Влияние факторов производственной среды на формирование профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний судовых сборщиков и рубщиков Центра атомного судостроения

Актуальность проблемы.

Успешное решение вопросов управления реакциями ядерного деления открыло огромные возможности использования атомной энергии в мирных и оборонных целях. Создание высокоэффективных и экономически выгодных энергетических установок позволило приступить к проектированию и строительству атомных подводных лодок и осуществлять длительные автономные плавания с целью обеспечения обороноспособности нашей страны, а также освоения районов Крайнего Севера. В настоящее время большое количество работников занято строительством атомных подводных лодок (АЛЛ). Только в одном цехе при строительстве АЛЛ в эллингах постоянно работают несколько тысяч специалистов различных профессий, ведущими из которых являются судовые сборщики и рубщики. В процессе трудовой деятельности работники этих профессий подвергаются воздействию комплекса вредных производственных факторов, интенсивному шумулокальной вибрациипыли (аэрозолям дезинтеграции и конденсации), в состав которой входят частицы и оксиды высокотоксичных металлов (марганца, хрома, никеля), токсические газы: диоксид азота, оксид углеродаозон, фтористый водородфизическому перенапряжению, преимущественно верхних конечностей и плечевого пояса, вынужденным рабочим позам и др. [Корюкаев Ю.С., 1965, 1969, 1996, 2001 и др.- Степанов В. В., 1989; Корюкаев Ю. С. с соавт., 1980, 1991; Жильцов И. Ф. с соавт., 1992; Крупкин А. Б. с соавт., 1994; Егоров Ю Н. с соавт., 1999 и др.]. Влияние вредных производственных факторов приводят к возникновению профессиональной тугоухости, вибрационной болезни, токсико-пылевому или пылевому бронхиту, пневмокониозу, хронической марганцевой интоксикации, заболеваниям опорно-двигательного аппарата [Баранова В.М., 1966, 1982; Баранова В. М. с соавт., 1988, 1995, 1998, 2000; Жильцов И. Ф. 1985; Пе-репеч Н.В., 1993; ДовгушаВ.В. с соавт., 1995, 1996, 1999, 2000; Егоров Ю. Н. с соавт., 1997,1999, 2000; Колосов П. Г. с соавт., 2000; Довгуша ВВ., Василец В. М. и соавт., 2001 и др.]. В многочисленных работах доложенных и опубликованных в материалах I Всероссийского съезда профпатологов, проведенного в 2000 г., утверждается, что профессиональная тугоухость занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости, на различных предприятиях Российской Федерации. [Берхеева JI.B. с соавт., 2000; Бу-дин В.М., 2000; Дмитриева К. А., 2000; Илькаева Е. Н., Титова А. С., 2000; Колосов П. Г. с соавт., 2000; Капцов В. А. с соавт., 2000 и др.]. По мнению Н. Я. Карганова (2000) увеличение профессиональной заболеваемости в Российской Федерации продолжается, несмотря на снижение численности работающих в основных отраслях промышленности.

В «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г.» одобренной правительством РФ 31.08.2000 г., № 1202-Р подчеркнуто повышение в настоящее время уровня профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости. Основными причинами этого является ухудшение условий труда и недостатки медико-социальной и трудовой реабилитации [Ретнев В.М., Шляхецкий Н. С., 2001].

Анализ профессиональной заболеваемости за 1999 год показал отчетливую тенденцию роста профессиональных заболеваний [Степанов С.А. с соавт., 2000].

Наиболее высокую распространенность имеют профессиональная тугоухость, вибрационная болезнь, патология системы дыхания. Однако представляется, что реальные данные о распространенности профессиональной патологии существенно выше, так как приведенные материалы свидетельствуют о частоте профзаболеваний, выявляемых при периодических профос-мотрах, а углубленное обследования в Центрах профпатологии позволяют диагностировать профессиональные заболевания в 2−3 раза чаще.

