В соответствии с действующим законодательством ЛПУ Министерства путей сообщения Российской Федерации (далее — ЛПУ МПС России) являются составной частью системы здравоохранения Российской Федерации и оказывают медицинскую помощь как работникам железнодорожного транспорта и членам их семей, так и территориальному населению. Вместе с тем, ведомственные ЛПУ выполняют специальные функции, касающиеся медицинского обеспечения безопасности движения поездов (проведение обязательных медицинских осмотров работников и врачебно-экспертные комиссионные освидетельствования), ликвидации чрезвычайных ситуаций на железнодорожном транспорте.
В настоящее время здравоохранение Российской Федерации находится в сложных условиях, что обусловлено в первую очередь низким уровнем финансированием сферы охраны здоровья населения, значительным износом медицинского оборудования, отсутствием материальной заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда.
Финансовое положение учреждений здравоохранения МПС России, как части системы здравоохранения России, усугубляется тем, что одновременно с реформированием здравоохранения России проводится реформа железнодорожного транспорта, связанная с акционированием сети железных дорог и предприятий МПС России. Следствием реформы станет изменение формы собственности учреждений здравоохранения железнодорожного транспорта, прежде установленных правил их деятельности на рынке медицинских услуг и источников финансирования (будут исключены средства федерального бюджета).
Отсутствие государственной поддержки учреждений здравоохранения МПС России, необходимость их функционирования на условиях реальной эффективности обусловили целесообразность проведения данного исследования.
Цель исследования.
Научное обоснование организационных и экономических основ деятельности ЛПУ МПС России в условиях реформирования системы железнодорожного транспорта.
Задачи исследования.
1. Анализ отечественного и зарубежного опыта деятельности ЛПУ, в том числе в системе ведомственного здравоохранения МПС России, на основе изучения нормативных методических документов и литературных источников.
2. Изучение показателей деятельности ЛПУ МПС России, расположенных в различных регионах России.
3. Анализ финансовой системы ведомственного здравоохранения.
4. Изучение мнения руководителей ЛПУ МПС России о различных аспектах деятельности ведомственных учреждений здравоохранения.
5. Научное обоснование организационных технологий и экономических основ деятельности ЛПУ МПС России в условиях акционирования железнодорожного транспорта.
Научная новизна.
Впервые на основе комплексного изучения материалов деятельности ЛПУ МПС России различных регионов разработаны и внедрены в практику управления ведомственным здравоохранением организационные технологии и экономические основы деятельности учреждений здравоохранения МПС России, соответствующие требованиям работы здравоохранения железнодорожного транспорта в условиях акционерного общества.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования состоит в том, что разработанные в ходе исследования организационные технологии и экономические основы деятельности ведомственных ЛПУ внедрены в практику здравоохранения МПС России. Разработанная в ходе исследования схема финансирования ЛПУ МПС России позволила не только использовать все разрешенные законодательством источники получения финансовых средств, но и обеспечить их максимальное и регулярное поступление в ЛПУ, что является особенно актуальным в период проводимого акционирования железных дорог и изменяющихся в связи с этим формы собственности и условий деятельности ЛПУ МПС России. Материалы, подготовленные в ходе настоящего исследования, использованы при подготовке 11 нормативных и методических документов МПС России, обеспечивших внедрение в практику разработанных технологий деятельности ЛПУ железнодорожного транспорта:
— Указания МПС России «О совершенствовании медицинской помощи работникам федерального железнодорожного транспорта и членам их семей», утверждающего Перечень категорий граждан, имеющих право на прикрепление на медицинское обслуживание в ЛПУ федерального железнодорожного транспорта, и категорий граждан, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь в этих учреждениях, от 19 мая 2001 года №Ш-882-у;
— Распоряжения МПС России «О добровольном медицинском страховании работников федерального железнодорожного транспорта» № 505р от 6 сентября 2002 года;
— Указания МПС России «О порядке финансирования обязательных медицинских освидетельствований абитуриентов высших и средних специальных учебных заведений МПС России и студентов этих заведений, проходящих производственную практику» от 18 июня 2002 года №Я-529у;
