Прехирургическая диагностика, вопросы патогенеза и прогнозирование исхода хирургического лечения фармакорезистентной симптоматической эпилепсии

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, ее распространенность в популяции по данным относительно РФ составляет 0,34% [Гусев Е.И. с соавт. 2011; Guekht А., et al., 2010]. В настоящее время в мире насчитывается более 50 млн. больных эпилепсией [Kwan P., Brodie M.J., 2000]. Среди заболеваний нервной системы эпилепсия является одной из наиболее частых причин инвалидизации [Engel J., et al., 2003]. Несмотря на успехи фармакотерапии частота «неконтролируемой» эпилепсии в индустриально развитых странах, придерживающихся современных стандартов лечения составляет от 30 до 40%, причем этот процент выше среди больных симптоматической и криптогенной формами, чем среди больных с идиопатической эпилепсией (соответственно: 40% и 26%) [Kwan Р., Brodie M.J., 2000]. Больные с симптоматическими формами, ассоциированными с хорошо локализуемыми, доступными для удаления поражениями, являются наиболее вероятными кандидатами на хирургическое лечение [Engel J., et al., 1993]. Современный этап развития эпилептологии характеризуется с одной стороны появлением большого количества антиконвульсантов различного спектра и механизма действия, с другой — совершенствованием методов нейровизуализации, позволяющих выявить достаточно небольшие структурные изменения, патогенетически связанные с возникновением эпилептического процесса [Meiners L.C., Valk J., et al., 1999], вследствие чего доля больных с симптоматическими формами заболевания увеличивается.

Причиной инвалидизации пациентов с одной стороны являются перси-стирующие приступы, нарушающие бытовую и профессиональную адаптацию и проводящие к социальной изоляции пациентов, с другой — частое про-грессирование интеллектуально-мнестических и эмоциональных нарушений, обусловленных как высокой частотой приступов, так и вынужденной полифармакотерапией (Theodore W.H., 1991). Данные динамических МРТ обследований пациентов, выявляют прогрессирующие атрофические изменения в коре, степень выраженности которых зависит от длительности заболевания (Liu R.S., et al., 2003), что, скорее всего, является одной из причин развития вторичных психических нарушений. Часть из этих нарушений являются обратимыми и регрессируют после купирования приступов, в том числе и после успешного хирургического лечения [Glosser G., et al., 2000]. Приступы с утратой сознания несут потенциальную угрозу травматизации.

Смертность среди больных с персистирующими приступами в 4 — 4,5 раза превышает аналогичный показатели как в популяции в целом, так и среди больных эпилепсией в терапевтической ремиссии [Theodore W.H., 1991; Vickrey B.G., 1997; Hennessy М. J., et al., 1999; Sperling M.R., et al., 1999; Nilsson L., et al., 2003]. Прежде всего, следует отметить угрозу для жизни, которую представляют сами эпилептические приступы. Хотя вероятность развития эпилептического статуса при условии регулярного приема антикон-вульсантов невелика, сохраняется возможность получения травм во время приступов с утратой сознания и падением. Особо в литературе обсуждается проблема «внезапной смерти» у больных эпилепсией. По обобщенным данным ее частота составляет 2,2:1000 — 10:1000, увеличиваясь с частотой приступов, возрастом, длительностью течения заболевания и приема антикон-вульсантов (Tellez-Zenteno J.F., et al., 2005). При этом риск внезапной смерти минимален у больных в ремиссии (Nilsson L., et al., 2003). По мнению большинства авторов, контроль над приступами снижает показатель смертности, в частности, риск «внезапной смерти» [Hennessy M.J., et al., 1999; Sperling M.R., et al., 1999; Salanova V., et al., 2002; Nilsson L., et al., 2003; Sperling M.R., et al., 2005]. Хотя, при этом, существуют работы, авторы которых не находят статистически значимых различий по уровню общей смертности, при этом не анализируются отдельно случаи смерти связанных с эпилептическим приступом и внезапной смерти [Stavern К., Guldvog В., 2005]. При этом данные, представленные авторами, позволяют сделать вывод о наличии достоверных различий по уровню «специфической» смертности.

