Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия простаты (ДТП) — наиболее распространенное заболевание мужчин пожилого и старческого возраста. Исследования показывают, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы наблюдаются у 40% мужчин в возрасте от 60 до 80 лет (Ю.А. Пытель, 1994). Более 40% мужчин в возрасте старше 50 лет подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу ДТП (С.Х. Аль Шукри, 1993; Ю. А. Пытель, 1994; А. Ю. Васильков, 2001).

Высокая инвазивность традиционных методов оперативного лечения ДТП и большая частота тяжелых осложнений, связанных с открытыми операциями на предстательной железе, обусловили необходимость разработки более щадящих методов оперативного лечения аденомы простаты (A.C. Пе-реверзев, Н. Ф. Сергиенко, 1998). Наиболее эффективной и относительно безопасной альтернативой открытым операциям на предстательной железе является трансуретральная электрорезекция простаты (ТУРП) — «золотой стандарт» в хирургическом лечении ДТП (А.Г. Мартов, 1997; M.G. Bishop, 1994; E.V. Cattolica, 1994;).

И все же как традиционные операции, так и ТУРП сопряжены с рядом осложнений. Наиболее серьезными осложнениями являются инфекционно-воспалительные процессы на ранних сроках после операции, которые встречаются у 15—20% оперированных больных (H.A. Лопаткин и др., 2000; М. Ф. Трапезникова и соавт., 2000).

Развитие инфекционно-воспалительных осложнений после открытых операций и ТУРП большинство авторов связывает с исходно присутствующим воспалительным процессом в предстательной железе (A.A. Гресь, К. П. Геворкян, 2000), необходимостью постоянной ирригации полости мочевого пузыря после операции (М.Ф. Трапезникова и соавт., 1997; H.A. Лопаткин и соавт., 2000), а также наличием у этой категории больных инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов, возрастными изменениями, нарушением иммунного статуса (Д.Г. Мустафин, В.М. Ми-рошников, 2000).

И.А. Абоян, С. В. Павлов, G.B. Грачев и соавт. (2001) выявили, что предшествующий хронический простатит значительно увеличивает количество осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде после ТУР ДТПЭто обуславливает необходимость проведения нескольких курсов противовоспалительной терапии хронического простатита в предоперационном периоде, назначение более мощной и длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Поздние обструктивные осложнения аденомэктомии простаты H.A. JIo-паткин (1982), М. И: Коган, Г. Г. Селезнев (1990) — В. В: Базаев (1992) связывают с предшествующим нелеченым хроническим простатитом. Такие осложнения аденомэктомии, как разрывы тазового и ампулярного отделов семявыносящих протоков, вероятно, вызваны техническими трудностями освобождения верхушечной части аденомы от уретры при сопутствующем аденомите, из-за усиления фиброзной фиксации слизистой обо л очки уретры (B.C. Сакало и соавт., 1977). Рефлюкс инфицированной мочи в семявыносящие протоки поддерживается хроническим воспалительным процессом в семенных, пузырьках, яичках, мочеиспускательном канале, простатическом, ложе и мочевом пузыре.

В печати и на различных форумах широко обсуждаются вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных: осложнений — при оперативном, лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

В основном авторы уделяют внимание предоперационной антибиоти-котерапии сопутствующего всегда простатита, коррекции, иммунных нарушений и методам эфферентной терапии (А.Ю. Васильков, 2001; М.В. Нель-ман, 2002; М. Г. Магомедов, Г. Д. Давудов, 2006). Лечение уже развившихся осложнений очень трудоемкая работа, требующая больших усилий и экономических затрат, значительно удлиняющая сроки пребывания больного в стационаре и требующая иногда проведения повторных оперативных вмешательств. Важно подчеркнуть, что эффективность большинства антимикробных средств в отношении госпитальной инфекции составляет 50% (В .П. Хар-ченко и соавт., 2000).

Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой гнойно-воспалительных осложнений оперативного лечения ДТП у мужчин пожилого и старческого возраста, которые составляют почти 30%, так и не изученностью вопросов их профилактики и лечения.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Уточнить причины развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с ДТП.

2. Определить диагностические возможности и целесообразность использования наиболее информативных методов исследованиях целью выявления инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих органов.

3. Провести сравнительный анализ результатов морфологических исследований операционного материала после аденомэктомии при проведении превентивной профилактики и терапии офлоксацином и без них.

4. Изучить эффективность включения офлоксацина в комплексной профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при хирургическом лечении ДТП.

Научная новизна. Изучены на большом материале морфологические изменения в удаленной предстательной железе у больных контрольной и основной группы. Обоснованы необходимость тщательного обследования в предоперационном периоде больных с ДГП на предмет выявления и последующего лечения воспалительных осложнений со стороны мочевыводящих путей и самой предстательной железы.

Впервые доказана эффективность перорального применения офлоксацина в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при хирургическом лечении ДТП.

Практическая значимость. Разработанная система ранней предоперационной диагностики хронического простатита при ДТП и воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей при хирургическом лечении больных с ДТП позволяет более целенаправленно воздействовать на указанные воспалительные заболевания, что позволило снизить число осложнений в после. операционном периоде и улучшить результаты лечения.

