Цереброваскулярные нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом

В настоящее время рак молочной железы вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин и составляет 65,5 на 100 тыс. женского населения. Прирост заболеваемости за 1996 — 2006 гг. составил 24,6%. Количество больных в России на 2009 г 437 774 человека. Из них 244 522 пациентов излечены и наблюдаются более 5 лет. (В.И. Чиссов с соавт. 2009 г.).

Современные методы комбинированного лечения фактически позволяют излечить онкологическое заболевание, таким образом, способствуя снижению смертности от данной патологии. В то же время, за счет увеличения доли вылеченных больных, в популяции повышается количество пациентов, страдающих от различных нарушений, обусловленных непосредственно перенесенным лечением, самым распространенным из которых является постмастэктомический синдром.

Постмастэктомический синдром — это комплекс функциональных и органических нарушений со стороны верхней конечности и прилежащих тканей, возникающих в ранние или отдаленные сроки после радикальной мастэктомии и, как правило, комбинированного или комплексного лечения.

Основные работы, посвященные диагностике и лечению неврологических нарушений постмастэктомического синдрома, преимущественно касались нарушений иннервации верхней конечности на стороне проведенного оперативного лечения, изменений качества жизни и оценки уровня тревоги и депрессии у больных с постмастэктомическим синдромом. (JI.3. Вельшер 1999 г., Р. К. Шихкеримов 2001 г., M. J1. Стаханов 2001 г., A.C. Койчакаева 2004 г.). Было показано, что в рамках постмастэктомического синдрома у больных может развиваться поражение плечевого нервного сплетения, развитие скаленус-синдрома вследствие непосредственного травматического повреждения во время оперативного лечения, проведения лучевой терапии, развития рубцовых процессов и т. д.

В то же время отмечалось, что у больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, в различные сроки послеоперационного периода отмечались признаки недостаточности мозгового кровообращения, которых не было до проведения комплексного лечения. У данных больных не отмечалось рецидива онкологической патологии, метастатического поражения нервной системы, способного спровоцировать развитие сходной клиники.

Таким образом, изучение неврологических проявлений у пациентов с ПМЭС, определение роли и механизмов развития признаков недостаточности мозгового кровообращения при исключении метастатического генеза церебральных симптомов, а так же разработка методов диагностики, в т. ч. ранней диагностики, профилактики и лечения соответствующих неврологических расстройств у данных пациентов является актуальной задачей, решение которой явилось поводом для данной научной работы.

Цель исследования.

Определить роль, место и выраженность неврологических расстройств, обусловленных развитием недостаточности мозгового кровообращения в группе симптомов постмастэктомического синдрома. Проанализировать возможные механизмы их развития и определить методы их эффективного лечения.

Задачи исследования.

1) Подробно оценить клиническую картину цереброваскулярных нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом.

2) Выяснить обоснованность предположений о развитии цереброваскулярной недостаточности у больных с постмастэктомическим синдромом.

3) На основании комплексного обследования больных с постмастэктомическим синдромом определить основные причины развития цереброваскулярных нарушений.

4) Предложить адекватные методы лечения, направленные на коррекцию цереброваскулярных расстройств у данной категории больных.

Научная новизна работы.

В настоящем исследовании впервые обосновано положение о возможности развития недостаточности мозгового кровообращения у значительного процента больных, перенесших радикальное лечение рака молочной железы. Впервые изучены и оценены этио-патогенетические аспекты цереброваскулярной недостаточности у данных пациентов. Сформулирована и предложена оригинальная концепция, оценивающая постмастэктомический синдром, как сложный нейроваскулярный симптомокомплекс, имеющий различные клинические формы. Предложена схема ранней диагностики, комплексной терапии, разработана программа профилактики церебральных неврологических расстройств у пациентов с постмастэктомическим синдромом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Цереброваскулярные расстройства, наряду с отёчным компонентом и вовлечением в процесс периферической. нервной системы оказывают значительное влияние на состояние больных с постмастэктомическим синдромом.

2. Основной причиной цереброваскулярных нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом является воздействие на первый сегмент позвоночной артерии, что определяет развитие недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейне. Клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности подтверждаются данными инструментальных методов исследования.

3. Коррекция цереброваскулярных расстройств с помощью комплексного воздействия на переднюю лестничную мышцу и мероприятий, направленных на улучшение мозгового кровообращения, позволяет значительно улучшить состояние больных.