Воздействие шума высоких уровней в сочетании с вибрацией, у работающих в судостроительной промышленности, приводит к развитию не только профессиональной тугоухости и вибрационной болезни, но и к патологии других систем организма: прежде всего, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы [Баранова В.М. и соавт., 1988; Жильцов И. Ф. и соавт., Пе-репеч Н.В., 1993; Баранова В. М., Степанов В В. и соавт., 1994; Баранова В. М., Аббасов Р. Ю. и соавт., 2000 и др.]. Как следствие этого, у рубщиков и судовых сборщиков могут развиваться артериальная гипертензия, вегетативная или вегетососудистаЯ дистония, классифицируемые в настоящее время, как производственно-обусловленные заболевания. По мнению Н.С.Шля-хецкого с соавт. (2000), основной задачей медицины труда является реализация государственной политики в области улучшения условий труда и снижения профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

В настоящей работе обобщены результаты комплексных исследований, касающихся условий труда и состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков, лечение профессиональной тугоухости и производственно-обусловленных заболеваний и синдромов.

Цель исследования.

Изучение условий труда и состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков, выявление профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в начальных стадиях развития и проведение им эффективного лечения с использованием нового перспективного метода — транскраниальной электростимуляции.

Задачи исследования:

1. Детально изучить условия труда судовых сборщиков и рубщиков на современном этапе строительства АЛЛ, разработать мероприятия по их улучшению.

2. Провести анализ состояния здоровья судовых сборщиков и рубщиков по результатам углубленного медицинского обследования.

3. Установить характер и распространенность профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний в профессиях судового сборщика и рубщика, сроки их развития в зависимости от профессионального стажа.

4. Выявить ранние симптомы и синдромы профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков, возникающих в результате влияния комплекса вредных производственных факторов, превышающих предельно-допустимые уровни и концентрации (ПДУ И ПДК).

5. Изучить эффективность лечения методом транскраниальной электростимуляции профессиональной нейросенсорной тугоухости с различной степенью снижения слуха, как наиболее часто встречающейся патологии у судовых сборщиков и рубщиков.

6. Оценить значение метода транскраниальной электростимуляции для лечения общего состояния здоровья и производственно-обусловленных синдромов и заболеваний: вегетативной, вегетососудистой дистонии, артериальной гипертензии у работников, страдающих профессиональной тугоухостью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Формирование профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков, занятых строительством атомных подводных лодок происходит, в результате воздействия вредных производственных факторов, превышающих допустимые уровни и концентрации: шума, локальной вибрации, аэрозоля дезинтеграции и конденсации, дисперсная фаза которого состоит из оксидов металлов (марганца, хрома, никеля и др.) и газов: диоксид азота, оксида углерода, фтористого водорода и др.- большого физического перенапряжения верхних конечностей и плечевого пояса и вынужденных рабочих поз при работах в труднодоступных помещениях-отсеках.

2. Диагностика профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний у судовых сборщиков и рубщиков атомного судостроения на доклинической и ранних клинических стадиях, своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий — основное направление по снижению частоты и степени выраженности профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

3. Лечение методом транскраниальной электростимуляции, впервые примененного в настоящем исследовании для лечения профессиональной нейросенсорной тугоухости и производственно-обусловленных синдромов и заболеваний: вегетативной и вегетососудистой дистонии и их сочетаний с астеническими проявлениями, артериальной гипертензии и общего состояния здоровья у сборщиков и рубщиков Центра атомного судостроения (ЦАС) показало высокую и стойкую эффективность данного метода.

Научная новизна.

Впервые в атомном судостроении определены структура, распространенность, и степень выраженности профессиональной и производственно-обусловленной патологии у судовых сборщиков и рубщиков ЦАСзависимость этой патологии от уровней и концентраций вредных производственных факторов и стажа работы.

