Наджелудочковые тахикардии являются не только потенциально опасным для жизни состоянием, но и существенно влияют на качество жизни пациентов. Среди всех госпитализируемых больных НЖТ регистрируются у 1,1% (Ревишвили А.Ш., 1990). В структуре наджелудочковых тахиаритмий 23,5% составляют тахикардии, обусловленные ДПЖС нижней парасептальной локализации (Бокерия JI.A., Ревишвили А. Ш. и соавторы., 2004).
В развитии хирургической аритмологии большое значение имели разработка и внедрение в клиническую практику электрофизиологических методов исследования, эндокардиального и эпикардиального картирования (Бредикис Ю.Ю. 1984; Бураковский В. И., Бокерия JI.A. 1989; Wellens Н. 1971; Sealy W. et al. 1976; Gallager J. 1988). С внедрением в кардиохирургическую практику абсолютно новых методов деструкции аритмогенных зон и дополнительных путей проведения таких, как криодеструкция, фулгурация, радиочастотная аблация, лазерная фотокоагуляция, химическая аблация и др. (Бредикис Ю.Ю. 1985; Шумаков В. И. и соавт. 1985; Бокерия JI.A. 1986; Fontain et al. 1987; Gallager J. et al. 1988) значительно изменились результаты лечения и качество жизни пациентов, поскольку операция позволяет незамедлительно прекратить течение заболевания.
Хирургическое устранение ДПЖС дает радикальное излечение и устранение приступов НЖТ больных синдромом WPW в 98,4% случаев (Давтян К.В., 2001). Хорошие результаты обусловлены достоверной диагностикой данной патологии: характерной формой комплекса QRS, разработкой диагностической программированной стимуляции сердца, разработкой техники проведения эпикардиального картографирования (Бокерия JI.A., 1989). По сравнению с операциями в условиях ИК, главным достоинством методики РЧА является относительная безопасность, минимальная травматичность, короткий срок пребывания больного в стационаре.
В настоящее время, до сих пор у многих аритмологов возникают затруднения при устранении ДП парасептальных локализаций (Sun Y. et al., 2001., 2002; Arruda M. et al., 1994). Наибольший интерес представляют ДПЖС, расположенные в области венечного синуса (BG) (Kusano KF et al., 2001). Низкий процент эффективности устранения ДПЖС нижне-парасептальной локализации обусловлен, в первую очередь, его трансмуральным или эпикардиальным расположением, а также отсутствием достаточной информации об анатомических особенностях данной области (Arruda M. et al., 1994; Sun Y. et al., 2001; Gaita F. et al., 2002).
Точное представление о вариантах анатомического строения венечного синуса важно и необходимо для катетеризации и введения электродов при электрофизиологическом исследовании. Проведенный информационный1 поиск показал, что большое значение в наличии ДПЖС парасептальных локализаций имеют дивертикулы венечного синуса: Дивертикулы ВС содержат мышечные волокна, соединяющие оба желудочка с мышечной оболочкой венечного синуса (Yingxian Sun et al, 2002). Имеются определенные пробелы в знаниях о ВС, его анатомии, топографии, гистологическом строении и морфометрии у здоровых и кардиологических пациентов (Н.П:Бисенков, 1963j А. К. Рабченко, 2002, А. А. Лопанов, 2001, Pavin D et al, 2002). Сведения о наличии и размерах заслонок ВС, а также о преобладании той или иной формы самого синуса весьма разнообразны. В доступной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные о мор фометрических параметрах ВС человека. Отсутствует и единое представление о гистологическом строении стенки синуса. Одни авторы включают окружающий венечный синус миокард предсердий в состав его стенки (Но S. Y et al, 1999, Piffer C. R et al, 1990), другие — нет (Н.П.Бисенков- 1963, А. А. Лопанов, 1995). Колеблется и число описываемых оболочек венечного синуса, не всеми авторами признается наличие гладкомышечных клеток в задней стенке ВС (Б.В.Кулябко, 1947). Катетерные методики, первоначально используемые как метод прерывания проведения по пучку Гиса, в последнее время (с появлением РЧ-деструктора) широко применяются для устранения ДПЖС у больных с синдромом WPW, медленных или быстрых путей АВ проведения у пациентов с АВУРТ, мерцания и трепетания предсердий, а также в лечении больных с предсердной или желудочковой тахикардией. Появились новые методики помогающие катетерной РЧА — интродьюссеры Swartz-a, системы катетерного эндокардиального нефлюороскопического картирования и электрофизиологии сердца и многое другое.