— Методических рекомендаций МПС России «Об организации платных медицинских услуг на федеральном железнодорожном транспорте» от 27 сентября 2001 года;
— Методических рекомендаций Департамента здравоохранения МПС России «О возмещении затрат ЛПУ, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц» от 9 июля 2002 года;
— Методических рекомендаций Департамента здравоохранения МПС России «Оценка эффективности деятельности ведомственных ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования» от 29 ав1уста 2002 года;
— Методических рекомендаций Департамента здравоохранения МПС России «Совместное содержание ведомственных ЛПУ» от 28 октября 2002 года;
— Методических рекомендаций Департамента здравоохранения МПС России «Оценка экономической эффективности деятельности ведомственных ЛПУ» от 15 августа 2002 года;
— Методических рекомендаций Департамента здравоохранения МПС России «Добровольное медицинское страхование работников федерального железнодорожного транспорта» от 31 декабря 2002 года;
— Информационного письма Департамента здравоохранения МПС России «О медицинском обеспечении безопасности движения и отнесении затрат на себестоимость оказываемых железными дорогами услуг» (исх.№ ЦУВС-13−354 от 02.10.01);
— Информационного письма Департамента здравоохранения МПС России «Организационные основы добровольного медицинского страхования на федеральном железнодорожном транспорте» (исх.№ ЦУВС-13−354 от 02.10.01).
Результаты настоящего исследования используются при проведении циклов переподготовки руководящих кадров и специалистов учреждений здравоохранения МПС России.
Апробация работы.
Основные положения исследования доложены и обсуждены на конференции «Обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты граждан» (25 — 27 января 2000 г., г. Москва), семинаре «Обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи» (21 — 22 февраля 2000 г., г. Москва), научно-практической конференции «Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы» (29 — 30.11.2001 г. Хабаровск), VII научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (16−17 апреля 2002 года, г. Москва, НИИ им. Н.А.Семашко), на Медицинских Советах и рабочих совещаниях, проводимых Департаментом здравоохранения МПС России совместно с руководителями учреждений здравоохранения отрасли (2001 — 2002 гг.).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Организационные технологии и экономические основы деятельности ЛПУ МПС России в изменившихся условиях деятельности железнодорожного транспорта и ведомственной медицины предполагают установление контингентов лиц, имеющих право на прикрепление к ведомственным ЛПУ, переход на договорную основу с МПС России, действенное сотрудничество с территориальными органами власти по оптимизации работы ведомственных учреждений здравоохранения в системе ОМС и соответствующему возмещению финансовых средств, затраченных на оказание медицинской помощи территориальному населению, последовательное развитие платных услуг, добровольного медицинского страхования, проведение реструктуризации сети ЛПУ.
2. Методика оценки экономической эффективности деятельности ЛПУ железнодорожного транспорта, действующих в условиях крупного акционерного общества.
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.
1. В соответствии с тенденциями социально-экономического развития в стране и основными направлениями реформы здравоохранения в России развитие системы здравоохранения железнодорожного транспорта предполагает разработку методов самостоятельной деятельности ведомственной медицины в общей экономической системе акционерного общества.
2. Ситуационные особенности взаимодействия ведомственной медицины с руководством железнодорожного транспорта и территориальными органами власти определили необходимость создания специфических методик исследования, включающих как оценку реализации основных положений реформы здравоохранения России, так и оценку влияния новых экономических условий на работу ЛПУ МПС России, позволившие вскрыть и использовать значительные резервы ведомственного здравоохранения, сложившиеся в дореформенный период.
3. В исследовании применена система экономических, ситуационных и технологических подходов по изучению организационных технологий и экономических основ деятельности ЛПУ МПС России и предложены собственные подходы (методики оценки экономической эффективности использования коечного фонда, экономической эффективности деятельности ЛПУ и экономической эффективности деятельности ЛПУ в системе ОМС, методика расчета финансовых средств, необходимых для обеспечения себестоимости услуг, оказываемых территориальному населению).
