Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) остается одной из ведущих причин тугоухости у лиц трудоспособного возраста. Распространенность этого заболевания, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 1,5 до 4% населения [97, 125].

Тимпанопластика при субтотальных и тотальных дефектах барабанной перепонки остается актуальной проблемой [67, 5, 50, 71, 93, 31, 88, 60, 98, 155, 137, 152, 129]. Объясняется это относительно высоким процентом (10,8% - 28,6%) неудовлетворительных функциональных результатов операции за счет западения пластического лоскута, последующей фиброзной облитерации барабанной полости, образованию повторных перфораций неотимпанальной мембраны [97, 91, 94, 87, 61, 52, 25, 4, 26, 193, 173, 118, 172, 208,148, 174,116, 217].

Даже при хорошо сформированной барабанной перепонке с воздушной неотимпанальной полостью в отдаленные сроки после операции на аудиограммах сохраняется костно-воздушный интервал 20−35 дБ. По мнению ряда авторов [59, 47, 66, 227] это связано с тем, что субтотальные перфорации барабанной перепонки нередко сочетаются со спаечным процессом в барабанной полости, который приводит к блокировке рычажного механизма слуховых косточек и окон лабиринта.

Для профилактики рубцовой фиксации слуховых косточек в послеоперационном периоде отохирурги, как правило, производят максимальное иссечение фиброзной ткани, рассечение рубцов, фиксирующих стремя, иссекают патологически измененную слизистую оболочку, удаляют очаги тимпаносклероза в области ниши окна преддверия и укладывают протекторы из инертных материалов, таких как тефлон, силикон, силастик, или свободные фрагменты слизистой оболочки щеки на медиальную стенку барабанной полости вокруг стремени на участки, лишенные эпителиальной выстилки.

Для улучшения функциональных результатов операции некоторые авторы [54, 85, 93, 94, 90, 130] предлагают проводить операцию в два этапа, при этом на первом этапе проводить мирингопластику, а затем, вторым этапом, тимпанотомию с оссикулопластикой.

Для улучшения морфологических результатов операции при обширных дефектах барабанной перепонки В. П. Ситников, Т. И. Кин (1990) предложили трехслойные трансплантаты, в состав которых входили пластинки ультратонкого реберного аллохряща (толщиной 40−50 микрон), фасция височной мышцы и амнион [88]. Было доказано, что ультратонкий аллохрящ обладает рядом преимуществ, таких как, каркасная функция хрящевой пластины и предотвращение западения пластического лоскута в барабанную полость. При использовании данной методики были получены хорошие морфологические (у 90% пациентов) и функциональные (у 80% пациентов) результаты.

Методика мирингопластики двухслойным трансплантатом, состоящим из пластинки ультратонкого аллохряща и аутофасции височной мышцы, широко применяется в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи с 2000 года. Основным критерием эффективности слухоулучшающей операции при ХГСО, по данным литературы [48, 100], являются отдаленные результаты тимпанопластики, минимальным сроком для изучения которых является 6 месяцев — 1 год. Однако работ, посвященных анализу отдаленных результатов мирингопластики с использованием двухслойного трансплантата, в зарубежной и отечественной литературе нами не найдено.

Проблема выбора наиболее эффективного пластического материала для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим гнойным средним отитом, предпочтения в применении тех или иных пластических материалов, предупреждающих рубцовые процессы в барабанной полости, была предметом обсуждения на отечественных и зарубежных конференциях и съездах. Ряд вопросов нашли свое отражение в научных публикациях и изданиях, однако окончательного ответа на них еще не получено.

В связи с вышеизложенным, целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом на основании разработки вариантов операций с применением ультратонких аллохрящевых трансплантатов.

Задачи исследования:

1. Разработать способ тимпанопластики с созданием неотимпанальной мембраны физиологической формы.

2. Предложить эффективный способ профилактики рубцовой рефиксации стремени в отдаленные сроки после операции.

3. Изучить отдаленные результаты тимпанопластики у больных, оперированных с применением двухслойного трансплантата.

4. Исследовать динамику гистологических изменений двухслойного трансплантата в различные сроки после тимпанопластики.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено морфологическое и клинико-аудиологическое обоснование целесообразности применения двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных ХГСО. Впервые проведен анализ отдаленных результатов тимпанопластики, с применением двухслойного трансплантата.

Впервые разработан способ тимпанопластики с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением (заявка на изобретение № 2 005 121 513 / 14(24 253), приоритет от 05.07.2005) и способ профилактики рубцовой рефиксации стремени (заявка на изобретение № 2 005 107 605 / 14(9 139), приоритет от 09.03.2005).

Практическая значимость работы.