В то же время, не в полной мере уточнены показания к применению того или иного способа устранения АВРТ, обусловленных функционированием ДП, не определены критерии успешной РЧА. Ближайшие и отдаленные результаты лечения АВРТ в различных клиниках разные. Худшие результаты получены при аблации нижних парасептальных ДПЖС, что обусловлено сложной топографической локализацией, либо сложностью достижения стабильного положения электрода в области правой предсердно-желудочковой борозды (Oren J. et al., 1992; Sun Y. et al., 2001., 2002). Радикальный эффект при этом колеблется от 75% до 90%, рецидивы приступов тахикардии от 1% до 25%, осложнения связанные с развитием атриовентрикулярной блокады III степени (ППБ), от 5% до 17% (Oren J. et al., 1992; Anuda M. et al., 1994; Sun Y. et al., 2001; Давтян K.B., 2001). Таким образом, требуется дальнейшее накопление материала по изучению анатомического субстрата и механизмов АВРТ, предотвращению рецидивов, и усовершенствование методов радикального устранения тахикардий.
Целью настоящего исследования явилось изучение топографо-анатомических особенностей венечного синуса сердца и окружающих его структур, оценка результатов лечения и разработка алгоритма хирургического и интервенционного устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений нижней парасептальной локализации.
В задачи исследования входило:
1. Выявление и изучение особенностей анатомии венечного синуса.
2. Определение роли анатомических особенностей ВС в формировании ДПЖС нижней парасептальной локализации и их влияния на выбор тактики хирургического и интервенционного вмешательства.
3. Определение причин возникновения осложнений в виде АВ-блокад и неэффективности радиочастотной аблации ДПЖС нижней парасептальной локализации.
4. Определение топической локализации ДПЖС в нижней парасептальной области.
5. Проведение анализа результатов и оценки эффективности хирургического и интервенционного лечения ДПЖС нижней парасептальной локализации.
Работа является частью целевой комплексной темы «Хирургическое лечение жизнеугрожающих нарушений ритма сердца» .
Выводы.
1. Стенка венечного синуса, на всем его протяжении, окружена миокардиальной муфтой с переходом на конечную часть средней вены сердца и задней вены левого желудочка, что при определенных условиях может способствовать формированию дополнительного предсердно-желудочкового соединения.
2. При правом и смешанном типе кровоснабжения к стенке венечного синуса на расстоянии не более 2 мм прилежат ветви правой и/или левой венечной артерий, что может привести к их повреждению во время радиочастотной аблации. Осложнения в виде АВблокады сердца связаны с воздействием РЧ-током в нижней стенке устья венечного синуса, где проходит артерия АВ-узла.
3. Наиболее часто ДПЖС нижней парасептальной области локализовался: в правой парасептальной области — 50,4%, в левой парасептальной области -20,8%, в области венечного синуса или его венах (эпикардиально) — 28,8%.
4. В 35,5% случаев при контрастировании венечного синуса выявляется аневризма венечного синуса и/или его притоков. При этом ДПЖС чаще связаны с наличием этих образований.
5. Эффективность интервенционного лечения НЖТ, обусловленных ДПЖС нижней парасептальной локализации составила 93,6%, а с учетом открытых операций — 98,4% и сохраняется в отдаленном послеоперационном периоде. Отсутствие эффекта от РЧА ДПЖС нижней парасептальной локализации связана с его трансмуральным залеганием в пирамидальном пространстве, большой шириной пучка или эпикардиальным расположением в области ВС.
Практические рекомендации.
1. В случае локализации ДПЖС в пирамидальном пространстве и неэффективности его устранения в парасептальной области со стороны эндокарда предсердия, мы рекомендуем доступ для РЧА через венечный синус и вены впадающие в него. (.
2. Для устранения ДПЖС парасептальной локализации необходимо проведение контрастирования ВС, а при воздействии внутри ВС еще коронарографию ВА, что позволяет исключить возможное повреждение артериального венечного русла.
3. В случае наличия в области предполагаемого воздействия гемодинамически значимой артерии (диаметром >0,5мм), необходимо воздержаться от аблации в данном месте.
4. Перед проведением радиочастотной аблации ДПЖС в нижней части устья ВС и/или под ним, необходимо проведение селективной коронарографии, с целью визуализации артерии АВ-узла, что позволит избежать осложнений в виде АВ-блокад.
5. При воздействии в полости ВС и пирамидальном пространстве рекомендуется использование орошаемых электродов с целью повышения мощности воздействия и соответственно глубины поражения.
6. В случае безуспешной процедуры РЧА, необходимо проведение миниинвазивной операции без ИК, если ДП представлен широким мышечным мостиком, либо операции Сили в условиях ИК.