Практическая значимость работы.

На основании проведенных исследований обращено внимание на необходимость выявления и коррекцию цереброваскулярных расстройств у больных с постмастэктомическим синдромом. Установлено, что цереброваскулярные нарушения в большинстве случаев являются важным клиническим компонентом данного состояния. Рекомендованы доступные методы клинической и инструментальной диагностики цереброваскулярных нарушений. Включение в комплексное лечение постмастэктомических расстройств мероприятий по устранению гипертонуса передней лестничной мышцы и улучшения кровотока в системе позвоночной артерии, способствуют повышению эффективности лечебных мероприятий у данного контингента больных.

Внедрение в практику результатов исследования.

Предложенные в диссертационной работе методы изучения и устранения цереброваскулярных нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом используются в клинической практике при лечении данного контингента больных в ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД, Онкологическом диспансере № 3 BAO г. Москвы, ГКБ № 6 г. Москвы, и кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. А также, полученные данные используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре нервных болезней лечебного факультета и кафедре онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробации работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на XIII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Украина, Крым, Ялта — Гурзуф 31 мая — 9 июня 2005 г.- Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». 15−16 ноября.

2007 г., г. Москвамеждународной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология». Украина, Крым, Ялта — Гурзуф 3−8 октября.

2008 г.- международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар 2008 г.- конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», ОАО Российские железные дороги, 11 апреля 2008 г., Третьей научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины», 25 — 26 октября 2007 г., МоскваСедьмом съезде онкологов России 29 — 30 октября 2009 г. Москва.- совместной конференции неврологов и онкологов BAO г. Москвы 12 ноября 2008 г., XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 16−30 марта 2009 г., Москвасовместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и кафедры онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО МГМСУ с сотрудниками неврологических отделений ГКБ № 6 г. Москвы и онкологов ЦКБ № 2 ОАО РЖД им. H.A. Семашко 31 марта 2010 г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 6 работ в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателей литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, и 23 рисунком. Указатель литературы содержит 105 отечественных работ, и 40 зарубежных работ.

Выводы.

1. Динамическое обследование пациентов с постмастэктомическим синдромом у большинства из них выявило цереброваскулярные нарушения, обусловленные развитием недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне. Церебральные проявления являются важным компонентом постмастэктомического синдрома.

2. Клиническое обследование и данные инструментальных методов позволили установить, что в основе вертебрально-базилярной недостаточности лежит воздействие на сегмент VI позвоночной артерии в результате развития скаленус синдрома и рубцовых изменений, вследствие комплексного лечения рака молочной железы.

3. Данные ультразвуковой допплерографии указывают на снижение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии на стороне операции. Эти изменения усугубляются при проведении функциональных проб Адсона и Ланге. Дуплексное сканирование указывает на наличие структурных постлучевых поражений стенок подключичной артерии и компрессию подключичной вены Рубцовыми тканями.

4. Спиральная компьютерная ангиография верифицирует мышечную компрессию подключичной и позвоночной артерии у пациенток с «церебральными жалобами».

5. Результаты электроэнцефалографии и исследования акустических стволовых вызванных потенциалов указывают на вовлечение в патологический процесс стволовых образований головного мозга.

6. В патогенезе сосудистых церебральных расстройств определённое значение имеет активация процесса постоянного внутрисосудистого свёртывания крови, и возникновение синдрома гипервязкости.

7. Комплексная терапия, направленная на релаксацию передней лестничной мышцы и улучшение кровотока в системе позвоночной артерии позволяет отчётливо улучшить состояние больных, снижая выраженность «церебральных жалоб» и неврологических симптомов.

Практические рекомендации.

1. Все больные, страдающие постмастэктомическим синдромом, требуют систематического осмотра невролога.

2. Цереброваскулярные расстройства являются важным клиническим проявлением постмастэктомического синдрома наряду с отёчным и нейропатическим компонентами, влияющим на состояние больных, и требующее соответствующей коррекции.

3. Наряду с клиническим обследованием, скрининговым методом для диагностики компрессии подключичной и позвоночной артерий является проведение ультразвуковой допплерографии с позиционными пробами, провоцирующими напряжение передней лестничной мышцы. Данная методика доступна в большинстве амбулаторных и стационарных учреждений.

4. Подобные больные должны получать лечение мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят онколог, невролог, психотерапевт (психиатр), реабилитолог.