Вирусные гепатиты (ВГ) — это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени.
По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России [49,58,142,172,200]. Это обусловлено рядом факторов.
1. Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в мире.
Распространенность ВГ огромна. Около трети населения в мире инфицировано различными формами ВГ. По разным оценкам, на земном шаре насчитывается 800 млн. только носителей вируса гепатита В и 500 млн. человек инфицированы вирусом гепатита С. В США ежегодно вновь заражаются гепатитом С до 28 тыс. человек, в России — до 30 тыс.
По данным американских экспертов, в США число хронических больных и носителей ВГ достигает 8 млн., что составляет около 2% взрослого населения страны. Ежегодно в США от заболеваний печени, вызываемых хроническим ВГ С, умирают 8−10 тыс. человек, а во всем мирене менее 500 тыс.
В России, распространенность гепатитов В и С составляет около 5−7 млн. человек, в то время как инфицированных ВИЧ-инфекцией — всего 400 тыс.
По данным российских исследователей, гепатит В встречается у 4,3% взрослого населения, гепатит С — 1,1% (у детей соответственно гепатит В -5,3%, гепатит С — 0,7%. [142].
2. Высокие показатели заболеваемости в России.
Показатели заболеваемости острым ВГ В в России остаются на высоком уровне (42,5 на 100 тыс. населения в 2000 г. и 35,3 в 2001 г.). Они вдвое* превышают те, что были зарегистрированы в 1991 и 1992 гг. (17,9 и 18,1 соответственно).
Начатая лишь в 1999 г. официальная регистрация впервые-установленных случаев хронического ВГ (В и С) выявила, что показатель за год вырос на 38,9%. В итоге за 2000 г. лечебно-профилактическими учреждениями страны было выявлено и учтено 183 тыс. случаев острых ВГ (в том числе: А — 84 тыс., В — 62 тыс., С — 31 тыс., прочие — 6 тыс. случаев), 296 тыс. случаев носительства возбудителя ВГ В и С (140 и 156тыс. случаев соответственно), 53 тыс. случаев впервые установленного хронического ВГ В и С (21 и 32 тыс. случаев соответственно). [200].
На один случай острого ВГ В, сопровождающегося желтухой, приходится не менее 5−10, протекающих без желтухи. Это подтверждают данные о большом, числе ежегодно выявляемых бессимптомных носителей HBs-антигена (HBsAg). В 2001 году в России было выявлено 130 тыс. носителей вируса, что почти в 2,5 раза превышало число зарегистрированных в этом, году больных ОГ В (51 тыс.). Отмечается постоянный росъ числа больных ХГ В. В 2001 г. в Российской Федерации зарегистрировано 23 тыс. больных, что на 9% больше чем в 2000 г. В течение последних лет в России неуклонно растет процент заболеваемости ВГ, ежегодно увеличиваясь в среднем на 12% год^ от года. Так, в 2005 г. по сравнению с 2004 г. отмечено увеличение заболеваемости хроническими ВГ на 12,4% и составило 12,13 на 100 тыс. населения, в том числе у детей — 1,12 на 100 тыс. В различных регионах России показатель заболеваемости весьма вариабелен и* иногда доходит до 150 и даже 170 случаев-на 100 тыс. населения в год (в среднем по России на 2007 г. 14−16 случаев на 100 тыс.), сохраняя, общую постоянно возрастающую тенденцию. В последний период времени 2006;2008г., стал отмечаться определенный спад заболеваемости острыми формами ВГ, однако хронические формы гепатитов продолжают расти. Так например в 2007 г в Москве заболеваемость острыми ВГ В и С снизилась на 28,9% и 1,6% соответственно, одновременно с этим, выросла заболеваемость хроническими формами: гепатита В — на 8,7%, гепатита С — на 26,7%, что безусловно говорит о сложной эпидемиологическойюбстановке.
3. Высокий процент неблагоприятных исходов.
Ежегодно в мире от гепатита В погибает около 2 млн. человек (молниеносные формы, цирроз и рак печени). За 15−20 лет в мире от гепатита В погибло больше людей, чем за всю вторую мировую войну. (!).
По данным ВОЗ, около 400 миллионов людей (7% населения планеты) являются хроническими носителями вируса гепатита В, что определяет больший риск развития цирроза печени и гепатокарциномы в 200 раз. Среди причин смертности хронический ВГ В занимает 9-е место и значительно опережает ВИЧ (больных ВИЧ в мире насчитывается около 150 млн.).