4.Учреждения здравоохранения железнодорожного транспорта имеют значительные резервы по повышению экономической эффективности деятельности. Основными причинами низкой экономической эффективности их деятельности являются:
— неэффективная работа коечного фонда из-за низкой занятости койки, нецелевого её использования для оказания медицинской помощи амбулаторным больным и сверхнормативных сроков госпитализации;
— недостаточное оказание платных медицинских услуг и медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования;
— недостаточное использование таких источников финансирования как средств по договорам с местными органами исполнительной власти о совместном содержании учреждений здравоохранения и средств по регрессным искам;
— отсутствие договорных отношений с отраслью по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов;
— нарушения в системе ОМС (неправомерное исключение некоторых отраслевых учреждений здравоохранения из системы ОМС и оплата медицинской помощи по территориальным программам ОМС по тарифам ниже применяемых на территории) — значительное количество территориального населения, прикрепленного к ведомственным учреждениям здравоохранения, при отсутствии соответствующей финансовой компенсации за оказанную медицинскую помощь.
5.В исследовании разработаны и внедрены в практику следующие организационные технологии и экономические основы деятельности ведомственных ЛПУ, позволяющие повысить экономическую эффективность их деятельности:
— упорядочение контингента лиц, имеющих право на прикрепление к отраслевым лечебно-профилактическим учреждениям;
— взаимодействие с территориальными органами власти по включению ведомственных ЛПУ, оказывающих медицинские услуги по территориальным программам ОМС, в систему ОМС и оплата медицинских услуг по тарифам не ниже установленных на соответствующей территории;
— взаимодействие с территориальными органами власти по вопросам компенсации средств за лечение территориального населения на основе заключения договоров о совместном содержании учреждений здравоохранения МПС России;
— перевод на договорную основу с предприятиями и организациями железнодорожного транспорта оказания медицинских услуг по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов;
— развитие платных медицинских услуг, добровольного медицинского страхования;
— проведение реструктуризации сети учреждений здравоохранения МПС России в соответствии с потребностями населения и возможностями финансирования оказанных медицинских услуг.
Проведенное исследование позволило упорядочить источники финансирования медицинской помощи, оказанной территориальному населению, оптимизировать источники дохода учреждений здравоохранения. В результате в 2002 году общая сумма средств, полученных ведомственными лечебно-профилактическими учреждениями увеличилась 1,4 раза и составила 10 763,2 млн руб.
6. Разработанные в ходе исследования организационные технологии и экономические основы деятельности ведомственных ЛПУ и методика оценки экономической эффективности деятельности ЛПУ МПС России методически проработаны, апробированы и внедряются в практику здравоохранения МПС России в соответствии с установленной программой. Данные, полученные в ходе данной работы, используются при проведении циклов повышения квалификации работников ЛПУ железнодорожного транспорта.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Идея, положенная в основу настоящей диссертационной работы, состояла в разработке организационных и экономических основ деятельности ЛПУ федерального железнодорожного транспорта.
В диссертации проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме по вопросам организации управления здравоохранением, организационным технологиям и экономическим основам деятельности ЛПУ, в том числе проведены анализ и оценка для перспектив развития ведомственной медицины сложившегося отечественного законодательства и нормативных правовых документов различных ведомств по изучаемой проблеме, что позволило выявить и обеспечить ряд новых направлений поступления финансовых средств в ведомственные ЛПУ, в том числе средств по договорам коллективного добровольного медицинского страхования железнодорожников, договорам по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов.
В исследовании разработаны системы методических приемов и операций, позволяющих на основе использования имеющейся статистической информации решить основную проблему ситуационной оптимизации деятельности ведомственных ЛПУ, их финансово — экономического обеспечения. В процессе реализации материалов и доказательства основных положений исследования были разработаны новые методы оценки экономической эффективности деятельности ведомственных ЛПУ, являющиеся важнейшим средством обеспечения успешного реформирования здравоохранения железнодорожного транспорта.
