Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), несмотря на высокие достижения офтальм охирургии последних десятилетий, остаётся одним из самых частых осложнений наиболее распространённых глазных операций — фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.
Частота отслойки сосудистой оболочки по разным публикациям варирует от 1,8 до 97%: после операций со вскрытием передней камеры глаза встречается в среднем в 20%, после антиглаукоматозных операций — в 15 — 40% случаев (8,91,136).
Частота выявления зависит также от целенаправленного офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции (69).
Несмотря на малую травматичность современной микрохирургической техники антиглаукоматозных операций ЦХО в послеоперационном периоде развивается довольно часто и у многих больных является причиной быстрого прогрессирования катаракты и заращения вновь созданных путей оттока (30,62,116).
ЦХО в клинической практике характеризуется триадой симптомов: мелкая передняя камера, гипотония глаза, серый купол отслоенной сосудистой оболочки на периферии глазного дна. Не купированная соответствующими лечебными мероприятитями ЦХО приводит к серьёзным осложнениям и инвалидизирующим последствиям.
Нередко ЦХО сопровождается гифемой (160). Измельчаание предней камеры при ЦХО благоприятствует образованию передних и задних синехий, радужно-роговичному контакту с блокадой зрачка и дренажных путей оттока водянистой влаги в углу передней камеры с последующим развитием вторичной глаукомы (23,223).
При длительном роговично-хрусталиковом контакте развивается отек роговицы, десцеметит, прогрессирует катаракта. ЦХО, как правило, протекает с явлениями вялотекущего увеита, что в отдельных случаях влечет отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока. Все эти осложнения приводят к резкому снижению функциональных результатов операции и часто носят необратимый характер (105).
Среди причин ЦХО выделяют: резкий перепад внутриглазного давления в момент операции (45,49,58,167,225) — послеоперационную гипотонию, наступающую вследствии избыточной наружной фильтрации внутриглазной жидкости из-за недостаточной герметизации послеоперационной раны или в ситуации, когда сформированная антиглаукоматозная фистула неадекватно велика относительно выкроенного склерального лоскута.(1,5,39,48,166) — нарушение гемодинамики глаза во время операции, поражение сосудов атеросклеротическим процессом. (6,77,100,104,170) — хронический воспалительный процесс в хориоидее (41,108,166,174) — активация внутриклеточных ферментных систем в связи с операционной травмой (146) — изменения в структуре передней геалойдной мембраны, уменьшение объёма стекловидного тела, нарушения циркуляции интравитреальной жидкости. (110).
В результате происходит смещение кпереди цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы из-за падения давления в передней камере вследствие её- опорожнения через фистулу, что в свою очередь приводит к отрицательному давлению в супрахориоидальном пространстве и трансудацией в него жидкой части крови (3,22,32,34).
В настоящее время накоплен значительный фактический и теоретический материал, касающийся профилактики и лечения ЦХО. Однако многие предложения по её- медикоментозной профилактики и лечению себя не оправдали. Поэтому и по сей день задняя склерэктомия, предложенная В. П. Филатовым и С. Ф. Кальфа в 1953 году (141) остается практически единственным надежным способом профилактики и лечения отслойки сосудистой оболочки.
В то же самое время даже при профилактической задней склер-эктомии, выполняемой при фистулизирующих антиглаукоматозных операциях, и широком применении стероидов частота развития ЦХО остается довольно высокой, на уровне 5−20%. Данный факт многие авторы объясняют блокированием оттока супрахориоидальной жидкости, которое обусловлено прирастанием конъюнктивы к краям склерэктомического отверстия.(35,95,193).
В связи с этим поиск новых способов профилактики ЦХО и её- последствий, эффективных в отношении этиопатогенетических звеньев механизма их развития и снижающих травматичность хирургических методик остаётся актуальным и сегодня. Цель исследования.
Повышение эффективности антиглаукоматозных операций путем снижения частоты возникновения цилиохориоидальной отслойки с использованием коллагенодренирующей задней склерэктомии.
Для достижения поставленой цели сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучить влияние коллагеновой губки на формирование трепанационного склерального отверстия в эксперименте.
2. Апробировать в клинике применение коллагеновой губки для профилактики ЦХО при антиглаукоматозных операциях.
3. Проанализировать дренирующий эффект супрахориоидального пространства как фактор профилактики цилиохориоидальной отслойки и стимуляции увеосклерального оттока при проведении задней склерэктомии с имплантацией коллагеновой губки.
4. Оценить частоту и тяжесть операционных и послеоперационных осложнений.
5. Проанализировать состояние зрительных функций, офтальмотонуса, глазного дна и переднего отрезка глаза после проведения синустрабекул-эктомии с профилактической задней склерэктомией в предложенной модификации. Научная новизна.
