение проходящими обучение инфекционистами умений и навыков по дифференциальной диагностике, лабораторной верификации и дифференцированной фармакотерапии лептоспироза.

3. Врачам амбулаторно-поликлинического звена и врачам-инфекционистам использовать для раннего распознавания лептоспироза и других лихорадочных заболеваний разработанный на кафедре инфекционных болезней РостГМУ «Диагностический компас».

4. Центрам Госсанэпиднадзора, медицинским ВУЗам и другим заинтересованным учреждениям, с целью своевременного обращения больных лептоспирозом за врачебной помощью, активизировать санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам распространенности, клинических проявлений и неблагоприятных осложнений этого заболевания.

5. Главным врачам инфекционных больниц и ЛПУ, в составе которых имеются инфекционные отделения, ввести в практику работы заключение договоров о взаимных обязательствах врача и пациента, составленных на основе законодательных актов РФ об охране здоровья граждан.

6. Учреждениям последипломной подготовки врачей всех специальностей ввести в программы тематических, сертификационных, аттестационных и других циклов усовершенствования изучение правовых основ профессиональной деятельности врача.

7. Главным врачам ЛПУ, специалистам патологоанатомических и судебно-медицинских служб использовать при оценке лечебно-диагностической деятельности врачей предложенные нами перечни дефектов диагностики и лечения, а также — причин их возникновения.