Предложена методика и уточнены технические особенности выполнения тимпанопластики с формированием неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением, что позволяет улучшить функциональный результат операции за счет более плотного контакта трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний с неотимпанальной мембраны на цепь слуховых косточек.

Предложена методика и уточнены технические особенности тимпанопластики с применением ультратонких аллохрящевых пластинок для профилактики рубцовой рефиксации стремени.

Предложенные методики могут быть рекомендованы к внедрению в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасции височной мышцы, для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки является высокоэффективным методом оперативного лечения, позволяющим добиться высокого числа удовлетворительных морфологических и функциональных результатов.

2. Ультратонкие аллохрящевые пластинки, применяемые при тимпанопластике, в последующем практически не меняют своих свойств, размеров и формы, не вызывают реакции отторжения, не нагнаиваются, препятствуют развитию рубцовой рефиксации стремени в отдаленные сроки после операции.

3. Формирование неотимпанальной мембраны с конусовидным втяжением, аналогичным физиологическому, способствует более плотному контакту трансплантата с рукояткой молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации широко внедрены в лечебно-диагностический процесс клинического отдела патофизиологии уха Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава, а также используются в учебном процессе с врачами — курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, аспирантами и клиническими ординаторами, специалистами кафедры оториноларингологии СПб МАПО.

Апробация работы.

Основные данные исследования доложены на 8 — ом Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье». — С. — Петербург. — 2003; 51-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, январь 2004 года, г. Санкт-Петербург- 52-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, 27−28 января 2005 года, г. Санкт-Петербург- 1008-м заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов, 23 ноября 2005 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, поданы 2 заявки на изобретение № 2 005 121 513 / 14(24 253), приоритет от 05.07.2005 и № 2 005 107 605 / 14(9 139), приоритет от 09.03.2005.

Структура и объем диссертации

:

Выводы.

1. Пластинка ультратонкого реберного аллохряща, составляющая опорный слой двухслойного трансплантата, являются пластическим материалом, который препятствует западению пластического лоскута в барабанную полость и способствует формированию прочной неотимпанальной мембраны при закрытии обширных дефектов барабанных перепонок.

2. В отдаленные сроки после мирингопластики как самостоятельной операции или как завершающего этапа тимпанопластики, не происходит повышения порогов костного звукопроведения в зоне высоких частот и порогов восприятия ультразвука. Это свидетельствует о том, что применение в качестве одного из слоев трансплантата ультратонкой аллохрящевой пластинки, не оказывает существенного влияния на слуховую функцию внутреннего уха.

3. Использование двухслойного трансплантата, состоящего из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасции височной мышцы для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки является высокоэффективным методом оперативного лечения, позволяющим добиться удовлетворительных морфологических результатов у 89,1% пациентов после мирингопластики, как самостоятельной операции и у 81,4% пациентов перенесших мирингопластику, как завершающий этап тимпанопластики. Стойкое улучшение слуха в зоне речевых частот достигнуто у 80,4% пациентов после мирингопластики и 83,7% пациентов после мирингопластики, как завершающего этапа тимпанопластики.

4. Способ формирования неотимпанальной мембраны, с приданием ей конусовидного втяжения, аналогичного физиологическому способствует плотному контакту трансплантата с рукояткой молоточка. У 91,3% пациентов после мирингопластики и 84,2% пациентов после мирингопластики, как завершающего этапа тимпанопластики были получены удовлетворительные клинико-морфологические результаты. Улучшение слуха через 6 месяцев — 1 год после операции, наблюдалось соответственно у 82,6% и 84,2% пациентов.

5. Способ профилактики рефиксации стремени при тимпанопластике, с использованием ультратонких аллохрящевых пластинок, позволяет сохранить уровень слуха, достигнутый в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. Для закрытия обширных дефектов барабанной перепонки у больных хроническим гнойным средним отитом рекомендуем использовать двухслойные трансплантаты, состоящие из ультратонкой аллохрящевой пластинки и аутофасциального лоскута. Ультратонкая аллохрящевая пластинка препятствует западению пластического лоскута в барабанную полость и способствует формированию прочной неотимпанальной мембраны.

2. При проведении тимпанопластики двухслойным трансплантатом, у больных ХГСО с обширными перфорациями барабанной перепонки для более плотного прилегания трансплантата к рукоятке молоточка и лучшей передаче звуковых колебаний целесообразно формировать неотимпанальную мембрану с конусовидным втяжением.

3. При проведении тимпанопластики у пациентов с обширными дефектами барабанной перепонки, сочетающимися с фиброзирующими процессами в среднем ухе, применение ультратонких пластинок реберного аллохряща предупреждает прогрессирование рубцового процесса и рефиксацию стремени.