Значительное место в исследовании занимает разработанная методика оценки экономической эффективности использования коечного фонда, которая позволяет оценить степень целевого и рационального использования коечного фонда.
Определяющими в исследовании стали разработанные методики оценки экономической эффективности деятельности ведомственных ЛПУ и оценки экономической эффективности деятельности ведомственных ЛПУ в системе ОМС, а также методика расчета финансовых средств, необходимых для обеспечения себестоимости услуг, оказываемых территориальному населению.
В работе проведены анализ и оценка показателей деятельности ведомственных ЛПУ, сложившихся в соответствии с направлениями реформирования системы здравоохранения России. Выявлены тенденции снижения количества населения, прикрепленного для оказания медицинской помощи к учреждениям здравоохранения отрасли, незначительное повышение средней занятости койки и уменьшение средней длительности пребывания больного. В исследовании на основе разработанной методики рассчитан коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда ведомственных учреждений здравоохранения.
В диссертационной работе проведен анализ источников финансирования ведомственного здравоохранения в 1999 — 2001 годах, в том числе федерального бюджета, средств отрасли, платных медицинских услуг, средств обязательного и добровольного медицинского страхования.
В исследовании на основе специально разработанной формы изучена деятельность ведомственных учреждений здравоохранения в системе ОМС и выявлены следующие причины финансовых потерь учреждений здравоохранения МПС России в системе ОМС.
1. Исключение из системы ОМС медицинских учреждений МПС России.
2. Низкие тарифы на медицинские услуги в учреждениях МПС России за счет:
— оплаты медицинской помощи из средств ОМС в соответствии с федеральными нормативными документами лишь по 5 статьям расходов;
— неправомерного исключения из тарифа некоторых статей расходов, наиболее часто — затрат на заработную плату и начислений на заработную плату;
— низких тарифов на медицинские услуги из-за неплатежей местных администраций на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
В целом по итогам 2001 года не включены в систему ОМС 26 ведомственных ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь по программе ОМС, расположенных в 15 субъектах Российской Федерации.
Наряду с этим в 26 субъектах Российской Федерации оплата медицинской помощи в системе ОМС осуществляется менее, чем по 5 статьям расходов, из них в 4 субъектах Российской ФедерацииТверской, Новгородской, Саратовской и Нижегородской областях — по тарифам ниже установленных на территории.
Таким образом в сложившихся к началу акционирования железных дорог условиях работы ведомственной медицины установлены следующие тенденции в деятельности ЛПУ МПС России, требующие существенных преобразований:
1. Неэффективное проведение реструктуризации сети ЛПУ МПС России, в результате которой количество стационаров уменьшилось за период 1999 — 2001 годов на 9% (с 307 до 279), при этом обеспеченность койками уменьшилась лишь на 3% и сохранились неудовлетворительные показатели деятельности учреждений — средняя занятость койки увеличилась за исследуемый период на 3% и составила 316 дней при нормативном показателе 330 дней в году, средняя длительность пребывания уменьшилась до 14,1 дня (на 6%) при нормативе 11,4 дня, оборот койки увеличился на 9% и составил 22,4 при нормативе 28,9.
2.0тсутствие договорных отношений между лечебно-профилактическими учреждениями МП С России и железными дорогами, другими предприятиями железнодорожного транспорта по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов, отсутствие добровольного медицинского страхования работников железнодорожного транспорта.
3.Не достаточное использование всех возможных источников внебюджетных финансовых средств, связанное как с имеющейся практикой направления значительных отраслевых средств на развитие и содержание ЛПУ МПС России, так и с произвольным распределением средств федерального бюджета.
4.0казание медицинской помощи значительному количеству территориального населения при отсутствии адекватного возмещения затрат.