Впервые предлагается использовать коллагеновую гемостатическую губку в сочетании с задней склерэктомией при проведении антиглауко-матозных операций для пролонгирования дренажной функции склерэкто-мического отверстия с целью профилактики цилиохориоидальной отслойки в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Практическая значимость.
Результаты экспериментальных и клинических исследований показали эффективность хирургического метода — коллагенодренирующей задней склерэктомии, для профилактики цилиохориоидальной отслойки при анти-глаукоматозных операциях. Благодаря использованию ЮТ не происходит срастания конъюнктивы и теноновой оболочки с краями склерэктомичес-кого отверстия, что способствует оттоку жидкости из супрахориоидального пространства.
Предлагаемая методика профилактики ЦХО технически проста в выполнении, не требует специального инструментария, улучшает косметические результаты операции, уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных с глаукомой.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Предлагается новая модификация задней склерэктомии с коллагено-дренированием для профилактики ЦХО при антиглаукоматозных операциях.
Коллагенодренирующая задняя склерэктомия с гемостатической кол-лагеновой губкой эффективно дренирует супрахориоидальное пространство от скопления в нём жидкости и тем самым препятствует возникновению ЦХО и её- последствий, что способствует стабильности гипотензивного эффекта и зрительных функций в отдаленном периоде наблюдений.
Коллагеновая губка является полностью рассасывающимся материалом, не вызывающим усиления воспалительной реакции в послеоперационном периоде.
В отдаленном послеоперационном периоде на месте гемостатической губки в зоне склерэктомического отверстия образуется соединительнотканная мембрана, имеющая ячеистое и сходное со склерой строение, препятствующее проникновению инфекции внутрь глаза.
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операции, эффект которой оценивался по следующим параметрам: частота послеоперационных осложнений, полученный гипотензивный эффект, динамика зрительных функций.
Общая характеристика материалла.
Эксперементальная часть работы выполнена на 24 глазах 12 кроликов породы «шин шил а». Склерэктомические отверстия с последующим коллаге-нодренированием производились в проэкции плоской части цилиарного тела кролика в 3−4 мм от лимба.
В клинике обследованы 160 пациентов с первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомой. Возраст пациентов колебался от 54 до 78 лет. У 80 пациентов (80 глаз) произведена предлагаемая профилактическая коллагенодренирующая задняя склерэктомия при проведении синустра-бекулэктомии с базальной иридэктомией, как основного антиглаукоматоз-ного вмешательства. Остальным 80 пациентам (80 глаз) была сделана та же антиглаукоматозная операция с профилактической задней склерэктомией, но без коллагенодренирования. Срок наблюдений составил 2 года. Внедрение в практику.
Предложенная методика профилактики ЦХО при проведении анти-глаукоматозных операций внедрена в практику отделения микрохирургии глаза 1 городской клинической больницы им. В. И. Пирогова г. Москвы и Московской офтальмологической клинической больнице. Апробация диссертации.
1. Основные материаллы диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ и врачей ГКБ № 1 (июнь, 2003).
2. Прочитаны лекции для слушателей курса повышения квалификации ФУВ РГМУ (октябрь, 2002, март 2003).
3. Сделан доклад на Международной научнопрактической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2002). По теме диссертации опубликованы 7 работ. Структура диссертации.
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 152 отечественных и 78 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована тремя клиническими примерами, 15 таблицами, 5 диаграммами, 20 фотографиями и 4 схемами.
выводы.
1. Разработана в эксперименте и апробирована в клинике новая модификация задней склерэктомии — профилактическая коллагенодрениру-ющая задняя склерэктомия, которая дренирует супрахориоидальное пространство и препятствует возникновению сращения между конъюнктивой, теноновой капсулой и краями склерального отверстия, что препятствует развитию цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций.
2. Экспериментальные исследования на глазах кроликов показали ареактивность гемостатической коллагеновой губки.
3. В отдаленные сроки имплантат коллагеновой губки в склерэкто-мическом отверстии замещается соединительной тканью, что не мешает оттоку внутриглазной жидкости из супрахориоидального пространства и служит препятсвием для проникновения инфекции внутрь глаза.
4. Клиническими исследованиями установлено, что в группе пациентов с коллагенодренирующей задней склерэктомией в ближайшие и отдаленные сроки после операции не наблюдалось развития цилиохориоидальной отслойки.
В контрольной группе, несмотря на профилактическую заднюю склерэктомию цилиохориоидальная отслойка развилась в ближайшем послеоперационном периоде в 15% случаев.
Практические рекомендации.
1. Данная операция может быть рекомендована для профилактики цилиохориоидальной отслойки при антиглаукоматозных операциях.
2. Эффективным хирургическим доступом для выполнения склер-эктомического отверстия является нижний и нижне-наружный квадрант в 3−4 мм от лимба.
3. При выполнении вмешательства следует выкраивать имплантат из стандартно упакованной коллаге новой гемостатической губки непосредственно перед операцией и укладывать на область склерэктомического отверстия.
