Злокачественные новообразования мочеиспускательного канала (клиника, диагностика, лечение)

К злокачественным опухолям мочеиспускательного канала относятся.

J первичный рак уретры, рецидивы рака мочевого пузыряа также редкие злокачественные новообразования, такие как меланома и рабдомиосаркома. Рак уретры является редкой опухолью, на которую приходится менее 1% всех новообразований мочевыводящих путей. Наиболее характерной гистологической формой является плоскоклеточный рак (80%). Большинство исследователей в России и за рубежом располагают лишь единичными наблюдениями. В доступной нам литературе мы обнаружили упоминания лишь о 600 случаях опухолей мочеиспускательного канала. В связи с этим представленные данные, как правило, имеют описательный характер.

В связи с малым количеством наблюдений, стандартная тактика лечения рака мочеиспускательного канала не разработана. Однако в настоящее время стало очевидно преимущество комбинированного подхода с применеv нием неоадъювантной лучевой или химиолучевой терапии и хирургического.

V удаления опухоли с учетом локализации, размеров, степени местной распространенности опухоли и наличия метастазов в регионарные лимфоузлы.

Окончательно не определены дозы облучения, дискутируются схемы и режимы химиотерапии. Отсутствует единое мнение относительно необходимого объема хирургического вмешательства. Ряд авторов считает, что всем пациентам при инвазивном раке уретры показано выполнение цистуретрэк-томии с резекцией передней стенки влагалища, тазовой лимфаденэктомией. Другие исследователи полагают, что возможен более дифференцированный | подход, при котором объем операции после неоадъювантного лечения определяется локализацией и размерами первичной опухоли, а также состоянием регионарных лимфоузлов.

В настоящее время остается открытым вопрос о необходимости выполнения лимфаденэктомии у больных раком уретры. Большинство исследоу вателей считает, что частота наличия микрометастазов в неувеличенных тазовых и паховых лимфатических узлах крайне низка. В связи с этим профилактическая лимфодиссекция, как правило, не применяется. Учитывая низкую эффективность консервативных методов лечения, другие исследователи считают необходимым выполнение лимфодиссекции во всех случаях.

Несмотря на проведение крайне агрессивного лечения, 5-летняя выживаемость больных раком уретры составляет всего 35%-40%. Значимыми факторами прогноза является стадия заболевания, локализация, размеры и гистологическое строение опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. Это свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований для определения критериев дифференцированного отбора больных для определенных видов лечения с учетом прогностических признаков. Разработка новых режимов предоперационной химиотерапии с включением гемзара, паклитаксела и других препаратов позволяет надеяться на увеличение доли радикальных органосохраняющих хирургических вмешательств, что улучшит качество жизни больных раком уретры. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения за счет выработки оптимальной лечебной тактики с учетом факторов прогноза у больных злокачественными опухолями уретры.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить частоту злокачественных опухолей уретры.

2. Определить особенности клинического течения злокачественных опухолей уретры.

3. Оценить эффективность различных видов лечения поверхностных и инвазивных опухолей уретры различных локализаций в разных половых группах.

4. Оценить выживаемость больных поверхностными и инвазивными опухолями уретры различных локализаций в разных половых группах.

5. Выявить признаки, влияющие на прогноз больных опухолями уретры.

6. Определить оптимальную тактику лечения поверхностных и инвазив-ных опухолей уретры различных локализаций в разных половых группах.

7. Выработать оптимальный алгоритм диагностики у больных опухолями уретры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проведена сравнительная оценка эффективности хирургического (комбинированного) и самостоятельного лучевого лечения больных первичным раком уретры. Показаны неоспоримые преимущества хирургического и комбинированного лечения на основе достоверно меньшей частоты осложнений, более высокой эффективности, меньшей частоты прогрессирования заболевания, большей выживаемости больных без признаков прогрессирования первичного рака уретры.

2. По отдаленным результатам лечения первичного рака уретры выявлены прогностические факторы выживаемости больных. Показано, что основным предиктором выживаемости является эффективность проведенного лечения.

3. Выявлены особенности течения вторичного рака уретры у больных первичным раком мочевого пузыря, Показано, что вторичный рак уретры диагностируют после локальных рецидивов рака в мочевом пузыре в среднем через 37,38 мес. после лечения первичной опухоли. Общая 5-летняя выживаемость больных вторичным раком уретры составляет 58,58% от начала лечения рака мочевого пузыря, основной фактор риска развития вторичного рака уретры — вовлечение в опухолевый процесс шейки мочевого пузыря.

ВЫВОДЫ.

1. Первичный рак уретры встречается чаще у женщин (соотношение женщин и мужчин 1,5:1), в возрастной группе старше 60 лет, при наличии в анамнезе хронического цистита, уретрита (51,6%) и лейкоплакии уретры (45,2%).

2. Первичный рак уретры в большинстве случаев (74,2%) диагностируют поздно, когда процесс достигает III-IV стадии.

3. Основными клиническими проявлениями первичного рака уретры являются кровянистые выделения из уретры (48,39%), жжение, боль и затрудненное мочеиспускание (32,25%), пальпируемая опухоль (22,58%>). Длительность симптомов в среднем составляет 12,06 мес.

4. Стадия первичного рака уретры по системе TNM до и после операции совпадает в 70% случаевнедооценка распространенности первичной опухоли (Т) до операции наблюдается у 20% больных и метастазов в регионарные лимфатические узлы (N) — у 5%- гипердиагностика стадии Т — у 5%>. Результаты патогистологического исследования операционного материала и цитологического исследования, проведенного на этапе первичной диагностики рака уретры, совпадают в 75% случаев.

5. Медиана общей выживаемости больных первичным раком уретры составляет 61,31 мес., общая 5-летняя выживаемость — 52,96±11,6%, медиана выживаемости безрецидивная (без прогрессирования 21,4 мес.) — 19,7 мес.

6. Местные рецидивы первичного рака уретры достоверно чаще возникают у мужчин. 5-летняя выживаемость без признаков локального рецидива у женщин составляет 59,6%), у мужчин — 31,2%.

7. Эффект лечения первичного рака уретры зависит от стадии заболевания: при 1 стадии полный эффект наблюдается у 100%) больных, при 2 — у 75%), при 3- у 54,55%), при 4 — у 41,67%. По данным регрессионного анализа Кокса, достижение полного эффекта лечения первичного рака уретрыосновной прогностический фактор выживаемости больных.

8. Результат комбинированного лечения первичного рака уретры 3−4 стадии достоверно превосходят результаты лучевой терапии как самостоятельного метода лечения.

9. Вторичный рак уретры возникает у больных раком мочевого пузыря преимущественно с вовлечением шейки пузыря (84,2%) в среднем через 37,38 мес. после лечения первичной опухоли мочевого пузыря.

10. рТ стадия рака мочевого пузыря не оказывает достоверного влияния на сроки развития вторичного рака уретры, однако прослеживается тенденция к уменьшению этих сроков с увеличением стадии опухоли.