Актуальность темы
С середины 80-х годов XX столетия отмечается значительное увеличение частоты заболеваний органов мочевой системы (ОМС) у детей (Игнатова М.С., Гроссман П., 1986; Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е., 1989; Царегородцев А. Д., 2003). Распространенность заболеваний ОМС по данным официальной статистики, основанной на изучении заболеваемости по обращаемости в различных регионах страны колеблется от 18 до 48: 1000 детского населения, в среднем составляя 33%о (Перепелкина Н.Ю., 1995). Одновременно отмечается увеличение частоты врождённых и наследственных заболеваний почек в структуре нефрологической заболеваемости. Это происходит параллельно с ростом наследственной и врождённой патологии в структуре заболеваемости и смертности детского населения (Вельтищев Ю.Е., Барашнев Ю. И., 1978; Игнатова М. С. и соавт., 1984). Врождённые и наследственные неф-ропатии, имея нередко прогредиентное течение, приводят к раннему формированию хронической почечной недостаточности (ХПН) у ребёнка (Игнатова М.С., Гроссман П. и соавт., 1981, 1986; Миленков С. Т. с соавт., 1981; Цибишева А. К. и соавт., 1982; Папаян A.B., Савенкова Н. Д., 1997).
В процессе эпидемиологических и клинических исследований установлено, что частота развития ХПН при врожденной и наследственной патологии у детей значительно выше, чем при приобретенных заболеваниях почек и мочевыводящей системы (Игнатова М.С., Гроссман П., 1986; Игнатова М. С., Вельтишев Ю. Е., 1989; Наумова В. И., Папаян A.B., 1991; Папаян A.B., Савенкова Н. Д., 1997).
Вместе с тем распространенность заболеваний органов мочевой системы в Кабардино-Балкарской Республике не изучена. Отсутствуют и данные о частоте хронической почечной недостаточности и одного из основных синдромов — анемии при ней. Не изучен вклад врождённой патологии ОМС в сроки манифестации ХПН и тяжести её течения.
Анемический синдром является одним из характерных проявлений ХПН различной этиологии (Наумова В.И., Папаян A.B., 1991). Как отставание в развитии и росте, анемия может быть одним из первых признаков заболевания почек с торпидно-прогрессирующим течением (Игнатова М.С., Гроссман П., 1986).
Многие симптомы ХПН ассоциированы с анемией. Она является одним из главных факторов, определяющих качество жизни больных с ХПН (Лашу-тин С. В., Николаев А. Ю., 1997). В то же время, коррекция показателей красной крови приводит к улучшению азотовыделительной функции почек (Топ-чий H.H., 2002), уменьшает смертность среди пациентов с ХПН (Gafter U. et al., 1994; XiaH. et al, 1999).
По мнению Van Damme-Lombaerts (1999 г.) лечение анемии значительно облегчает течение болезни в терминальной стадии почечной недостаточности у детей (163).
Патогенез анемии при ХПН сложный и до конца не изучен. Развитие анемии традиционно связывают с тремя основными причинами: дефицитом эндогенного эритропоэтина (ЭПО), укорочением сроков жизни эритроцитов, присутствием ингибиторов эритропоэзасущественное значение имеет также усиление кровоточивости, обусловленное дефектом тромбоцитов (Ермоленко В.М., Иващенко М. А., 2002). Главным фактором развития анемии считается относительный или абсолютный недостаток продукции ЭПО (Лашутин С.В., Николаев А. Ю., 1997; Ермоленко В. М., Иващенко М. А., 2002; Румянцев А. Г., Морщакова Е. Д., Павлов А. Д., 2002).
В последние годы получены важные данные о биологических свойствах ЭПО, его роли в патогенезе почечной анемии (Румянцев А.Г., Морщакова Е. Д., Павлов А. Д., 2002). Тем не менее, многие вопросы, касающиеся продукции ЭПО при ХПН остаются неясными. Так в последние годы было показано, что в ряде случаев при уремии сморщенные почки способны вырабатывать достаточное количество ЭПО (Ермоленко В.М., Иващенко М. А., 2002). У некоторых пациентов с анемией при ХПН сохранена способность синтезировать ЭПО в ответ на острую потерю крови и гипоксию (Chandra М. et al., 1988; Топчий И. И., 2002).
Роль эритропоэтина не только в формировании анемии, но и в ранней диагностике и характеристике ХПН, до сих пор не исследована.
Парциальные функции почек формируются в онтогенезе в различные сроки. Последовательность нарушения отдельных функций по мере прогресси-рования ХПН изучена недостаточно. В отношении концентрационной и дилю-ционной способности вопрос ясен, однако нарушения данных функций имеют место при гибели значительной части нефронов, то есть не являются ранними признаками ХПН. Наименее изученным является динамика нарушений инкреторных функций почек, в частности продукция эритропоэтина, по мере развития склероза интерстициальной ткани и гибели клеток-продуцентов.
Для расширения представлений о формировании ХПН на ранних его стадиях необходим новый подход, в частности, характеристика инкреторной функции почек. Эта характеристика особенно важна для врожденных нефро-уропа-тий, имеющих структурный дизэмбриогенез почечной ткани. Это возможно, определяя уровень ЭПО. Все это определяет актуальность избранной темы.
Цель исследования Целью настоящего исследования является изучение уровня эритропоэтина при хронической почечной недостаточности в зависимости от этиологии и стадии развития и оценка значимости данного показателя.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру заболеваний органов мочевой системы как причины хронической почечной недостаточности у детей, проживающих на территории Кабардино-Балкарской Республики.
2. Выявить частоту анемического синдрома при хронической почечной недостаточности в зависимости от этиологии и степени тяжести.
3. Изучить уровень эритропоэтина при хронической почечной недостаточности в зависимости от этиологии и степени тяжести.
