Одной из актуальных проблем современной клинической медицины являются вирусные заболевания, в том числе вирусные дерматозы (A.A. Кубанова и соавт., 1996; Т. Б. Семенова, 2000; A.A. Халдин, 2002). Особое место среди них занимает простой и опоясывающий герпес.
В настоящее время во всем мире отмечается рост заболеваемости герпетической инфекцией (Ф.И.Ершов, Т. П. Оспельникова, 2001; Л. А. Марченко, A.B. Шуршалина, 2001; A. Wald, 1999; A.M.Eis-Hubiger et al., 2002). По мнению ведущих отечественных специалистов в нашей стране различными формами герпетической инфекции ежегодно страдают более 20 млн. человек, а интенсивный показатель распространенности только генитального герпеса по Российской Федерации составляет 13,0 на 100 000 населения (Ю.К. Скрипкин, М. В. Яцуха, 1998; Т. Б. Семенова, 2000; E.JI. Тищенко, И. М. Каримова, 2001; М. А. Самгин, A.A. Халдин, 2002; A.A. Халдин, 2002).
Опоясывающий герпес также является одним из распространенных вирусных заболеваний. Частота его выявления в популяции составляет от 20 до 200 случаев на 10 000 населения в год (Е.П. Деконенко и соавт., 1998). Каждый второй человек, который достиг возраста 85 лет, однажды заболевает опоясывающим герпесом (Е.В. Владимирова, 1997).
В то же время, особая актуальность проблемы простого и опоясывающего герпеса обусловлена ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией (Г.Г. Онищенко, 2001; В. В. Покровский и соавт., 2001; Н. В. Васильева, A.B. Бобрик, 2002; Л. И. Шевцова, 2002; М. Стеффен, 2002). Так, по официальным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом количество ВИЧ инфицированных в России на 01.11.04 г. составило 299 226 чел. (В.В. Покровский и соавт., 2004). Однако, по мнению академика.
РАМН В. В. Покровского, истинное число зараженных ВИЧ жителей России может быть в 5, а то и в 10 раз больше (А.В.Кравченко, 2002).
Герпетическая инфекция — наиболее часто встречающееся вирусное заболевание у больных ВИЧ-инфекцией. По данным S. Morse et al. (1997), М. Schmogoyi et al. (1998) до 90% всех ВИЧ позитивных лиц инфицированы либо ВПГ-1, ВПГ-2 или обоими вирусами. Установлено, что при инфицировании ВПГ-2 одного из партнеров, увеличивается риск передачи и заражения ВИЧ-инфекцией (J.E.Malkin, 1999; A. Wald, K. Link, 2002; S. J. Reynolds et al., 2003). Указанное обстоятельство объясняется общим для обоих вирусов путем передачи.
Актуальность проблемы простого герпеса на фоне ВИЧ-инфекции обусловлена еще тем фактом, что ВПГ обладает способностью взаимодействовать с ВИЧ на молекулярном и клеточном уровне, и тем самым оказывает влияние на прогрессирование ВИЧ-инфекции (R.Boulos et al., 1992; D. Koelle et al. 1994; T. Schacer et al., 1998).
Опоясывающий герпес — клиническое проявление реактивации латентной инфекции. Рецидивирующая его форма у лиц до 60 лет рассматривается в качестве ВИЧ-индикаторного заболевания (Н.С.Потекаев, 1991; Л. Ю. Афонина и соавт., 1997; В. М. Гранитов, 2001).
Важнейшим фактором, определяющим реактивацию латентной ВПГ и ВЗВ-инфекции, является подавление защитных иммунных механизмов, что наблюдается у ВИЧ инфицированных на фоне прогрессирующего иммунодефицита (В.В.Шкарин, С. Н. Соринсон, 1999).
Как известно, для ВИЧ инфицированных характерна атипичная клиническая картина герпетической инфекции (J. A. Stewart et al., 1995). Поражение кожи и слизистых оболочек имеют тенденцию к распространению, к атипичной локализации и регрессируют медленнее, чем у «иммунокомпетентных» лиц (Т.Фицпатрик и соавт., 2000; H. Samaratunga et al., 2001; D.A.Carrasco et al., 2002; E. Gubinelli et al., 2003).
Пациенты с ВИЧ-инфекцией находятся в группе высокого риска развития классического опоясывающего герпеса, а также атипичных и хронических форм болезни (М.Виндхэм, 1999; Ь.М.БиЬгеиП, 1993; ГВ. Ьокке, 1993). Для кожных поражений характерны обширность, длительное существование, образование рубцов.