Основной задачей лечения эпилепсии, как медикаментозного, так и хирургического, является контроль над приступами. У фармакорезистентных пациентов прекращение приступов после хирургического лечения значительно улучшает качество жизни — профессиональную и социально бытовую адаптацию больных [Andermann F., 1991; Engel J., et al., 1993; Sperling M.R., et al., 1995; Wiebe S., 2004; Mikati M.A., et al., 2006], и приводит к снижению летальности [Hennessy M.J., et al., 1999].

На всем протяжении истории развития эпилептологии не существовало конкуренции между фармакотерапией и хирургическими методами лечения. Хирургия эпилепсии, к которой можно отнести все операции преследующие цель устранения (уменьшения частоты) эпилептических приступов, всегда выступала как вспомогательный метод лечения терапевтичеки-резистентных случаев. Успех хирургического лечения в основном определяется отбором больных в процессе прехирургического обследования [Moretti Ojemann L., Jung M.E., 2006]. Термином «прехирургическое обследование» (presurgical evaluation) в литературе принято обозначать обследование фармакорезистентных больных локализационно обусловленной эпилепсией с целью отбора кандидатов на хирургическое лечение и определения хирургической тактики.

В большинстве исследований представлены данные о высокой эффективности хирургического лечения медикаментозно-резистенных форм эпилепсии, обусловленной локальными поражениями и относительно низкой частоте осложнений. По данным рандомизированных исследований в группе фармакорезистентных больных при продолжении противосудорожной терапии контроля над приступами удается добиться не более чем в 8% случаях. В то же время, при хирургическом лечении в аналогичной группе контроль над приступами достигается у 58% больных, а в группе больных височной эпилепсией — у 67% фармакорезистентных пациентов [Engel J., et al., 2003]. На современном этапе летальность, связанная с хирургическим вмешательством, практически отсутствует, а частота стойких неврологических осложнений не превышает 1% [Behrens Е., et al., 1997; Rydenhag В. Silander H.C., 2001; Salanova V., et al., 2002; Engel J., et al., 2003; Clusmann H., et al., 2006].

Больные височной эпилепсией (эпилепсией височной доли) составляют более 24% от всех больных эпилепсией и превалируют в группе больных с локализационно-обусловленными формами [Semah F., et al., 1998]. Они же составляют значительную часть фармакорезистентных пациентов. Особенностью хирургии височной эпилепсии является частая необходимость вмешательства на медиальных структурах височной доли. [Semah F., et al., 1998].

Потребность в противоэпилептических нейрохирургических операциях до настоящего времени остается достаточно высокой. Достаточно отметить, что в США количество операций, выполняемых по поводу медикаментозно-резистентной локализационно обусловленной эпилепсии, составляет около 1500 в год [Engel J., et al., 2003]. В настоящее время получение точных статистических данных по России вряд ли возможно, что связано, в первую очередь с отсутствием единых стандартов лечения и, как следствие, с тем, что значительная часть больных не получают адекватной фармакотерапии. Тем не менее, потребность в нейрохирургической помощи, вряд ли, будет ниже, чем у жителей развитых стран.