Установлено, что комплекс вредных производственных факторов физической и химической природы, превышающих ПДУ и ПДК (шум, локальная вибрация, токсические аэрозоли конденсации и дезинтеграции, газы, физическое перенапряжение верхних конечностей и плечевого пояса), воздействуя на судовых сборщиков и рубщиков, формирует клинически очерченные формы профессиональных заболеваний: профессиональную нейросенсорную тугоухость, вибрационную болезнь, пылевой и токсико-пылевой бронхит, заболевания опорно-двигательного аппарата у отдельных работников даже при небольшом стаже работы. Частота и степень выраженности профессиональной патологии прогрессирует по мере увеличения стажа работы. Наряду с профессиональной патологией, воздействие вредных производственных факторов приводит также к изменениям сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, формируя и производственно-обусловленную патологию. Ряд симптомов и синдромов, которые выявляются при небольшом стаже нарастают по мере увеличения стажа.

Научно обоснована целесообразность применения метода транскраниальной электростимуляции для лечения профессиональной нейросенсорной тугоухости, а также синдромов вегетативной и вегетососудистой дистонии и артериальной гипертензии.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты исследований дают возможность врачам, обслуживающих не только ЦАС, диагностировать профессиональные и профессионально-обусловленные заболевания на начальных обратимых стадиях их развития. Установленная высокая эффективность лечения профессиональной сенсоневральной тугоухости, а также артериальной гипертензии, вегетативной и вегетососудистой дистонии методом транскраниальной электростимуляции позволяет рекомендовать этот метод использовать в практической работе врачей медико-санитарных частей для лечения указанной патологии, особенно в ранних стадиях ее развития.

Внедрение результатов исследования.

По результатам работы разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний для врачей медико-санитарных частей, обслуживающих судостроительные, судоремонтные заводы ЦАС, а также других предприятий аналогичного профиля.

Результаты проведенных исследований легли в основу следующих методических рекомендаций и методических указаний: «Методические рекомендации по медицинскому отбору лиц с профессиональным поражением органа слуха от воздействия шума и лечению их методом транскраниальной электростимуляции», утвержденные Федеральным управлением медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации (ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ) 26.12.2000 г. и «Методические указания по раннему выявлению групп повышенного риска среди работников предприятий атомного судостроения», утвержденных ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ 19.01.2001 г.

Методические рекомендации и указания используются в практической деятельности врачей медико-санитарных частей, обслуживающих ЦАС и в учебном процессе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Проведено обучение врачей и среднего персонала в медсанчастях № 58, 98 и 107, а также в санатории-профилактории ЦАС по вопросам ранней диагностики профессиональной тугоухости, производственно-обусловленных синдромов и заболеваний и их лечению методом транскраниальной электростимуляции.

Апробация результатов работы.

Материалы выполненных исследований были представлены в виде докладов и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика, информатика, метрология, экология, безопасность-98» (Санкт-Петербург, 1998) — на научно-практической конференции «Медико-санитарное сопровождение современного этапа строительства, ремонта и утилизации судов с ЯЭУ на предприятиях Государственного Российского Центра атомного судостроения», проводимой Федеральным Управлением Медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации 14−18 июля 1999 г. в г. Северодвинскена Юбилейной научной конференции «Медицина труда на пороге XXI века», посвященной 75-летию кафедры медицины труда Санкт-Петербургской академии последипломного образования и Северозападного научного центра гигиены и общественного здоровья, Санкт-Петербург, 22−23 декабря 1999 г.- на XVI съезде оториноларингологов Российской Федерации 21−24 марта 2001 г. в г. Сочина секции прикладной нейрофизиологии Санкт-Петербургского общества физиологов, фармакологов и биохимиков им. И. М. Сеченова 25.10.2001 г. и на 10-й Всероссийской конференции по физиологии труда с международным участием «Успехи и перспективы физиологии труда в третьем тысячелетии», состоявшейся в г. Москве 30 октября — 1 ноября 2001 г.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и представлена на 247 страницах машинописного текста, включая 48 рисунков и 31 таблицу.

Список литературы

включает название работ 254 отечественных и 94 иностранных авторов.

выводы.

1. Строительство атомных подводных лодок — сложный технологический процесс, осуществляемый в закрытых цехах — эллингах, в которых параллельно проводится строительство нескольких подводных лодок, находящихся на разных стадиях готовности. В строительстве одновременно участвуют: судовые сборщики, рубщики, электросварщики, газорезчики, монтажники, гуммировщики и др., а выполняемые ими технологические операции создают сложную производственную среду.