Реализация оптимизированной системы профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении ДТП возможна при использовании комплекса диагностических мероприятий в предоперационном периоде, включающих лабораторную и инструментальную диагностику воспалительных заболеваний.

Предложена методика профилактики и лечения воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, основанная на пероральном приеме антибиотика офлоксацина, который является эффективным, этиологически обоснованным методом и способствует значительному снижению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при простатэктомии и ТУРП.

Положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении больных с ДТП необходимо обследование больных с целью выявления воспалительных заболеваний как в самой предстательной железе, так и в мочевыводящих путях.

2. Гистологические исследования удаленной аденомы показали наличие в ней хронического воспаления, о чем свидетельствуют лимфогистиоци-тарная инфильтрация и наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в 77% случаев. Высокий процент больных с наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов в инфильтратах аденомы предстательной железы можно считать серьезным основанием для положительного решения о профилактической антибиотикотерапии.

3. Выработанные меры профилактики, основанные на лечении воспалительных заболеваний предстательной железы и мочевыводящих путей оф-локсацином, позволяют снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений и летальности в послеоперационном периоде в 2—3 раза.

4. Гистологическое изучение препаратов предстательной железы после антибиотикотерапии офлоксацином показывает уменьшение активности воспалительного процесса с уменьшением полиморфно-ядерных лейкоцитов в просвете желез и лимфоцитарных инфильтратов, и является объективным показателем протективного действия применяемого лечения.

Внедрение в практику. Результаты исследовательской работы внедрены в практику работы урологических отделений Республиканской клинической больницы, городской клинической больницы № 2 г. Нальчика и используются в учебном процессе на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ по курсу «урология» при прохождении тем: «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы», «Гнойно-воспалительные заболевания мочевых путей».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Ва-леология и медицина» (г. Минеральные Воды, 1998) — на конференции по проблемам уретритов, стриктур уретры и валеологии (г. Ростов-на-Дону, 1999), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (г. Нальчик, 2001), на Всероссийских научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива» (Нальчик, 2002, 2003, 2005) — на научном конгрессе с международным участием «Высокие технологии» (Париж, 2004), на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля (Нальчик, 2003, 2004), на научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ, 2005), на совместном заседании кафедры факультетской и эндоскопической хирургии, кафедры общей хирургии и кафедры госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

ВЫВОДЫ:

1. Причинами развития гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении ДТП в послеоперационном периоде наряду с хроническим простатитом являются инфекции мочевыводящих путей с преобладанием смешанной микрофлоры.

2. Гистологическое исследование препаратов предстательной железы выявило в 77% случаев наличие хронического простатита, сопутствующего доброкачественной гиперплазии простаты, основными маркерами которого являются лимфогистиоцитарная инфильтрация и наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов.

3. У 79,6% больных с ДТП имеются различного характера и степени выраженности боли (уретральные, надлонные, промежностные), которые не связаны с наличием гиперплазии, но могут быть обусловлены инфекцией нижних мочевых путей и предстательной железы. По лабораторным признакам, воспалительные явления мочевых путей было выявлено у 91% больных с болевым синдромом. Поэтому наличие болей при ДТП является показанием к расширенному исследованию пациента, в том числе на предмет выявления воспалительных заболеваний мочевыводящих органов.

4. Патогенетически обоснованная антибиотикотерапия офлоксацином дои в послеоперационном периодах снижает количество гнойно-воспалительных осложнений в 2,5 раза. Офлоксацин обладает максимальной антимикробной активностью в отношении всех основных штаммов возбудителей воспалительных заболеваний предстательной железы и мочевыводящих путей.

5. Морфологическое исследование предстательной железы у больных с антибиотикопрофилактикой офлоксацином в предоперационном периоде показало снижение активности воспалительного процесса с уменьшением полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфогистиоцитарных инфильтратов, что является объективным показателем протективного действия применяемого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эффективность антибиотикотерапии офлоксацином, кроме клинических проявлений течения послеоперационного периода у больных с ДТП, подтверждено морфологическим исследованием предстательной железы, удаленной по поводу доброкачественной гиперплазии. Уменьшение или отсутствие полиморфно-ядерных лейкоцитов в просвете желез и лимфогистио-цитарных инфильтратов является объективным показателем эффективности используемого лечения.

2. С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных в послеоперационном периоде при хирургическом лечении ДТП рекомендовано антибиотиколечение офлоксацином, назначаемым перорально 500 мг 1 раз в сутки. Подобный способ назначения препарата достаточно эффективен и экономически целесообразен.

3. В предоперационном периоде у больных с ДТП необходимо проведение лабораторных исследований — ПЦР, посев мочи, PSAУЗИ мочевого пузыря и почек, что позволяет выявить наличие или отсутствие инфекции мочевыводящих путей и половых органов. При микроскопическом исследовании выявляется возбудитель и его чувствительность к антимикробным препаратам.

4. Наличие болевого синдрома у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы диктует необходимость расширенного исследования с целью выявления инфекции мочевыводящих органов.