Основным принципом хирургии локализационно обусловленных форм эпилепсии является удаление (или деэфферентация) областей коры, являющихся источником эпилептической активности и представляющих активную или потенциальную зону генерации приступов — эпилептогенной зоны. Локализация и определение границ эпилептогенной зоны является основной задачей прехирургического обследования, а ее удаление — целью хирургического лечения. Эпилептогенная зона является теоретическим понятием, и представления о ее локализации и границах формируются на основе анализа клинической картины приступа (симптоматогенная зона), нейрофизиологического исследования (зона начала приступа и ирритатиеная зона), нейро-визуализационного исследования (эпилептогенное поражение) неврологического, нейропсихологического и радиологического исследований {зона функционалъного дефицита) [Luders Н.О., et al., 1993]. Развитие методов нейрови-зуализации, в основном магнитно-резонансной томографии (МРТ) привело к тому, что в настоящее время эпилептогенное поражение стало основным ориентиром для планирования резекций и инвазивных исследований — эра эпилептогенного поражения [Rosenow F., Luders Н.О., 2001]. Появилась возможность прехирургической диагностики эпилептогенных поражений: внут-римозговых опухолей, пороков развития коры, среди которых наибольшее значение придается кортикальным дисплазиям, склероза гиппокампа и других [Berkovic S.F., et al., 1991; Meiners L.C., et al., 1994; Duncan J.S., 1997; Meiners L.C., et al., 1999; Urbach H., 2005]. С применением MPT связано описание двойной патологии — сочетание поражений неокортекса и гиппокампа [Levesque M.L., et al., 1991; Cascino G.D., et al., 1993; Ho S.S., et al., 1998; Sisodiya S.M., 2000; Thom M., et al., 2001; Colombo N., et al., 2003; Diehl В., et al., 2003; Salanova V., et al., 2004; Fauser S., et al., 2004; Fauser S., SchulzeBonhage A., 2006; Tassi L., et al., 2009]. Выявление двойной патологии оказалось крайне важным для определения хирургической тактики. Большинство авторов подчеркивают необходимость «высокоразрешающей» МРТ, так как «рутинное» исследование выявляет эпилептогенные поражения не более чем в 50% случаев [Von Oertzen J., et al, 2002].

Нейрофизиологические методы остаются ведущими в определении эпилептогенности поражения, поражение может считаться эпилептогенным, если в области поражения локализуется зона начала приступа. Значение ин-териктальной эпилептической активности в определении границ эпилепто-генной зоны признается не всеми. Тем не менее, достаточно обоснованной представляется точка зрения, согласно которой разряды, выявляемые в коре в межиктальном периоде, могут быть расценены как «микроприступы» [Rosenow F., Luders Н.О., 2001]. Доказательством того, что межиктальная эпилептическая активность может отражать потенциально эпилептогенное состояние коры, могут служить данные о том, что прекращение эпилептической активности в коре после резекций ассоциируется с прекращением приступов в послеоперационном периоде [Wennberg R. et al., 1999; McKhann G.M., et al., 2000; Ferrier C.H., et al., 2001; Seo D.W., Hong S.B., 2003; Hildebrandt M., et al., 2005; Pondal-Sordo M., et al., 2006; Sugano H., et al., 2007; Chang E.F., et al., 2010].

В литературе представлены различные подхода к планированию операций при симтоматической эпилепсии. Ряд авторов пишет об эффективности резекций в «стандартных» границах: удаления визуализируемых поражений и селективных амигдалогиппокампэктомий [Awad I.A., et al., 1991; Khajavi К., et al., 1999; Rossi G.F., et al., 1999; Edwards J.C., et al., 2000; Cukiert A., et al., 2002; Kloss S., et al., 2002; Hader W.J., et al., 2004; Murphy M.A. et al., 2004; Chapman К. et al., 2005; Giulioni M. et al., 2005; Clusmann H., et al., 2006; Cukiert A., et al., 2009], или лобэктомий [Cascino G.D., Jack C.R., et al., 1993; Jooma R., et al., 1995; Lombardi D., et al., 1997; Li L.M., et al., 1999; Hennessy M.J., et al., 2001; Clusmann H., et al., 2004; Lowe A.J., et al., 2004; Janszky J., et al., 2005; Jeong S.W., et al., 2005; Penchet G., et al., 2005; Bate H., et al., 2007]. Значительное количество исследований посвящено значению определения зоны инициации приступов и необходимости резекции именно этой зоны [Spencer S.S., et al., 1993; Holmes M.D., et al., 1999; Siegel A.M., et al., 2002; Kahane P., et al., 2002; Chassoux F., 2003]. С другой стороны, область эпилеп-тогенного поражения, как правило, превышает зону инициации приступов, и не исключено, что при определенных условиях, другие отделы пораженной коры могут стать источником пароксизмальных разрядов [Chassoux F., et al., 2008]. В части случаев распространенность поражения превышает границы, определяемые методами нейровизуализации. [Palmini A., et al., 1991; Palmini A., et al., 1995; Baulac M., et al., 1998; Sisodiya S. M., 2000; Holland K.D., Wyllie E., 2002] и единственным методом определения границ поражения является инвазивное нейрофизиологическое исследование.