2. К основным производственным факторам риска развития профессиональных заболеваний у судовых сборщиков относятся: средне-, высокочастотный шум (эквивалентный уровень шума составляет 96−97 дБА), средне-, высокочастотная локальная вибрация (эквивалентный корректированный уровень виброскорости ниже ПДУ в 1,4−2 раза), аэрозоль конденсации — сварочный аэрозоль, основным компонентом твердой составляющей которого являются оксид марганца, никеля, вольфрама, цинка, превышающие ПДК до 62,4- 9,8- 8,6 и 3,5 раз соответственноаэрозоль дезинтеграции, превышающий ПДК абразивно-металлической пыли до 6 разфизическая, преимущественно, динамическая перегрузка верхних конечностей (класс условий труда 3.1−3.2).

3. Ведущими вредными производственными факторами, характерными для профессии рубщика, являются: низко-, среднечастотная локальная вибрация (превышение корректированных уровней виброскорости в 2,8−4,5 раз) — средне-, высокочастотный шум (эквивалентный уровень шума составляет 103 дБА) — физические (статические и динамические) перегрузки мышц туловища верхних конечностей и плечевого поясавынужденная поза (класс условий труда 3.2−3.3) — аэрозоль дезинтеграции (среднее превышение ПДК абразивно-металлической пыли в 2−3 раза).

4. Под воздействием вредных производственных факторов у судовых сборщиков формируется профессиональная заболеваемость: наиболее распространенной патологией является профессиональная нейросенсорная тугоухость (в 22,5% случаев) и хронический токсико-пылевой бронхит (у 13,8% сборщиков). Несколько реже диагностированы заболевания опорно-двигательного аппарата (плечелопаточный периартроз, эпикондилез и миофиброз: миалгия и миозит) и вибрационная болезнь (в 9,1 и 8,6% случаев соответственно). Хроническая марганцевая интоксикация и пневмокониоз обнаружены у единичных сборщиков: в 1,4 и 0,5 случаев соответственно.

5. Производственные факторы риска приводят к высокой частоте профессиональных заболеваний у рубщиков. Наиболее распространенной патологией у них является вибрационная болезнь и профессиональная тугоухость, диагностированные в 59,2 и 45,8% случаев. Несколько реже выявляется патология работающей руки (миофиброз с преимущественным поражением мышц сгибателей предплечья), артроз и эпикондилез плеча (в 22,5% случаев). В 16,4% случаев обнаружен хронический пылевой бронхит, и крайне редко (в 1,7% случаев) — пневмокониоз.

6. Неблагоприятное воздействие производственных факторов риска на сборщиков и рубщиков не ограничивается формированием профессиональных заболеваний. У работников этих профессий довольно часто возникает и производственно-обусловленная патология. Так, синдром вегетативной, вегетососудистой дистонии у судовых сборщиков обнаружен в 25,3% случаев, а у 23,4% сборщиков выявлено сочетание синдромов вегетативной и вегетососудистой дистонии с астеническими проявлениямив 30,1% случаев определялась артериальная гипертензия. У рубщиков же преобладали синдромы вегетативной, вегетососудистой дистонии и артериальная гипертензия (в 55,1 и 46,6% случаев соответственно). Сочетание вегетативной дистонии с астеническими проявлениями наблюдалось редко (в 11,7% случаев).

7. Профессиональные заболевания у судовых сборщиков и рубщиков развивались, как правило, при стаже работы более 10 лет. Лишь у единичных рубщиков профессиональная тугоухость и вибрационная болезнь обнаружены при небольшом стаже работы (до 5 лет), что указывает на повышенную чувствительность отдельных работников к воздействию шума и вибрации. Производственно-обусловленные заболевания появлялись, как правило, раньше, т. е. при стаже работы до 5 лет и от 5 до 10 лет. Однако наиболее часто и эта патология выявлялась при большом стаже — более 10 лет.

