Комплексная эхография в оценке распространенности рака толстой кишки

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия во многих странах, в том числе и в России, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки. Ежегодно в мире регистрируется более 600 тысяч новых случаев заболевания (Трапезников Н.Н., Аксель Е. М., 1997; Демин В. И., Минаев И. И., Федосенко С. И., 2000; Трэвис С.П.Л., 2002; Borring С.С., Squires T.S., Tong Т., 1994). В Республике Татарстан, согласно данным за 2002 год, РТК составляет 10,2% от всех случаев злокачественных новообразований и находится на четвертой позиции. По эпидемиологическим данным в последние годы имеется тенденция неуклонного увеличения числа опухолей данной локализации (Воробьев Г. И., Симкина Е. С., 1993; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2000).

Диагностика РТК остается неудовлетворительной — у большинства больных, с впервые установленным диагнозом определяется III-IV стадия заболевания. Это является основной причиной того, что около 45% первично зарегистрированных больных умирают в течение первого года наблюдения (Ананьев B.C., Орлов В. К., Хостинов Г. З., 1989; Владимиров В. А., Кикоть В. А., Голыимид Б. Я., 1990; Тарасюк Б. А., Чиркова И. В., Фурманенко Е. Д. и др., 1991; Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н. и др., 1996; Balogh A., Karadi J., Вепсе G., 1992; Inger D.B., 1999).

Хотя наиболее часто РТК встречается у лиц старше 50 лет, все чаще это заболевание диагностируют в молодом возрасте, особенно его наследственные и семейные формы (Фролькис А.В., 1995; Кныш В. И., 1997; Liebe V.S., 1990). В связи с чем в настоящее время проблема диагностики и лечения РТК приобретает все более важное значение.

На дооперационном этапе необходимо определить степень инвазии кишечной стенки, выявить прорастание опухоли в соседние органы и околокишечную клетчатку, а также метастазирование в регионарные и отдаленные лимфатические узлы, в печень и другие органы. От полученных данных во многом зависят лечебная тактика и объем хирургического вмешательства (Дарьялова С.Л., Чиссов В. И., 1993; Орлова Л. П., 1998; Finlay I.G., McArdle C.S., 1986; Chamberlain J., 1990; Gall F.P., Hermanek P., 1992). Получить данную информацию при помощи общепринятых клинических, рентгенологических и эндоскопических методов не представляется возможным (Блохин Н.Н., 1981; Власов TLB., Сидоров B.C., 1987; Жакова И. И., 1992).

Ирригоскопия и колоноскопия имеют первостепенное значение при первичном обнаружении РТК, но они не позволяют определить распространение опухоли за пределы кишечной стенки, обнаружить метастазы в лимфатические узлы и внутренние органы (Дмитращенко А.А., 1995).

В последние годы в онкологии для оценки распространенности опухолевого процесса начала применяться эхография. Обладая высокой разрешающей способностью и информативностью, ультразвуковое исследование является практически безвредным диагностическим методом (Воробьев Г. И., Одарюк Т. С., Шелыгин Ю. А., 1998; Ривкин В. Л., Бронштейн А. С., Файн С. Н., 2001; Weill F. S, 1993). Данный метод позволяет определить локализацию патологических образований, их характер и оценить инвазивность процесса. С помощью ультразвукового исследования возможна оценка состояния всей толщины кишечной стенки вплоть до серозной оболочки, а также близлежащих и отдаленных органов и структур брюшной полости (Комаров Ф.И., Гребнев А. Л., 1996).

В отличие от КТ при ультразвуковом исследовании возможна послойная визуализация кишечной стенки и оценка глубины инфильтрации опухоли в ее пределах (Горшков А.Н., 2001; Thoeni R.F., 1997). С экономической точки зрения эхография является более доступным методом, чем КТ.

Если ранее эхографические исследования опухолей толстой кишки основывались на интерпретации данных, полученных при двухмерном серошкальном сканировании в В — режиме, то в настоящее время начала применяться комплексная эхография, включающая допплерографический метод исследования. Особый интерес вызывает визуализация с помощью комплексной эхографии сосудов, в том числе и опухолевых. Характер васкуляризации опухолей является критерием их роста и инвазивности (Зубарев А.В., 1999).

В настоящее время информация о применении комплексной эхографии в диагностике РТК и оценке распространенности опухолевого процесса недостаточна. Имеются противоречивые данные относительно эффективности ультразвукового исследования при изучаемой патологии. Требуют уточнения эхографические критерии оценки распространенности РТК.

Целью настоящей работы является изучение возможностей комплексной эхографии в диагностике и оценке распространенности рака толстой кишки на дооперационном этапе с определением места комплексной эхографии в диагностическом алгоритме.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности комплексной эхографии в оценке распространенности рака толстой кишки с определением локализации опухоли, ее формы, размеров, характера васкуляризации, наличия инвазии в околокишечную клетчатку, окружающие органы и структуры, заинтересованности регионарных и отдаленных лимфатических узлов, наличия метастазирования в печень и другие органы.

2. Установить эхографические критерии в оценке распространенности рака толстой кишки.

3. Исследовать возможности комплексной эхографии с использованием ЭД и ЦДК для оценки гемодинамики в опухолевых сосудах и сосудах толстой кишки при раке толстой кишки.

4. Провести сравнительный анализ возможностей комплексной эхографии, рентгенологических и эндоскопических методов исследований в дооперационной оценке распространенности рака толстой кишки.