Основанием для предложенной Ojemann G.А. [1991] методики резекции, «скроенной по данным электрокортикографии и функционального картирования» (temporal lobectomy tailored to electrocorticography and functional mapping) — тэйлорированной резекции, являлось предположение, согласно которому, ведущим признаком эпилептогенной зоны является наличие ме-жиктальной эпилептической активности, и те области коры, в которых эта активность регистрируется, должны быть удалены. В настоящее время данная методика также применяется во многих клиниках [Wennberg R., et al., 1999; Holmes M.D., et al., 2000; Lee D.Y., et al., 2000; Ferrier C.H., et al., 2001; Kuruvilla A., Flink R., 2003; Asano E., et al., 2004; Morino M., et al., 2004; Sylaja P.N., et al., 2004; Hildebrandt M., et al., 2005; Otsubo H., al., 2005; Takahashi A., et al., 2005; Alarcon G., et al., 2006; Hodozuka A., et al., 2006; Jeha L.E., et al., 2006; Pondal-Sordo M., et al., 2006; Sugano H., et al., 2006; Roberti F., et al. 2007; Roper S.N., 2009; Van Gompel J.J., et al., 2009; Chang E.F., et al., 2010; Lee Y.J., et al., 2010].

Препятствие к широкому применению данной методики является неопределенность нейрофизиологических критериев, позволяющих отнести ту или иную область к эпилептогенной, что не исключает возможность малообоснованных резекций. Таким образом, вопрос об объеме оперативного вмешательства остается открытым, проблема определения границ эпилептогенной зоны остается актуальной, вне зависимости от этиологического фактора, послужившего причиной развития симптоматической эпилепсии.

Задачи прехирургического обследования непосредственно связаны с тактикой, принятой в той или иной клинике. Стандартные резекции требуют отбора пациентов с локализацией зоны начала приступа и ирритативной зоны в пределах поражения или в границах классической лобэктомии. При отборе больных для тэйлорированных резекций необходимо определение объема операции, «необходимого и достаточного» для эффективного контроля над приступами [Engel J., 1996; Sisodiya S.M., 2000].

Важной теоретической проблемой является вопрос о гистологических изменениях, лежащих в основе формирования эпилептогенных зон. В литературе достаточно широко представлены описания различных эпилептогенных поражений: опухолей [Daumas-Duport С., 1993; Prayson R.A., et al., 1993;