С целью разработки мероприятий по оптимизации работы системы здравоохранения МПС России в 2001 году было проведено анкетирование руководителей ЛПУ МПС России по вопросам финансирования ведомственных ЛПУ, способах оплаты за оказанные медицинские услуги, о деятельности учреждений здравоохранения МПС России в системе обязательного медицинского страхования, необходимости установления договорных отношений с отраслью, местными администрациями и др.
Проведенное анкетирование выявило неудовлетворённость руководителей ЛПУ МПС России существующей системой финансирования, в числе источников улучшения финансового положения ведомственных учреждений здравоохранения были названы платные медицинские услуги, средства по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования, средства по договорам на совместное содержание ЛПУ с местными органами власти, переход на договорные отношения с отраслью, регрессные иски. Вместе с тем большинство респондентов указали на отсутствие или недостаточное поступление в руководимые ЛПУ таких источников финансирования как средств по договорам на совместное содержание лечебных учреждений с местными органами власти и ДМС, средств по регрессным искам.
С учётом материалов анкетирования и оценки законодательных и нормативных методических документов в исследовании были разработаны и внедрены в практику следующие организационные технологии и экономические основы деятельности ведомственных ЛПУ, позволяющие повысить экономическую эффективность их деятельности:
— четкое определение и структурирование контингента лиц, имеющих право на прикрепление к отраслевым ЛПУ;
— формы взаимодействия с территориальными органами власти по включению ведомственных ЛПУ, оказывающих медицинские услуги по I территориальным программам ОМС, в систему ОМС и оплате медицинских услуг по тарифам не ниже принятых на данной территории;
— условия взаимодействия с территориальными органами власти по вопросам компенсации средств за лечение территориального населения на основе заключения договоров о совместном содержании учреждений здравоохранения МПС России-,.
— порядок и условия перевода на договорную основу с предприятиями и организациями железнодорожного транспорта оказания медицинских услуг по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов;
— научное обоснование и практическое развитие платных медицинских услуг, добровольного медицинского страхования;
— направленность и темпы проведения реструктуризации сети учреждений здравоохранения МПС России в соответствии с потребностями населения и возможностями финансирования оказанных услуг.
Благодаря внедрению разработанных в исследовании моделей и предложенных для реализации технологий оптимизированы источники дохода учреждений здравоохранения железнодорожного транспорта. В 2002 году имеется рост поступлений средств ОМС (132% от уровня.
2001 года), добровольного медицинского страхования (в 7,8 раз больше, чем в 2001 году) в основном на основе предложенного в исследовании порядка коллективного добровольного медицинского страхования работников за счет средств железных дорог, средств от оказания платных медицинских услуг (в 1,6 раза больше, чем в 2001 году), по договорам о совместном содержании учреждений здравоохранения отрасли с местными органами власти (в 2,3 раза больше, чем в 2001 году), средств по регрессным искам — (в 16 раз к уровню 2001 года). В.
2002 году введены более экономически обоснованные договорные отношения с МПС России по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов (получено по договорам лечебно-профилактическими учреждениями МПС России 2,0 млрд. руб). Вместе с тем отмечено уменьшение объема финансирования из средств федерального бюджета (до 10% в структуре доходов) и средств отрасли из прибыли (до 21% в структуре доходов). В 2002 году общая сумма средств, полученных ведомственными лечебно-профилактическими учреждениями увеличилась 1,4 раза и составила 10 763,2 млн руб.
Необходимость дальнейшего развития системы здравоохранения железнодорожного транспорта и установления долгосрочных экономически обоснованных отношений с территориальными органами власти потребовали методической и практической разработки специфических вопросов организационного и финансово-экономического характера, состоящих из двух этапов. На 1 этапе осуществляется сопоставление выполнения нормативных показателей деятельности ЛПУ с уровнем финансовых затрат, на 2 этапе — устанавливается разница между доходами от оказания медицинской помощи территориальному населению и расходами ведомственного ЛПУ на её оказание.