В настоящее время около 1% больных острым ВГ В умирают, причем до 70% летальных исходов регистрируются в возрастной группе от 15 до 30 лет. У 10% больных острым ВГ В отмечается формирование хронических форм с развитием в дальнейшем цирроза и первичного рака печени у 10−20% больных.
По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10−20 лет ведущей проблемой в здравоохранении будет борьба с гепатитом С, распространение которого приведет к тому, что на 60% увеличатся хронические гепатиты, на 70% увеличится заболеваемость раком печени, на 280% будет увеличиваться печеночная декомпенсированная форма, и в два раза возрастет смертность.
4. Сложности диагностики.
Для выявления вирусов гепатитов В и С используют соответствующие вирусные маркеры. Существуют два главных способа обнаружения вирусов: иммунологический (ИФА) и генетический с помощью полимеразной* цепной реакции (ПЦР). С использованием ИФА метода можно определить наличие антигенов и антител к вирусу гепатита. При проведении ПЦР исследования определяется РНК и ДНК вирусов, их генотип и количество.
В настоящее время скрининговым способом диагностики ВГ является определение антигенов вирусов гепатита В и С (HBsAg и НСУ) методом иммуноферментного анализа, что безусловно не может обеспечить надежность в установлении диагноза.
Во многих регионах РФ до настоящего времени, в связи с высокой стоимостью, отсутствуют аппараты для проведения ПЦР исследования, что в свою очередь не позволяет полностью охватить объем исследуемых лиц, и препятствует контролю над качеством терапии.
5. Сложности лечения.
При применении современных схем используемых для лечения хронических ВГ лишь 15−30% больных имеют устойчивый ответ после проведенного первичного курса терапии и 40−50% - транзиторный ответ. [39].
6. Экономический ущерб.
Здесь необходимо выделить две составляющие:
• ущерб государству: в последние годы экономический ущерб от всех ВГ в России превышает 5 млрд. рублей ежегодно, что в структуре суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных болезней составляет около 63%.
В США ХГ является основной причиной, которая вызывает необходимость пересадки печени приблизительно у 200−300 тыс. человек в течение года, и каждая такая операция стоит около 100 тыс. долларов, а последующая иммуносупрессивная терапия на протяжении всей' жизниоколо 1−1,5 тыс. долларов ежемесячно. Данных по России о больных, которым необходима трансплантация печени, — нет. Но если принять во внимание статистику США, то можно предположить, что таковых в РФ не меньше;
• ущерб больному: стоимость современных противовирусных программ для лечения ВГ составляет от 100 до 500 тыс. рублей на годичный курс терапии, с учетом существующего среднего заработка россиянина, подобное лечение не доступно для большей части населения России.
Исходя из вышеизложенного — ВГ представляют одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения.
В последней четверти века современными исследованиями достаточно глубоко изучены возбудители ВГ В и С, клинические проявления и последствия инфекции, её патогенез. [4,7,41,65,72,147,148,149,150,151, 155,156,162,167,168,169,170,171,204,205,211] Однако, и в настоящее время, важным и мало изученным звеном этого вопроса является исследование внешнесекреторной функции печени у больных ВГ. [8,12,13,15,21,26,34,36,51,52,56,76,77,91,96,97,99,100,102,105,112,113,114,116, 117,121,129,202] Печень как самый крупный внутренний орган, вырабатывает внешний секрет именуемый желчью в объеме до 2-х литров в сутки, а иногда и более, в связи с чем, комплексная оценка нарушений функции печени не может быть полной без изучения ее внешнесекреторной функции, подобно, тому как нельзя комплексно оценить работу почек без исследования мочи.
Безусловно, ВГ разные по природе и степени активности разрушая гепатоциты в первую очередь нарушают внешнесекреторную функцию печени, что приводит к развитию синдрома билиарной недостаточности (БН) [16,69,102,104,106,107,108,153,154,194,208]. Множество работ посвященных данной проблеме касалось в основном НВбА§- - носителей [128,141,144,175], однако полной и комплексной оценки желчеобразующей и желчевыделительной функции печени у больных ВГ не проводилось.
Таким образом, проблема ВГ заслуживает самого глубокого и комплексного изучения. С учетом сложившейся' в настоящий момент обстановки, а именно: эпидемический характер заболевания, высокая стоимость и невозможность комплексной диагностики в регионах, дорогое и далеко не всегда эффективное специфическое лечение предполагаетвсестороннее изучение данной группы больных, с предложением доступной в регионах методики для комплексной оценки функции печени, разработкой схем патогенетического лечения с учетом уменьшения синдрома нарушенного пищеварения и БН, а также оценки качества жизни (КЖ) больных с различными формами и степенью активности ВГ.