Morris H.H., et al., 1998; Prayson R.A., et al., 1999; Beaumont A., Whyttle I.R., 2000; Hennessy M.J., et al., 2001], пороков развития коры, в частности, кортикальных дисплазий [Andermann F., 2000; Sisodiya S.M., 2000; Palmini A., Luders H.O., 2002; Tassi L., et al., 2002; Bautista J.F., et al., 2003; Lo Russo G.L., et al., 2003; Fauser S. et al., 2004; Kuzniecky R.I., 2005; Luders H.O., Schuele S.U., 2006, Morris E.B., et al., 2006; Mathern GW., 2009(a, b) — Lerner J.T., et al., 2009], склероза гиппокампа [Earl K.M., et al., 1953; Falconer M.A., 1974; Babb T.L., Brown W.J., 1991; Berkovic S.F., et al., 1991; Wyler A.R., et al. 1992; Wieser H.G., et al., 1993; Raymond A.A., Fish D.R., et al., 1994; Wieshmann U.C., 2003; Blumcke I., et al. 2007; Duncan J.S., 2007], а также сочетания опухолей с дисплазиями [Prayson R.A., et al., 1993; Prayson R.A., et al., 1999; Aronica E., et al., 2001; Hennessy M.J., et al., 2001; Lee D. Y. et al., 2000; Seo D.W., Hong S.B., 2003; Nolan M. A., et al, 2004; Im S.H., et al, 2005; Takahashi A., et al, 2005]. В то же время, вопрос о том, с какими именно гистологическими изменениями ассоциируется генерация эпилептической активности остается открытым. Только немногочисленные исследования посвящены эпилепто-генности различных типов дисплазий [Boonyapisit К., et al., 2003; Francione S., et al., 2003; Ferrier C.H., et al., 2006] и способности измененных нейронов к генерации спонтанных разрядов [Mathern G.W., et al, 2000; Cepeda С., et al, 2003; Cepeda C., et al, 2005].

Таким образом, на современном этапе многие важные вопросы хирургии симптоматической эпилепсии, принципиальные для ее дальнейшего развития, нуждаются в уточнении. В основном это вопросы касающихся определения границ эпилептогенных зон, дифференцированных показаний к различным оперативным вмешательствам, планирование операций в зависимости от распространенности поражения. Данная работа посвящена изучению этих вопросов.

Цель исследования.

Разработка тактики комплексного прехирургического обследования при планировании резекционных вмешательств у больных фармакорези-стентной симптоматической эпилепсией.

Задачи исследования.

1. Изучение вопросов прехирургической диагностики эпилептогенных зон у больных симптоматической эпилепсией на основе клинического, нейрофизиологического и нейровизуализационного исследований, разработка критериев прехирургической инвазивной интраоперационной диагностики эпилептогенных зон и определения необходимого и достаточного объема резекции у больных симптоматической эпилепсией.

2. Анализ результатов применения интраоперационной электрокортико-графии, обоснование целесообразности ее практического применения для уточнения границ эпилептогенных зон.

3. Анализ факторов, влияющих на прогноз хирургического лечения лока-лизационно-обусловленной симптоматической эпилепсии.

4. Анализ причин осложнений при хирургии симптоматической эпилепсии.

5. Исследование морфофункциональных особенностей эпилептогенных поражений, имеющих практическое значение для определения тактики хирургического лечения симптоматической эпилепсии.

Научная новизна.

1. Обосновано значение мультимодальной предоперационной дигностики для определения границ эпилептогенных зон у больных симптоматической эпилепсией, включая методы нейровизуализации, неинвазивного и инвазивного нейрофизиологического исследований.

2. Описаны паттерны активности, характерные для эпилептогенных поражений коры и области генерации эпилептической активности.

3. На клиническом материале подтверждено диагностическое значение нейровизуализационных признаков таких эпилептогенных поражений как кортикальная дисплазия и склероз гиппокампа. Доказано диагностическое значение, как типичных признаков данных поражений, так и атипичных вариантов их проявлений.

4. Исследовано прогностическое значение клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных данных для хирургического лечения симптоматической эпилепсии.

5. На основании сопоставления данных клинических, физиологических и морфологических исследований описаны микроструктурные изменения, лежащие в основе эпилептогенных поражений. Выявлена связь между формированием эпилептогенных зон и нарушениями архитектоники коры.

6. Разработана единая тактика определения необходимого и достаточного объема резекций у больных с различными по этиологии макрострук-турными поражениями — на основании сопоставления клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований. Обосновано применение резекций в границах, определяемых распространением интериктальной эпилептиформной, как операций, направленных на радикальное удаление эпилептогенных поражений.