При анализе специально разработанных в исследовании паспортов экономической эффективности деятельности учреждений здравоохранения МПС России в 2002 году выявлено, что в сложившихся условиях по 1 этапу амбулаторно-поликлиническая сеть работает экономически эффективностационары МПС России по 1 этапу работают экономически неэффективно, т.к. коэффициент финансовых затрат превышает коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда — соответственно 0,9 и 0,87.
Специфика ведомственной медицины обусловила проведение второго этапа оценки экономической эффективности деятельности ЛПУ МПС России — сопоставления суммы поступлений финансовых средств в ЛПУ за оказание медицинской помощи территориальному населению и расходов на её оказание. Специфика здравоохранения МПС России заключается в ведомственном принципе деятельности ЛПУ железнодорожного транспорта: оказание медицинской помощи территориальному населению осуществляется на условиях соответствующей компенсации расходов ЛПУ из средств платных медицинских услуг, обязательного и добровольного медицинского страхования, регрессных исков, средств по договорам с местными администрациями о совместном содержании ЛПУ, средств федерального бюджетазапрещается использование на лечение территориального населения средств железнодорожного транспорта. По материалам исследования 2 этапа выявлено, что работают экономически эффективно лишь 195 (61%) амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) МПС России (сумма неэффективно израсходованных финансовых средств — 50,5 млн руб.) и 91 стационар (40% от общего количества стационаров), сумма неэффективно израсходованных средств 296,3 млн руб. Таким образом, не имея достаточных финансовых средств для возмещения расходов на лечение территориального населения, в 2002 году ЛПУ МПС России затратили на лечение территориального населения 346,8 млн руб. средств железнодорожного транспорта.
По итогам исследования для обеспечения соответствующей экономической эффективности деятельности ЛПУ железнодорожного транспорта разработан комплекс мероприятий, который реализуется в 3 этапа:
1 этап — оптимизация использования всех источников финансирования медицинской помощи, оказанной территориальному населению (средств платных медицинских услуг, обязательного и добровольного медицинского страхования, регрессных исков, средств по договорам с местными администрациями о совместном содержании ЛПУ МПС России),.
2 этап — при отсутствии возможности компенсации средств за медицинскую помощь, оказанную территориальному населению — отказ от оказания медицинской помощи территориальному населению,.
3 этап — в случае неэффективности осуществления 1 и 2 этапареструктуризация данного ЛПУ МПС России.
В целом в диссертационном исследовании разработаны и внедрены в практику следующие основные мероприятия по повышению экономической эффективности деятельности ЛПУ МПС России.
1. Установление источников финансирования медицинской помощи различным категориям населения, прикрепленного для оказания медицинской помощи к учреждениям здравоохранения МПС России.
2,Оптимизация условий деятельности учреждений здравоохранения МПС России в системе обязательного медицинского страхования.
3.Развитие добровольного медицинского страхования, в том числе коллективного, и платных медицинских услуг.
4.
Введение
договорных отношений по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов.
5.Организационное обеспечение работы с другими источниками финансовых средств — средствами по договорам с местными органами власти по совместному содержанию учреждений здравоохранения отрасли и финансовыми средствами по регрессным искам.
В ходе исследования не только обосновывались, но и получили практическое признание основные предложенные организационные технологии и экономические основы деятельности ведомственных ЛПУ.
Таким образом, в диссертационном исследовании разработаны и внедрены в практическую работу ЛПУ МПС России организационные технологии и экономические основы их деятельности, которые обеспечили адаптацию системы здравоохранения МПС России к рыночным условиям деятельности, изменение структуры финансирования учреждений здравоохранения МПС России, переход на договорные отношения с потребителями медицинских услуг, в том числе и с предприятиями и организациями федерального железнодорожного транспорта Предложенная методика определения экономической эффективности деятельности учреждений здравоохранения МПС России позволила оценить перспективы их деятельности, в том числе и с учетом ведомственной принадлежности и может служить основой для объективного подхода к разработке планов I реструктуризации сети учреждений здравоохранения МПС России.
