Актуальность проблемы.
Увеличение частоты развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во всех высокоразвитых странах, существенное снижение качества жизни и развитие грозных осложнений, особенно среди пациентов трудоспособного возраста, обусловливают неослабевающий интерес клиницистов к данному заболеванию. Так, по данным многочисленных исследований (47, 104), изжогу испытывает от 20 до 40% взрослого населения, а рефлюкс-эзофагит выявляется у 6 — 16% больных, которым проводилось эндоскопическое исследование (47, 111). При этом у 10 — 15% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью развивается пищевод Баррета и еще у 7 -23% - формируются стриктуры пищевода (47).
Общеизвестно, что существующие методы консервативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не всегда эффективны (8,105). Между тем клиническая практика показывает, что своевременная и эффективная терапия у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью во многих случаях является решающей в судьбе больного. В частности, исследования J. Lagergren с соавт. (1999), проведенные в Швеции показали, что среди больных с еженедельным появлением изжоги в течение 5 лет возникновение аде-нокарциномы пищевода установлено в 60% случаев и аде, но карциномы кардии в 29% случаев. Хирургические методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во многих случаях также не решают данной проблемы, гак как сопряжены с высокой степенью риска и зачастую приводят к осложнениям (270).
Становится очевидным, что необходим поиск принципиально иных решений, которые могут повысить действенность лечебных мероприятий.
Одним из направлений в оптимизации лечебных мероприятий у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью является комплексная оценка особенностей ее клинического течения, выявление ведущих механизмов патогенеза заболевания, и на этой основе выработка рациональной терапии. Бесспорно, такое решение следует ожидать в результате комплексного исследования возникновения, течения и эволюции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во всем ее многообразии.
Перспективными препаратами в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по мнению некоторых исследователей (86, 54), помимо современных секретолитических средств, могут явиться прокинетики, а также препараты, обладающие способностью воздействовать на висцеральное восприятие в пищеводе. Однако четкие показания и противопоказания к их назначению пока не изучены.
Решению этих задач посвящена данная работа.
Цель исследования Провести комплексную оценку особенностей клинического течения и оптимизировать тактику фармакотерапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Задачи исследования.
L Изучить особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, оценить диагностическую и клиническую значимость основных симптомов.
2. Изучить особенности двигательных дисфункций пищевода, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, изменения внутри пищеводного и иитрагастрального рН у больных с различными клиническими вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
3. Исследовать и охарактеризовать особенности метаболизма оксида азота у больных с различными клиническими вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
4. Исследовать и оценить особенности психосоматического статуса и уровня качества жизни у больных с различными клиническими вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
5. Обосновать основные принципы рациональной фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом наиболее значимых параметров клинического течения заболевания.
Научная новизна.
1. Впервые на большом клиническом материале показано, что течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проявляется различными клиническими вариантами. Выделены особенности их клинического течения, нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка, а также психологического статуса.
2. Доказана необходимость внедрения в клиническую практику внутри-пищеводной импедансометрии как наиболее информативного метода диагностики моторных дисфункций пищевода у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
3. Впервые изучены особенности психосоматического статуса и показателей качества жизни у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ассоциированные с особенностями клинического течения заболевания, моторики пищевода и эндоскопическими проявлениями.
4. Впервые получены данные об эффективности психофармакотерапии различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием тофизопама, при комплексном анализе динамики клинико-эндоскопических проявлений заболевания, показателей психологического статуса и качества жизни пациентов.
Практическая значимость.
1. Анализ особенностей изменений моторики пищевода у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обеспечивает повышение точности диагностики заболевания, эффективности проводимого лечения и, в целом, уровня лечебно-диагностической работы применительно к данной категории больных.
2. Оценка психосоматического статуса и показателей качества жизни у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни создаёт дополнительные возможности для характеристики тяжести ее клинического течения и является объективным критерием оценки эффективности проводимого лечения, что позволяет использовать указанную методику в практике работы амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений и стационаров гастроэнтерологического профиля.
3. Обосновано применение комбинированной терапии ингибиторами протонной помпы и тофизопамом для лечения больных с эндоскопически-негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Определены показания для их назначения.
4. Сформулированы практические рекомендации для построения оптимальной программы обследования и лечения больных с различными вариантами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Основные положения, выносимые на защи ту.
1. Комплексный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью позволяет выделить различные варианты ее клинического течения. При этом разграничение клинических вариантов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должно основываться не только на определении традиционных эндоскопических показателей рефлюкс-эзофагита, но и на основании изменений моторики пищевода, состояния кислотообразующей функции желудка, особенностей психологического статуса и показателей качества жизни, а также характера сопутствующей патологии.
