Обоснование комплексной терапии пародонтита с включением иммунокорректоров при хирургическом лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей

Актуальность проблемы.

Многочисленные исследования указывают на нарушения системного иммунитета у больных сахарным диабетом (Гуткина О.Н. и соавт. 1992; Чеботарев В. Ф., 1994; Дорошенко Е. О. и соавт., 1996 и др.). Однако при осложненной форме сахарного диабета (СД) информация о состоянии системного иммунитета представлена единичными работами (Кудинов В.И. и соавт., 1992). В отношении местного иммунитета полости рта отмечены немногочисленные и разрозненные исследования у больных СД и отсутствуют данные о местном иммунитете полости рта при осложненной форме СД.

Любое хирургическое лечение сопровождается активизацией функции гипоталамо-гипофиз-адреналиновой системы с последующим повышением в крови уровней стресс-гормонов кортизола и АКТ!', оказывающих депрессивное воздействие на иммунитет (Фомичева Е.Е. и соавт., 1991; Беловолова Р. А., 1992; №-Шап, 1989; Бхууегв ^те8,1989; КЬапзап, 1990). У больных СД иммунодефицитное состояние (истинный иммунодефицит) усугубляется оперативным вмешательством вследствие хирургического стресса, который характеризуется многообразием агрессивных воздействий и эндогенными факторами, связанными с деструктивными процессами в поджелудочной железе.

Вместе с тем, при оценке иммунного статуса оперированных больных повреждающее воздействие стресс-гормонов на иммунитет изучено не достаточно, в частности не исследовано влияние глюкокортикоидной иммуносупрессии на механизмы местного иммунитета полости рта, не определены взаимосвязи между истинным и стрессорным иммунодефицитом. Между тем, оценка иммунного статуса с учетом глюкокортикоидной иммуносупрессии и ее воздействия на механизмы местного иммунитета полости рта у оперированных больных СД имеет большое значение для прогнозирования течения и исхода стоматологической патологии. Такая оценка также необходима для обоснования принципиально новых схем иммунокоррекции, которые должны быть направлены у этих больных не только на восстановление числа и функции иммунокомпетентных клеток (что не всегда бывает эффективно из-за продолжающегося депрессивного воздействия стресс-гормонов на иммунитет), но и на подавление глгококортикоидной иммуносупрессии.

На основании вышеизложенного была сформулирована цель исследования: обосновать и разработать прогностические критерии и принципы иммунокоррекции в комплексном лечении заболеваний пародонта на основании исследований системного и местного иммунитета полости рта с учетом послеоперационной иммуносупрессии у больных с осложненной формой СД.

Задачи исследования:

1.Исследовать пародонтальный статус больных СД с показаниями к оперативному лечению диабетической ангиопатии нижних конечностей (ДНАК);

2.Изучить состояние местного иммунитета полости рта, системного иммунитета и стресс регуляторной системы у больных СД до и после хирургического лечения ДНАК;

3. Определить прогностические критерии лечения пародонтита в послеоперационном периоде у больных с осложненной формой СД;

4.Исследовать влияние Тактивина и полиоксидония на пародонтальный и иммуно-эндокринный статус больных с пародонтитом тяжелой степени и осложненной формой СД;

5-Обосновать показания включения иммунокорректоров в комплексное лечение пародонтита и схему иммункоррекции с учетом глюкокортикоидной супрессии в послеоперационном периоде у больных с ДАНК- 4.

Научная новизна исследования.

Впервые установлены разные механизмы иммунных нарушений у больных с пародонтитом тяжелой степени и осложненным течением СД, которые обусловлены дефектом иммунитета и глюкокортикоидной иммуносупрессией.

Впервые у оперированных больных СД с пародонтитом тяжелой степени дана оценка состояния стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем на организменном и клеточном уровне при различном течении послеоперационного периода.

Впервые выявлены разные типы иммуноэндокринных нарушений у оперированных больных СД с пародонтитом тяжелой степени в зависимости от течения послеоперационного периода.

Впервые у оперированных больных СД с пародонтитом тяжелой степени выявлены механизмы влияния оазличньтх иммунокорригирующих препаратов на пародонтальный статус и состояние стресс-регулирующих систем в послеоперационном периоде.

Обоснованы новые схемы иммунокоррекции у оперированных больных СД с пародонтитом тяжелой степени с учетом стимуляции эндогенных стресс-лимитирующих механизмов.

Практическое значение работы.

Разработана система оценки иммунного статуса больных СД и пародонтитом тяжелой степени с учетом эффекта стресс-гормонов и стресс-лимитирующих механизмов.