5. Определить роль и место комплексной эхографии в диагностическом алгоритме обследования больных раком толстой кишки.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены возможности комплексной эхографии с использованием ЭД и ЦДК в дооперационной оценке распространенности рака толстой кишки. Путем применения комплексной эхографии исследовано кровоснабжение толстой кишки при раке толстой кишки. Изучены особенности васкуляризации опухолей толстой кишки с определением гемодинамических показателей в опухолевых сосудах. В работе систематезирована эхографическая семиотика рака толстой кишки на разных стадиях заболевания. Осуществлен сравнительный анализ возможностей комплексной эхографии и других лучевых и инструментальных методов диагностики в оценке распространенности рака толстой кишки с определением места комплексной эхографии в диагностическом алгорме.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования показали, что использование комплексной эхографии позволяет в большинстве случаев на дооперационном этапе осуществить точную оценку местного, регионарного и отдаленного распространения РТК. Комплексная эхография с применением ЭД и ЦДК дает возможность изучения характера васкуляризации опухолей, определения их инвазивности, что значительно улучшает диагностику распространенности РТК и способствует осуществлению адекватных лечебных мероприятий и проведению более радикальных хирургических вмешательств в короткие сроки.

Результаты исследования могут быть использованы специалистами лучевой диагностики, хирургами-онкологами в их практической, научноисследовательской и преподавательской деятельности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная эхография позволяет достоверно оценить распространенность РТК на дооперационном этапе.

2. Комплексная эхография является высокоинформативным методом диагностики РТК, позволяющим определить уровень локализации опухоли в толстой кишке, оценить ее размеры, инвазивность и характер васкуляризации, выявить заинтересованность регионарных и отдаленных лимфатических узлов. Установлено, что комплексная эхография наиболее эффективна при обнаружении отдаленных метастазов.

3. Применение ЭД и ЦДК при оценке распространенности РТК повышает точность, чувствительность и специфичность эхографии.

4. Комплексную эхографию с применением ЭД и ЦДК целесообразно включить в совокупность диагностических методов, используемых при обследовании больных колоректальным раком.

Внедрение результатов работы.

Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделов ультразвуковых исследований Республиканской клинической больницы № 2 МЗРТ и Городского онкологического диспансера г. Казани.

Материалы и результаты проведенного исследования используются в процессе преподавания на кафедре лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии и курсе онкологии при кафедре хирургических болезней № 1 Казанского государственного медицинского университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексная эхография является высокоинформативным методом диагностики РТК, позволяющим на дооперационном этапе достоверно оценить распространенность опухолевого процесса. Чувствительность этого метода составляет 89%, специфичность — 91,6%, точность — 83,8%. Комплексная эхография дает возможность определить уровень локализации опухоли в толстой кишке, ее размеры, осуществить точную оценку местного, регионарного и отдаленного распространения РТК.

2. Комплексная эхография с применением ЭД и ЦДК позволяет изучить характер васкуляризации опухолей. Установлено, что для РТК наиболее характерен «мозаичный» тип кровотока.

3. Эхографическими критериями распространенности РТК являются: неровность, размытость контура кишечной стенки — при инвазии опухоли в окружающую клетчатку и отсутствие границы между опухолью и пораженными участками близлежащих органов — при прорастании в них. Допплерографическим признаком опухолевой инвазии является визуализация сосудов, выходящих за пределы опухоли и проникающих в окружающие ткани и органы.

4. Комплексная эхография с применением ЭД и ЦДК позволяет оценить особенности кровоснабжения толстой кишки при РТК. При изучении гемодинамики в сосудах толстой кишки при РТК было выявлено достоверное снижение показателей PI (1,6 ± 0,021) и RI (0,89 ± 0,006). Более выраженные изменения данных показателей отмечались при изучении внутриопухолевого кровотока (показатель PI составил — 0,56 ± 0,045, RI-0,43 ±0,028).

5. При определении локализации опухоли наиболее точными являются ирригография и эндоскопические методы диагностики. При оценке распространенности РТК по категории Т комплексная эхография имеет большую чувствительность (88,7%), а КТ — большую специфичность (96,9%), точность методов находится примерно на одном уровне (85,8% и 85,3% соответственно). При оценке категории N более высокие показатели чувствительности (94,4%), специфичности (86,4%) и точности (76,5%) имела КТ. При проведении комплексной эхографии данные показатели составили 88,1%- 83,8% и 70,3% соответственно. При определении категории М более информативной была комплексная эхография. Чувствительность составила 90,3%, специфичность — 96,6%, точность -95,3%. При оценке категории М с помощью КТ данные показатели составили 86,7%- 94,7% и 91,2% соответственно.

6. Эхографические исследования при РТК дополняют и уточняют результаты, полученные при проведении рентгенологических и эндоскопических методов исследований. Комплексную эхографию с применением ЭД и ЦДК целесообразно использовать как основной метод оценки распространенности РТК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплексную эхографию с применением Э Д и ЦДК рекомендуется включить в диагностический алгоритм, используемый при обследовании больных колоректальным раком для оценки распространенности опухолевого процесса.

2. С целью обнаружения и морфологической верификации РТК необходимо выполнение традиционного рентгенологического и эндоскопических исследований толстой кишки (с применением прицельной биопсии).

3. Для оценки местного, регионарного и отдаленного распространения РТК на дооперационном этапе рекомендуется использование комплексной эхографии. При наличии показаний (преимущественно при стадии Т1-Т2) целесообразно применение трансректальной эхографии и эндосонографии. Для выявления метастазов в органах, недоступных для эхографического исследования (легкие, кости и др.), по клиническим показаниям необходимо применение различных методов лучевой диагностики.

4. При необходимости получения дополнительной информации о распространенности опухолевого процесса при стадиях РТК: Т4- N1- Nx и Мх рекомендуются КТ и МРТ исследования.

5. При определении лечебной тактики и объема хирургического вмешательства следует учитывать данные всех диагностических методов. В том числе, данные комплексной эхографии о распространенности опухолевого процесса, особенностях васкуляризации опухолей.