4. Сопоставить уровень эритропоэтина с параметрами красной крови и парциальными, функциями почек на различных стадиях хронической почечной недостаточности.
5. Выявить вклад инфекционного фактора в развитие анемии при хронической почечной недостаточности.
6. Сопоставить течение хронической почечной недостаточности у детей с дизэмбриогензом органов мочевой системы и приобретенной патологией.
Научная новизна работы Впервые:
1. Изучена структура заболеваний органов мочевой системы как причины хронической почечной недостаточности у детей Кабардино-Балкарской Республики.
2. Установлена частота анемического синдрома при хронической почечной недостаточности у детей Кабардино-Балкарской Республики.
3. Выявлены особенности течения хронической почечной недостаточности при врожденной и приобретенной формах патологии органов мочевой системы.
4. Выявлен низкий уровень эритропоэтина на ранних стадиях хронической почечной недостаточности даже при отсутствии анемии.
5. Проанализирована корреляция уровня эритропоэтина с состоянием парциальных функций почек на различных стадиях хронической почечной недостаточности.
6. Установлено положительное влияние противоинфекционной. терапии на предотвращение анемии при поздних стадиях хронической почечной недостаточности.
Практическая значимость работы.
1. Выявленная нами высокая частота врожденной патологии, в частности обструктивных уропатий в структуре этиологии хронической почечной недостаточности у детей Кабардино-Балкарской Республики, является обоснованием для рекомендации введения скринирующего УЗИ органов мочевой системы каждому ребенку на территории Кабардино-Балкарской Республики, в течение первых месяцев жизни.
2. Выявление врожденной патологии органов мочевой системы при хронической почечной недостаточности является прогностически значимым признаком, так как определяет характер течения хронической почечной недостаточности.
3. Низкий уровень эритропоэтина является ранним признаком хронической почечной недостаточности, что делает возможным его использование в качестве диагностического признака.
4. Обоснована высокая значимость инфекционного фактора в развитии анемии и хронической почечной недостаточности и необходимость профилактического назначения противоинфекционной терапии, особенно при дизэм-бриогенезе мочевой системы.
Апробация и внедрение результатов работы в практику По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Результаты работы доложены на Ш конгрессе педиатров-нефрологов России (г. Санкт-Петербург, ХП 2003), а также секционном заседании Союза педиатров КБР. Данные диссертационной работы используются на семинарских и практических занятиях для врачей на кафедре педиатрии, акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета. Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделения детской нефрологии Городской клинической больницы г. Нальчика. Апробация диссертации прошла на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии, кафедры пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х. М. Бербекова 25 июня 2005 г., на заседании кафедры педиатрии с курсоми перинатологии и эндокринологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 30 августа 2005 г.
Положения, выносимые на защиту.
1. Высокая частота врожденной патологии в структуре причин ХПН у детей КБР — основание для обследования всех детей раннего возраста с целью ее выявления.
2. Врождённая патология ОМС у детей КБР приводит к более ранней манифестации ХПН, отставанию в физическом развитии и анемии.
3. Низкий уровень ЭПО является не только причиной развития анемии, но и отражением степени нарушения почечных функций, то есть тяжести ХПН.
4. Регуляция эритропоэза со стороны ЭПО сохраняется на ранних стадиях ХПН и отсутствует на поздних.
5. Инфекция является важнейшим фактором развития анемии и манифестации ХПН у детей с врожденной патологией мочевой системы. Профилактика рецидива инфекции снижает частоту анемии при ХПН.
Обоснование структуры диссертации Структура диссертации обусловлена поставленной целью. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 63 работ отечественных и 105 иностранных авторов. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 7 рисунками, 3 выписками из историй болезни.
выводы.
1. Ведущим этиологическим фактором развития хронической почечной недостаточности в Кабардино-Балкарской Республике является врождённая патология органов мочевой системы. Наиболее значимыми среди врожденной патологии являются обструктивные уропатии и рефлюкс-нефропатии.
2. Низкий уровень эритропоэтина является не только причиной развития анемии, но и отражает степень нарушения общих почечных функций, то есть тяжесть хронической почечной недостаточности. Снижение уровня эритропоэтина является ранним диагностическим признаком хронической почечной недостаточности.
3. На ранних стадиях хронической почечной недостаточности при наличии анемии сохраняется механизм регуляции эритропоэза со стороны эритропоэтина.
4. На поздних стадиях хронической почечной недостаточности низкий уровень эритропоэтина больше отражает степень нарушения почечных функций, чем тяжесть анемии.
5. Выявлены различия в характере течения хронической почечной недостаточности при дизэмбриогенезе и приобретённых формах патологии в виде более ранней манифестации ее клинических признаков, отставания детей в физическом развитии и ранней анемии.
6. Инфекция является важнейшим фактором развития анемии и манифестации хронической почечной недостаточности у детей с врождённой патологией мочевыводящей системы.
7. Профилактика рецидива инфекции снижает частоту анемии при хронической почечной недостаточности у детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Необходимо проведение ультразвукового исследования органов мочевой системы каждому ребенку в течение первого года жизни на территории Кабардино-Балкарской Республики в целях ранней диагностики дизэмбриогенеза для профилактики формирования хронической почечной недостаточности.
2. Появление анемии у детей с врожденными заболеваниями мочевой системы требует обследования для исключения формирования хронической почечной недостаточности.
3. Низкий уровень эритропоэтина и нарушение ацидогенеза, являются ранними признаками хронической почечной недостаточности, в связи с чем, возможно их использование в качестве диагностического критерия.
4. Необходима профилактика и своевременная терапия вторичных ин-фекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы в особенности при дизэмбриогенезе для предупреждения развития анемии и прогрессирова-ния хронической почечной недостаточности.