Цель исследования — изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с различными вирусными поражениями печени, а также оценить качество жизни и предложить варианты лечения данной группы больных.
Исходя из цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с хронической HBV инфекцией, как в репликативной, так и в интегративной стадиях.
2. Изучить синдром хронической билиарной недостаточности у больных с хронической HCV инфекцией, с различной степенью активности. *.
3. Выявить качественные отличия синдрома хронической билиарной недостаточности при различных вирусных поражениях печени.
4. Провести комплексный анализ эффективности лечения хронической билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени, как при использовании стандартной этиотропной терапии, так и направленной на купирование билиарной недостаточности.'.
5. Оценить качество жизни больных с синдромом хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражения печени до и после проведенного лечения с использованием общего опросника SF-36 и специализированного опросника гастроэнтерологического больного GSRS.
Научная новизна работы заключается в том, чтовпервые изучена — проблема диагностики хронической билиарной недостаточности у больных с вирусными поражениями печени.
Впервые предложен комплексный подход к лечению хронической билиарной недостаточности у больных с вирусным поражением печени и в качестве контроля предложен новый критерий оценки эффективности проводимой терапии — «функциональный ответ», под которым подразумевается' восстановление внешнесекреторной функции печени и купирование билиарной недостаточности.
Впервые проведено исследование качества. жизнш больных с хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени до и после лечения с помощью общего тест опросника SF-36 и специализированного опросника гастроэнтерологического больного GSRSr.
Практическая значимость работы заключается в том что группа социально: значимых заболеваний к которым относятся хронические вирусные поражения печени прошла полный проблемный анализ с позиции исследования, печеночной секреции* и наличия хронической билиарной недостаточности, для диагностики которой целесообразно использовать технически несложный, и экономически доступный, в условиях любой районной больницы, метод: этапного хроматического дуоденального зондирования.
Для купирования билиарной недостаточности* предложено комплексное этиопатогенетическое лечение и в качестве критерия эффективности использован так называемый' «функциональный ответ» практическое введение которого позволит значительно улучшить качествооказания медицинской" помощи больным с вирусным поражением печени.
В результате комплексного исследования качества жизни больных, с хронической билиарной недостаточностью при вирусных поражениях печени рекомендовано скрининговое использование специализированного опросника GSRS в амбулаторно-поликлинической практике для диагностики билиарной недостаточности.
Работа проводилась с 2000 по 2010 год на базе медицинского отдела Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит» (руководитель — Заслуженный врачРоссийской Федерации, кандидат медицинских наук С.Н. Зеленцов). ;
1. Абрамзон М. А., Вивташ З. П. Попова P.A. Холаты желчи в диагностике• заболеваний печени и желчных путей. // Вопросы гастроэнтерологии. Сборник статей. Петрозаводск, 1968, т. 15, вып. 2, С. 152−155.
2. Алеутская О. Н., Рупасова Т. И., Черенков С. Н., Пешкова В. Н. Опыт многолетнего наблюдения больных разных возрастных групп с сочетанной патологией органов пищеварения. // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии. — М., 1994. — Т.1. — С. 12−14.
3. Алехина С. П., Щербатюк Т. Г. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н. Новгород: Изд-во. — «Литера». 2003.-164с.4- Амосов А. Д. Гепатит В. Кольцово, 2003.-128 с.
4. Андрейчин М. А., Кийко Л. Г. Диагностика и лечение дискинезий и воспалеиия желчных путей при вирусном гепатите // Врачебное дело. -1983. -N5. С.112−115.
5. Антонова Т. В. Основные направления современной терапии вирусных гепатитов // Aqua Vitae. 2000. -№ 2. — С. 17−19.
6. Апроснна З. Г., Игнатова Т. М., Козловская JI.B. с соавт. Хронический вирусный гепатит. Москва: Медицина, 2002. — 383 с.
7. Арчакова P.A., Елтышева Т. И., Василенко E.H., Редечкина С.И.• Состояние секреторно-экскреторной функции печени у больных инфекционным гепатитом в период ранней реконвалесценции // Вопросы охраны материнства и детства. 1980., N.9. — С 15−18.
8. Больные ХГВ в стадии репликации (ПЦР ДНК +) 112 больных;
9. Больные ХГВ в стадии интеграции (ПЦР ДНК -) 123 больных;
10. Больные ХГС с высоким уровнем репликации (РНК НСУ более 2 млн в 1 мл.) — 108 больных;
