Структура и эффективность терапии симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых

Актуальность проблемы.

Эпилепсия — самое частое среди тяжелых заболеваний головного мозга с распространенностью в популяции 2% (Зенков JI.P., 2003). Этиологически и клинически эпилепсия неоднородна, что отражено в «Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов» (Ныо Дели, 1989), включающей более 50 форм эпилепсии. И этот список постоянно расширяется благодаря многочисленным исследованиям, которые ведутся в этой области (Бадалян JI.O., 1970; Карлов В. А., 1990; Темин П. А., Никанорова М. Ю., 1997; Федин А. И. и др., 1997; Яхно H.H., 1998; Гусев Е. И. и др., 1999; Петрухин A.C. и др., 2000; Мухин К. Ю., Петрухин A.C., 2000; Гехт А. Б., 2004; Janz D., 1969; Gastaut Н., Broughton R., 1972; Aicardi J., 1986; Guerrini et al., 2002). Наиболее распространенными формами эпилепсии являются симптоматические и криптогенные (предположительно симптоматические) формы, удельный вес которых составляет от 40% в детской и до 60−80% во взрослой популяции больных. Исследования по распространенности заболевания показывают преобладание парциальных припадков над первично-генерализованными приблизительно в 1,5 раза, что, возможно, объясняется большей резистентностью парциальных приступов к лечению, т. е. меньшей вероятностью достижения ремиссии (Петрухин A.C. и др., 2000). Симптоматические и криптогенные парциальные эпилепсиине только наиболее распространенные формы заболевания, но и наиболее трудно курабельные. Проблемы их терапии многогранны и имеют, по нашему мнению, не только объективную природу, связанную с особенностями нейрофизиологии, нейроморфологии и нейрофармакологии, но и во многом связаны с субъективными причинами, особенностями лечения и наблюдения больных с момента дебюта заболевания. Первичное клиническое обследование больных требует от врача решения целого ряда задачустановление причины развития заболевания или возможной его взаимосвязи с уже имеющимся структурным поражением головного мозга, установление правильного этиологически-локализационного диагноза, что является необходимым для выбора правильной тактики лечения и ведения пациентов (Зенков JI.P., 2002). В процессе лечения необходимо осуществить подбор наиболее эффективного при данной форме эпилепсии антиэпилептического (АЭП) препарата с учетом длительности и результатов предыдущего лечения, возможных побочных эффектов, общего состояния и соматической отягощенности пациента, реально оценить в зависимости от вышеуказанных факторов вероятность достижения ремиссии и прогноз заболевания. Клиническая практика показывает, что при неправильной интерпретации природы заболевания, недостаточном учете факторов риска, несвоевременной или неадекватной терапии возможно развитие резистентных к АЭП форм эпилепсии с выраженными нарушениями нервно-психических функций и последующим формированием стойких изменений, приводящих к инвалидности (Медведев М.И., 1998).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении эпилепсии, многие вопросы до сих пор остаются нерешенными. К ним отностится, в частности, влияние различных факторов на прогноз эффективности лечения эпилепсии. Исследованиям в данном направлении будет посвящена эта работа.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных с симптоматическими парциальными эпилепсиями.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические показатели и структуру эпилепсии у взрослых в Московской области на примере контингента поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-Фоминска.

2. Изучить структуру симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсии у взрослых по данным обращаемости за специализированной помощью к эпилептологу КДО МОНИКИ.

3. Выявить предикторы эффективности и неэффективности лечения у взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями.

4. Сравнить эффективность основных антиэпилептических препаратов и схем терапии у больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями на основании годичного катамнестического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость эпилепсией в Московской области (на примере поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-Фоминска) составляет 30,6 на 100 000 населения, распространенность — 3,9 на 1000 населения.

2. В структуре эпилепсии у взрослых в Московской области преобладают симптоматические и криптогенные парциальные эпилепсии.

3. Предикторами эффективности лечения симптоматических парциальных эпилеп-сий у взрослых являются короткая продолжительность заболевания, отсутствие эпилеп-тиформной активности при рутинном ЭЭГ-исследовании, низкая частота приступов, изолированные вторично-генерализованные приступы. С неблагоприятным прогнозом ассоциируется длительное течение заболевания, высокая частота приступов, наличие эпилептиформной активности при рутинном ЭЭГ-исследовании, наличие анатомо-электро-клинической корреляции эпилептического фокуса, парциальные приступы или сочетание парциальных и вторично-генерализованных приступов.

4. Препараты первой очереди выбора одинаково эффективны при применении в режиме монотерапии у взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями. Рациональная политерапия с использованием противоэпилептиче-ских препаратов нового поколения эффективнее политерапии с использованием исключительно традиционных препаратов.

Научная новизна работы.

Впервые изучена заболеваемость, распространенность и структура эпилепсии среди взрослого населения в Московской области на примере контингента поликлинического отделения Районной Больницы № 1 города Наро-Фоминска.

Впервые изучена структура симптоматических парциальных эпилепсий в Московской области у взрослых по данным обращаемости за специализированной помощью к эпилептологу КДО МОНИКИ.

В результате комплексной оценки различных факторов, влияющих на эффективность терапии парциальных симптоматических и криптогенных эпилепсий, выявлены предикторы эффективности и неэффективности их лечения.