Оппортунистический характер заболеваний, вызываемых ВПГ и ВЗВ, в условиях продолжающегося роста ВИЧ-инфекции, определил цель нашего исследования.
Цель исследования.
Определить особенности клинического течения и характер изменений в системе иммунитета у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧинфекции.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции.
2. Оценить выраженность изменений в системе иммунитета у ВИЧ инфицированных лиц с простым и опоясывающим герпесом.
3. Установить значимость обнаружения ДНК ВПГ и ДНК ВЗВ методом ПЦР в материале соскобов из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек и в крови ВИЧ инфицированных больных для диагностики манифестных форм ВПГ, ВЗВ-инфекций.
4. Изучить динамику клиникоиммунологических показателей при ВПГ и ВЗВ-инфекциях у ВИЧ инфицированных больных до и после лечения Валацикловиром.
Научная новизна.
Впервые в России изучены и обобщены особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных больных.
Впервые проведен анализ комплексного обследования больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции на основании данных анамнеза, результатов объективных и дополнительных исследований, подтверждающих этиологическую роль ВПГ и ВЗВ.
Впервые в России выявлена ДНК ВИЧ в материале соскобов из очагов герпетических высыпаний методом ПЦР.
Впервые проведено комплексное изучение клинических проявлений и показателей иммунитета, а также их динамики до и после лечения Валацикловиром у больных простым и опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции.
Практическая значимость.
Изученные особенности клинического течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции позволяют облегчить диагностику атипичных форм болезни.
Обнаруженная ДНК ВИЧ в материале из герпетических поражений кожи и слизистых оболочек методом ПЦР имеет важное эпидемиологическое значение, так как может служить дополнительным фактором распространения ВИЧ-инфекции.
Лечение Валацикловиром простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц показывает клиническую эффективность этого препарата у данной группы пациентов.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом (ИКБ № 2), а также используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и эпидемиологов и проведении учебных семинаров на базе Российского научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на:
— научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем» 27 — 28 ноября 2003 г. (Москва),.
— областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» 16−17 декабря 2003 г. (Н.Новгород),.
— республиканской научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Башкортостана 14 апреля 2004 г. (Уфа).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 80 отечественных и 163 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами.
выводы.
1. У больных ВИЧ-инфекцией, помимо традиционных мест расположения простого герпеса — лабиального у 38 (44,7%) больных и генитального у 35 (41,2%), у 12 (14,1%)-герпетические высыпания имеют иную локализациюу 17 (20%) больных отличаются мультифокальностью с вовлечением в патологический процесс сразу нескольких анатомических зон или с расположением в иных зонах при последующем рецидивеэрозивно-язвенные дефекты кожи и слизистых оболочек наблюдаются у 14 (16,5%) больных.
2. У 53 (64,6%) больных опоясывающим герпесом на фоне ВИЧ-инфекции поражение кожи протекает с образованием пузырейрецидивы опоясывающего герпеса наблюдаются у 6 (7,3%) больных, при этом, у половины из них высыпания располагаются в иных зонах, чем при первой атаке.
3. Выраженность клинических проявлений и характер течения простого и опоясывающего герпеса на фоне ВИЧ-инфекции зависит от величины снижения числа СЭд-лимфоцитов. У большинства больных (64,1%) количество СЭ4-лимфоцитов составляло менее 0,500×109/л, что, способствовало развитию простого и опоясывающего герпеса у ВИЧ инфицированных лиц.
4. ДНК ВИГ и ВЗВ в соскобах из пораженных участков кожи и слизистых оболочек обнаружена у 60 (88,2%) больных ВИЧ-инфекцией, что указывает на высокую диагностическую ценность ПЦР при верификации простого и опоясывающего герпеса. При этом определение ДНК ВПГ и ВЗВ в крови обследованных больных не было информативным, поскольку даёт положительный результат лишь у 3 (4,4%) пациентов. С помощью ПЦР метода выявлена ДНК ВИЧ в материале соскобов из герпетических высыпаний у 9 (42,8%) пациентов, что может служить дополнительным фактором распространения ВИЧ-инфекции.
5. Через 1 месяц после лечения Валацикловором отмечается статистически достоверное улучшение иммунологических показателей у ВИЧ инфицированных больных простым герпесом, тогда как у больных, страдающих опоясывающим герпесом, существенных сдвигов в системе иммунитета не наблюдается, что обусловлено прогрессированием ВИЧ-инфекции.