Созданы типы иммуноэндокринных взаимосвязей (ИЭВ), определяющих течение пародонтита и показания к коррекции как истинного иммунодефицита, так и послеоперационной глюкокортикоидной иммуносупрессии у оперированных больных СД.

Установлено влияние различных иммунокорригирующих препаратов на пародонтальный статус и стресс-регулирующие механизмы в послеоперационном периоде у больных С Д.

Предложен клинико-иммунологический алгоритм лечения пародонтита у оперированных больных СД с учетом послеоперационной глюкокортикоидной иммуносупрессии, что позволило улучшить результаты лечения. <1.

ВЫВОДЫ.

1. У всех больных сахарным диабетом с показаниями к оперативному лечению диабетических ангиопатий нижних конечностей диагностирован пародонтит тяжелой степени.

2. Иммунодефицитное состояние у оперированных больных сахарным диабетом обусловлено истинным иммунодефицитом и глюкокортикоидной иммуносупрессией (стрессорным иммунодефицитом).

3. Нарушения иммуно-эндокринного статуса у оперированных больных СД с пародонтитом тяжелой степени нашли отражение в 3-х типах иммуно-эндокринных взаимосвязей, определяющих течение и исход заболевания. I тип указывает на благоприятное течение пародонтита и послеоперационного периода, II тип на возможность развития послеоперационных осложнений, III тип на осложненное течение послеоперационного периода и неблагоприятное течение пародонтита.

4. Иммунотропные препараты различно воздействуют на иммунный и пародонтальный статус. Такгивин и полиоксидоний стимулируют иммунитет у больных с истинным иммунодефицитом. Тактивин вместе с тем снижает повреждающий эффект стресс-гормонов и поэтому показан при стрессорном иммунодефиците. Полиоксидоний с его способностью стимулировать местный иммунитет и регенерационные процессы показан для восстановления пародонтального статуса.

5. Показания к иммунокоррекции должны выставляться по типам иммуно-эндокринных взаимосвязей. При I типе целесообразна иммунокорригирующая монотерапия Тактивином или полиоксидонием. При П типе необходима сочетанная иммунокоррекция этими препаратами, а при III типе рекомендована поэтапная иммунокоррекция с назначением полиоксидония, затем Тактивина и повторного курса полиоксидония.

6. Предложенный клинико-иммунологический алгоритм лечения пародонтита у оперированных больных с осложненной формой СД позволяет повысить эффективность лечения пародонтита, что выражалось в уменьшении интенсивности и продолжительности процесса, а также предотвращении осложнений в послеоперационном периоде и сокращении сроков лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Иммунный Статус больных СД с пародонтитом тяжелой степени и с показаниями к оперативному лечению диабетических ангиопатий нижних конечностей рекомендовано оценивать с учетом глюкокортикоидной иммуносупрессии по типам иммуно-эндокринных взаимосвязей.

2. Типы иммуно-эндокринных взаимосвязей определяются по коэффициентам взаимосвязей между доступными лабораторными показателями числа Т-хелперов, Т-супрессоров, содержания в крови кортизола, КСГ, S-IgA в слюне, фагоцитарного числа нейтрофилов и активности ГКР-Ш в общеизвестной реакции розеткообразования с кортизолом и анальгином.

3. Повреждающий эффект стресс-гормонов на иммунитет у оперированных больных СД рекомендовано определять комплексно по содержанию кортизола, АКТГ и активности стресс-лимитирующей системы на организменном (КСГ) и клеточном (ГКРIII) уровнях.

4. В качестве прогностических критериев течения и исхода пародонтита предложено использовать типы иммуно-эндокринных взаимосвязей, указывающие на благоприятное течение пародонтита и послеоперационного периода (I тип), на возможность послеоперационных осложнений (П тип) и па развитие гнойно-некротических осложнений в послеоперационном периоде и неблагоприятное течение пародонтита (Ш тип).

5. Показания к иммунокоррекции должны выставляться по типам иммуно-эндокринных взаимосвязей: при I типе целесообразна иммунокорригирующая монотерапия Тактивином или полиоксидонием, при II’типе сочетанная иммунокоррекция с назначением полиоксидония, затем Тактивина у больных с субкомпенсацией углеводного обмена и осложненным течением послеоперационного периода и также с назначением Тактивина, затем полиоксидония у больных с декомпенсацией углеводного обмена и неосложненным течением послеоперационного периода. При III типе целесообразна поэтапная иммунокоррекция с назначением полиоксидония, затем Тактивина и повторного курса полиоксидония.

6. Рекомендуется использовать разработанный клинико-иммунологический алгоритм лечения пародонтита у оперированных больных с осложненной формой сахарного диабета, что позволит повысить эффективность лечения пародонтита и сокращения сроков лечения.