Выявлена одинаковая эффективность монотерапии карбамазепином, вальпроатом и топироматом при симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсиях у взрослых. Показано преимущество рациональной политерапии с включением «новых» антиэпилептических средств над традиционной политерапией.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования выявлены заболеваемость и распространенность эпилепсии в Московской области, что позволит оценить потребность ЛПУ Московской области в противоэпилептических препаратах, рассчитать необходимое количество специализированных эпилептологических кабинетов.

Сформулирован подход к выбору терапии при парциальных симптоматических и криптогенных эпилепсиях у взрослых с учетом наличия предикторов эффективности или неэффективности терапии.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в педагогический процесс кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ и освещаются на областных неврологических конференциях. Методы диагностики и лечения эпилепсии используются в работе неврологического отделения МОНИКИ.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе РБ № 1 г. Наро-Фоминска (главный врач — Ю.Ф. Лайко), ПБ № 26 г. Наро-Фоминска (главный врач — А. И. Зюкин), клиники неврологии (руководитель — доктор медицинских наук, профессор С. В. Котов) Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института имени М. Ф. Владимирского (директор — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ Г. А. Оноприенко).

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции сотрудников отделения неврологии, детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ МОНИКИ от 15.03.2006. Материалы диссертации доложены на конференциях Московского областного общества неврологов (г. Москва, 2003, 2004, 2005 гг.), на Совещании невролгов и психиатров Московской области «Совершенствование помощи больным эпилепсией в Московской области» (г. Ступино, 2004 г.), 6 Международной конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (г. Гурзуф, 2004 г.), конференции молодых ученых, посвященной 60-летию ГУ НИИ неврологии РАМН (г. Москва, 2005 г.), конференции Центрального Федерального Округа Российской Федерации «Современные методы диагностики и лечения в неврологии» (г. Ступино, 2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 197 работ, из них 38 отечественных и 159 зарубежных. Работа иллюстрирована 44. таблицами и 30 рисунками.

Методы обработки данных.

Анализ и обработка данных осуществлялись на персональном компьютере, совместимым с IBM PC при помощи электронной таблицы Microsoft Exel. Статистическая обработка данных производилась с использованием описательной статистики, корреляционной связи и оценки достоверности различий между параметрами при помощи коэффициента корреляции Пирсона (г), оценки значимости коэффициента корреляции (t), критерия согласия Пирсона (х2), коэффициента Стьюдента.

ВЫВОДЫ.

1. При обследовании подросткового и взрослого контингента поликлинического отделения РБ № 1 г. Наро-Фоминска (31 922 человек, 12 111 мужчин и 19 811 женщин в возрасте от 14 до 75 лет), выявлено, что заболеваемость эпилепсией составляет 30,6 на 100 ООО населения в год, распространенность — 3,9 на 1000 населения. В структуре заболеваемости преобладают симптоматические формы заболевания (64,5%).

2. По данным обращаемости за специализированной помощью к эпилептологу КДО МОНИКИ симптоматические и криптогенные парциальные эпилепсии были выявлены у 396 пациентов (87,6%), идиопатические — у 56 (12,4%).

3. Вероятность достижения позитивного результата в лечении симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий достоверно выше у пациентов:

— с короткой продолжительностью периода персистирования эпилептических приступов,.

— с отсутствием эпилептиформной активности, регистрируемой при записи рутинной меж-приступной ЭЭГ,.

— с редкими эпилептическими приступами,.

— с изолированными вторично генерализованными приступами.

Перечисленные факторы могут учитываться в качестве факторов потенциальной эффективности медикаментозного лечения эпилепсии — предикторов эффективности.

Вероятность достижения позитивного результата в лечении симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий достоверно ниже у пациентов:

— с длительным персистированием эпилептических приступов,.

— с наличием эпилептиформной активности, регистрируемой при записи рутинной меж-приступной ЭЭГ,.

— с ежедневными эпилептическими приступами,.

— с наличием анатомо-электро-клинической корреляции эпилептического очага,.

— с изолированными парциальными приступами или сочетанием парциальных и вторично-генерализованных приступов.

Перечисленные факторы могут учитываться в качестве факторов потенциальной неэффективности медикаментозного лечения эпилепсии — предикторов неэффективности.

4. Вальпроаты, карбамазепин и топирамат одинаково эффективны при применении у взрослых больных с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями в режиме монотерапии. Рациональная политерапия с использованием «современных» про-тивоэпилептических препаратов (топирамата, ламотриджина и леветирацетама) достоверно эффективнее политерапии с использованием исключительно «традиционных» препаратов (вальпроатов, карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина, бензодиазепинов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности лечения симптоматических и криптогенных парциальн-рых эпилепсий у взрослых необходимо как можно более раннее начало адекватной терапии.

2. В случае наличия предикторов неэффективности лечения (длительного персистирова-ния эпилептических приступов, наличия эпилептиформной активности, регистрируемой при записи рутинной межприступной ЭЭГ, ежедневных эпилептических приступов, ана-томо-электро-клинической корреляции эпилептического очага, изолированных парциальных приступов или сочетания парциальных и вторично-генерализованных приступов) целесообразен ранний переход к рациональной политерапии, включающей антиэпилептический препарат первой очереди выбора и один из современных препаратов (топирамат, ла-мотриджин, леветирацетам).