2. Возникновение и прогрессирование рефлюкс-эзофагита у больных с эндоскопически-позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тесно связано с формированием моторных дисфункций пищевода, характеризующихся, прежде всего нарушением его вторичной перистальтики, а также изменением секретообразующей функции желудка. Напротив, у больных с эндоскопически-негативной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще наблюдаются исходно высокий уровень моторной активности пищевода и значительно реже — нарушение вторичной перистальтики при близких к нормальным показателям желудочной секреции.
3. У больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью отмечается снижение качества жизни и выявляются изменения психологического статуса негативного характера в виде нарушения социально-психологической адаптации и тревожных проявлений, что способствует более торпидному течению заболевания.
4. Фармакотерапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должна основываться на комплексном анализе клинических, функциональных, эндоскопических и психосоматических особенностей течения заболевания, а также учете выраженности изменений показателей качества жизни пациентов. При эндоскопически-позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с нарушением вторичной перистальтики пищевода целесообразно дополнение базисной терапии прокинетиком — домперидоном. Напротив, при эндоскопически-негативной форме заболевания с исходно высокой моторной активностью пищевода и повышенной личной тревожностью более эффективным является дополнение базисной терапии тофизопамом.
Личный вклад автора Автором проведено комплексное обследование 124 больных, из них 50 -с эндоскопически-негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, 74 с эндоскопически-позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Лично проведены клиническое обследование пациентов, суточное рН-мониторирование, внутриполостная импедансометрия пищевода, желудка, проведено психологическое тестирование больных. Выявлены моторные дисфункции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Проведена оценка эффективности дифференцированной терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от формы заболевания, состояния моторики пищевода.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. С. П. Боткина в 2003 году, XXX научной сессии ЦНИИ в 2003 году, на Санкт-Петербургской медицинской ассамблее -2004 «Врач-провизор-пациент».
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Внедрение в практику Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологического отделения 442 ОВКГ им. З. М. Соловьева г. Санкт-Петербурга, на гастроэнтерологическом отделении 1 Военно-морского клинического госпиталя, гастроэнтерологических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы и городской больницы № 26.
Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.
выводы.
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь проявляется различными клиническими вариантами, в основе которых лежат неоднородные патогенетические механизмы формирования заболевания. Это подтверждается существованием в определённых группах больных конкретных изменений перистальтики пищевода, внутрипищеводного и интрагастрального рН, характера сопутствующей патологии и факторов риска, а также особенностей психологического статуса.
2. У больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в период рецидива заболевания выявляются различные моторные дисфункции пищевода, характеризующиеся преимущественно нарушением вторичной перистальтики пищевода при эндоскопически-позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и исходным высоким уровнем моторной активности пищевода при эндоскопически-негативной форме заболевания.
3. Выявление повышенной экскреции с мочой нитритов и повышение активности оксидазного домена синтазы оксида азота достоверно ассоциируется с нарастанием тяжести эндоскопических изменений и нарушением вторичной перистальтики пищевода.
4. При рецидиве заболевания больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью имеют место существенные изменения психологического статуса негативного характера, которые находятся в тесной зависимости от характера клинического течения заболевания. В конфигурации личностного профиля больных превалирует тревожный симптомокомплекс, в сочетании с умеренным повышением уровня личностной тревожности, ассоциированными с формированием у 74% больных с эндоскопически-негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и у 48,6% больных с эндоскопически-позитивной формой заболевания преимущественно умеренной и выраженной социально-психологической дезадаптации.
5. Дополнение традиционной базисной фармакотерапии при эндоскопически-негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни транквилизатором тофизопамом способствует уменьшению сроков редукции клинических и I психосоматических проявлений заболевания, а также более значимому приращению показателей качества жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. С целью комплексной оценки состояния больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью наряду с общепринятым обследованием рекомендуется проводить исследование состояния моторики пищевода и кислотообразующей функции желудка, а также основных параметров психологического статуса и качества жизни. Это дает возможность суждения о варианте течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и подбора адекватной терапии.
2. При лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в фазе рецидива заболевания, ассоциированных с нарушениями психологического статуса определённой направленности наряду с препаратами традиционной терапии включать в состав лечебного комплекса психофармакотерапевти-ческие лекарственные средства.
3.Исследование метаболизма оксида азота у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью может иметь значение для диагностики внепищеводных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и прогнозирования тяжёлого течения заболевания.