7. На основании топографо-анатомических исследований разработан новый вариант хирургического доступа к заднемедиальным структурам височной доли (патент на изобретение № 2 359 626). Предложены изменения в методике антеромедиальной темпоральной лобэктомии, позволяющие максимально приблизить границы резекции к границам зоны генерации эпилептической активности.

8. Исследованы вопросы компенсации высших психических функций после резекций эпилептогенных поражений.

Определенная часть полученных данных, касающаяся изучения роли нарушений архитектоники коры в формировании эпилептогенных поражений, не имеет аналогов ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные позволили разработать единую тактику прехирур-гического обследования и планирования хирургических операций у больных локализационно-обусловленной симптоматической эпилепсией, что существенно улучшит результаты лечения данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Задачами прехирургического обследования больных фармакорези-стентной симтоматической эпилепсии является как отбор среди фарма-корезистентных пациентов кандидатов на хирургическое лечение, так и определение необходимого объема резекции. Границы визуализируемой части эпилептогенного поражения, как правило, не соответствуют границам эпилептогенной зоны, и в большинстве случаев не могут служить ориентиром для определения границ резекции. Интерикталь-ная эпилептическая активность, проявляющаяся в виде определенных устойчивых паттернов, является достоверным показателем эпилепто-генности коры и границы ее распространения в целом соответствуют границам эпилептогенной зоны.

2. Для лечения симптоматической эпилепсии патогенетически обоснованными являются резекции, границы которых соответствуют границам распространения регулярной эпилептической активности. При планировании резекционных вмешательств необходимо учитывать возможность выполнения интраоперационной электрокортикографии, что предъявляет определенные требования к анестезиологическому обеспечению и хирургическим доступам. Предлагаемый метод резекции полюса и медиальных отделов височной доли является методом выбора при ограниченных медиальных поражениях.

3. Интериктальная эпилептическая активность, проявляющаяся в виде определенных устойчивых паттернов, в неокортикальных отделах ассоциируется с гистологическими изменениями, носящими характер кортикальной дисплазии, и отражает реальную распространенность эпилептогенного поражения.

4. Для генерации эпилептической активности необходима морфологическая и функциональная сохранность нейронов.

5. Прогрессирование симптоматической эпилепсии обусловлено расширением зоны эпилептогенного поражения.

Внедрение.

Полученные в результате исследований, данные внедрены в клиническую практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН и используются на различных этапах прехирургической диагностики и при гистологической верификации эпилептогенных поражений. Основные принципы отбора больных симптоматической эпилепсией для хирургического лечения, прехирургического обследования и определения тактики хирургического лечения этих больных применяются на базе нейрохирургического и рентгенологического отделений ГКБ № 12 и Межокружного отделения пароксизмаль-ных состояний № 2. Результаты диссертационной работы используются в процессе обучения студентов и слушателей ФПК на кафедре неврологии и нейрохирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии № 1 лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ от 08.11.2011. Основные положения диссертации доложены на IV и V съездах нейрохирургов (Москва 2006, Уфа 2009) — на съезде нейрохирургов стран Причерноморья (Ольгинка 2007) — на II Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Екатеринбург 2007) — на XVI конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2004) — на конференции «Эпилептология в медицине 21 века» (Казань 2009) — на заседании Московского общества нейрохирургов (2009), на конференции «Современная эпилептология» (С. Петербург 2011), на конференции по итогам НИР НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН (2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 12 работ в рецензируемых научных журналах ВАК, 1 патент на изобретение Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации отечественных (17 авторов) и зарубежных (407 авторов). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 44 рисунками в тексте.

216 ВЫВОДЫ.

1. Задачами прехирургического обследования больных фармакорези-стентной симптоматической эпилепсией являются как отбор среди фармакорезистентных пациентов кандидатов на хирургическое лечение, так и определение необходимого объема резекции. Для адекватного планирования хирургических вмешательств прежде всего необходимо учитывать данные нейрофизиологических и нейровизуализацион-ных исследований. При применении современных методов прехирур-гической диагностики прекращение приступов после операции наблюдается более чем у 60% больных.