8. Применение метода транскраниальной электростимуляции статистически достоверно снижает степень профессиональной нейросенсорной тугоухости на обратимых стадиях (признаки воздействия шума на орган слуха и профессиональная тугоухость с легкой и умеренной степенями) на одну степень. Помимо положительного влияния метода ТЭС на состояние слуховой функции, обнаружен положительный эффект и на общее состояние здоровья. После лечения в 2−2,5 раза уменьшалась частота жалоб на состояние здоровья, статистически достоверно уменьшилась частота объективных симптомов и синдромов (с повышением артериального давления, с вегетативной и веге-тососудистой дистонией и астеническими проявлениями), т. е. имело место положительное влияние ТЭС-терапии и на производственно-обусловленную патологию. Наибольший положительный эффект наблюдался после двух 10-дневных курсов лечения с интервалом в 4 месяца.

9. При проведении периодических медицинских осмотров судовых сборщиков и рубщиков необходимо проведение тональной пороговой аудио-метрии каждые 3−4 года, что позволит выявлять лиц с признаками воздействия шума на орган слуха. Всем работникам с признаками воздействия шума на орган слуха, с профессиональной тугоухостью с легкой и умеренной степенью, а также с производственно-обусловленной патологией необходимо проводить лечение методом транскраниальной электростимуляции (10-дневные сеансы 2 раза в год, с интервалом в 4 месяца).

ТЭС-терапия является экономически выгодным, немедикаментозным методом лечения, не имеющим характерных для лекарств побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Высокая заболеваемость у судовых сборщиков и рубщиков профессиональной тугоухостью диктует необходимость проведения скринингового аудиометрического обследования при проведении периодических медицинских осмотров с целью выявления поражения слухового анализатора в ранней субклинической степени: признаки воздействия шума на орган слуха. Для максимально полного охвата работников, подвергающихся воздействию интенсивного шума, рекомендуется создание передвижного аудиометрического кабинета.

2. Работники с признаками воздействия шума на орган слуха, а также персонал с профессиональной тугоухостью с легкой и умеренной степенью снижения слуха, особенно в сочетании с производственно-обусловленными синдромами (вегетативной, вегетососудистой дистонией, с артериальной ги-пертензией), подлежат обязательному лечению методом транскраниальной электростимуляции. Метод не травматичен, не дает побочных эффектов и осложнений. Лечение рекомендуется проводить на базе заводского санатория-профилактория с использованием прибора «Трансаир-01». Указанным прибором все лечебно-профилактические подразделения Государственного Центра атомного судостроения и Центральной медико-санитарной части, обслуживающей ЦАС (поликлиники, ЛОР-отделения) обеспечены, а врачи отоларингологи и средний медицинский персонал прошел обучение по диагностике и лечению профессионального поражения слуха методом транскраниальной электростимуляции.

3. Лечение ТЭС-терапией может проводиться при отсутствии противопоказаний (гипертонической болезни III ст., гипертонических кризов, острых психических расстройств, судорожных состояний, эпилепсии, черпно-мозго-вых травм, опухолей головного мозга, инфекционных поражений ЦНС, гидроцефалии, привыкания к морфиноподобным анальгетикам, повреждения кожи в местах наложения электродов). На период лечения рекомендуется освобождение работников от работы в шумных условиях. При поражении слуха шумом рекомендуется проведение двух 10-дневных курсов лечения с интервалом в 4 месяца.

4. С целью отдаления вредного воздействия шума на орган слуха работникам рекомендуется защита слуха путем постоянного применения ушных вкладышей «Беруши», особенно при работах с ручными машинами, генерирующими шум, при нахождении в помещениях ограниченного объема, где одновременно работает несколько рубщиков и т. д. При воздействии среднеи низкочастотного шума с уровнями звука 94 98 дБА и выше для более эффективной защиты органа слуха от шума рекомендуется использовать комбинацию ушных вкладышей «Беруши» и противошумных наушников.

5. В случаях диагностирования профессиональной тугоухости в значительной степени, работники подлежат рациональному трудоустройству или переобучению другой профессии (это, в основном, касается работников молодого возраста) с этой целью они направляются на МСЭК для определения степени утраты профессиональной трудоспособности.