2. Для выявления эпилептогенных поражений адекватным методом исследования является «высокоразрешающая» магнитно-резонансная томография. При ее применении признаки кортикальной дисплазии выявляются в два раза чаще, чем при «рутинном исследовании». Кортикальная дисплазия может проявляться не только типичными признаками, но и в виде минимальных изменений со стороны коры и белого вещества.

3. Границы визуализируемой части эпилептогенного поражения более чем в 70% случаях не соответствуют границам эпилептогенной зоны и не могут служить ориентиром для определения границ резекции. Характер нейровизуализационных изменений не позволяет точно определить характер гистологических изменений в коре и ее эпилептоген-ность.

4. Эпилептические паттерны являются достоверным показателем эпилеп-тогенности коры и границы их регистрации в целом соответствуют границам эпилептогенной зоны. Отсутствие эпилептических паттернов после резекции ассоциировалось с прекращением приступов в 86% случаев. Наличие независимой интериктальной активности в отдаленных областях является противопоказанием к хирургическому лечению.

5. Интериктальная эпилептическая активность, организованная в виде эпилептических паттернов в неокортикальных отделах, в 97% исследованных случаев ассоциировалась с гистологическими изменениями, носящими характер кортикальной дисплазии. Распространение эпилептических паттернов отражает реальную распространенность эпилепто-генного поражения, в том числе и при отсутствии подтверждения методами нейровизуализации.

6. Для лечения симптоматической эпилепсии патогенетически обоснованными являются резекции, границы которых соответствуют границам распространения регулярной эпилептической активности. Интра-операционная электрокортикография является адекватным методом определения этих границ.

7. Применение резекций в границах ирритативной зоны сокращает количество прогностически неблагоприятных факторов и позволяет обоснованно расширить показания к хирургическому лечению фармакоре-зистентной симптоматической эпилепсии.

8. Для генерации эпилептической активности необходима морфологическая и функциональная сохранность нейронов. При наличие выраженных морфологических изменений клеток частота выявления эпилептических паттернов в коре достоверно ниже (Р=0,009−0,001). Морфологические изменения нейронов являются фактором препятствующим возникновению эпилептической активности.

9. Прогрессирование симптоматической эпилепсии обусловлено расширением зоны эпилептогенного поражения за счет визуализационно-негативной ее части, что отмечалось в 72% случаев. Оперативное вмешательство в ранние сроки после манифестации заболевания позволит ограничить необходимый объем резекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных симптоматической фармакорезистентной эпилепсией в процессе прехирургического обследования необходимо применение международных стандартов диагностики эпилепсии, так как строгое их соблюдение значительно повышает вероятность избавления больного от приступов после хирургического лечения и снижает вероятность необоснованного хирургического вмешательства.

2. Необходимо комплексное обследование больных парциальной эпилепсией, позволяющих выявить возможных кандидатов на хирургическое лечение при подтверждении фармакорезистентности. Раннее хирургическое лечение позволяет ограничить необходимый объем резекции.

3. Комплексное мультимодальное обследование позволяет достаточно точно определить необходимый объем резекции и избежать развития необратимых осложнений связанных с резекцией функционально-значимых зон коры. При дискордантности результатов неинвазивного обследования использование методов инвазивной диагностики является обязательным.

4. Современный уровень развития хирургии симптоматической эпилепсии требует качественного нейровизуализационного обследования, с использованием «высокоразрешающей» магнитно-резонансной томографии. При анализе данных магнитно-резонансной томографии следует обращать внимание не только на явные признаки поражений, но и на нерезко выраженные изменения со стороны коры и белого вещества, которые также могут быть проявлением эпилептогенного поражения.

5. Применение интраоперационной электрокортикографии может быть рекомендовано во всех случаях несоответствия границ распространения регулярной эпилептической активности границам визуализируемого поражения. Планирование хирургических вмешательств должно осуществляться с учетом возможности ее проведения.