Комплексная физическая реабилитация больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах в условиях стационара

Актуальность исследования.

Несмотря на многообразие различных методов хирургического лечения генитального пролапса проблема опущения и выпадения влагалища и матки продолжает оставаться в центре внимания хирургов-гинекологов, так как все еще встречаются рецидивы заболевания, связанные с несовершенством проведенного оперативного лечения и несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна. В, структуре гинекологических вмешательств хирургическая коррекция выпадения матки и влагалища занимает третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза. Опущением и выпадением матки и влагалища страдают около 30% рожавших женщин по данным С. Кэмпбелла и Э. Монга (2003)(26), от 28 до 39% по данным Смольновой Т. Ю. с соавт.(2001)(90). Если еще в 70-х годах, пролапс гениталий все же считался заболеванием лиц пожилого возраста, то в настоящее время (17), средний возраст этих больных составляет 50 лет, причем, по некоторым данным, удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26%. Среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50−60% и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе на фоне эстрогенного дефицита.

Проблема генитального пролапса не несёт в себе угрозы жизни пациентки, но приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни, утрате трудоспособности.

Цель исследования:

Повысить эффективность восстановительного лечения больных с генитальным пролапсом после реконструктивных оперативных вмешательств в условиях стационара.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности клинической картины и функционального состояния больных с генитальным пролапсом на основе жалоб, осмотра, объективного обследования, малонагрузочного и психологического тестирования.

2. Изучить на основе объективных исследований, соматометрических и соматоскопических исследований особенности регионального постурального дисбаланса поясничного региона и изменение динамического стереотипа у пациенток с генитальным пролапсом на этапе дооперационой подготовки.

3. Изучить особенности биоэлектрической активности мышцы, поднимающей задний проход в дооперационном периоде у пациенток с генитальным пролапсом.

4. Разработать методику комплексной физической реабилитации в комплексе восстановительных мероприятий для больных с генитальным пролапсом на стационарном этапе лечения.

5. Изучить эффективность предложенного комплекса физической реабилитации по восстановлению динамического и статического стереотипов регионов таза и поясницы и функционального состояния больных с генитальным пролапсом после реконструктивных оперативных вмешательств в условиях стационара.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина генитального проляпса наряду с классическими симптомами, подтвержденными данными анамнеза, жалоб, объективного гинекологического обследования, данными ультрасонографического исследования характеризуется разнообразным спектром фоновых заболеваний костно-мышечной и соедршительной тканей, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта и включает: ограничения активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно, в сагиттальной и горизонтальной плоскостяхнарушение функционирования крестцово-подвздошных сочлененийнарушения чувствительности и рефлекторной деятельности в области промежностиизменение тонуса и длины грушевидной и подвздошно-поясничных мышц у 72,7% больных, особенно справаснижение силы косых мышц живота, грушевидных мышц, диафрагмынарушения функции мышцы, поднимающей задний проход с нарушением ее иннервации, трофические нарушения, повышение артериального давления, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системывысокий уровень тревожности, психологическую дезинтеграцию.

2. Программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах в условиях стационара должна включать в себя два этапа реабилитационных мероприятий А). этап предоперационной функциональной подготовки для снижения риска оперативного вмешательства и повышения эффективности последующей реабилитации В), этап послеоперационного функционального восстановления.

3. Этап дооперационной подготовки должен включать в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастикуаэробную низкоинтенсивную циклическую тренировкукомплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание. Послеоперационная реабилитация должна включать, мероприятия раннего и позднего послеоперационных периодов, решающих задачи восстановления динамического стереотипа дыхания, адекватной вертикализации больных после операциивосстановление кровообращения и вегетативной регуляции повседневной активности, функции травмированных тканей промежности и смежных регионов, нормализации деятельности кишечника, восстановления нормальной функции мочеиспускания и дефекации.

Научная новизна.

В ходе исследования впервые предпринимается попытка подробного исследования состояния постуральной, динамической функции мышц поясничного региона и тазового дна у больных с генитальным пролапсом в целях индивидуального определения функционального дефицита и рационального построения программ реабилитации. Впервые предлагаемая методика реабилитации предусматривает индивидуальный комплекс предоперационной подготовки и ранней активизации больных после проведения реконструктивных оперативных вмешательств по поводу генитального пролапса. Впервые предпринимается попытка тщательного раздельного анализа и коррекции динамики функции опоры и особенностей восстановления функции движения у данной категории больных в послеоперационный период. Впервые на основе выявленных изменений и современных представлений о биомеханике и нейрофизиологии изменений, происходящих в мышце при воздействии растяжения, разработана методика лечебной гимнастики, основанная на последовательном, этапном дифференцированном применении различных видов растягивания измененных мышц и мышц, связанных с ними рефлекторно с использованием метода проприоцептивного нейрофасцикулярного облегчения. Впервые в показания к оперативному вмешательству введены функциональные показатели: тип реакции на ортостатическую пробу, объем и безболезненность движений в поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Впервые в практике работы гинекологического стационара разработана программа дифференцированного использования различных методик дыхательной гимнастики в зависимости от этапа реабилитации, аэробной низкоинтенсивной циклической тренировки и лечебной гимнастики по системе PNF.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследований позволили повысить эффективность восстановительных мероприятий и сократить количество дней пребывания на специализированной койке при достоверном улучшении состояния больных. Повысилась эффективность использования средств и методов физической реабилитации в комплексе средств восстановительного лечения больных с генитальным пролапсом.

Разработана программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом.

Внедрение.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения областной больницы № 2 г. Ростова на Дону, учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 202 источника, из них — 85 иностранные. Работа изложена на 179 страницах печатного текста, проиллюстрирована 16 диаграммами, 25 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. Возникновение заболевания пациентки с генитальным пролапсом чаще всего связывали с большим количеством беременностей в анамнезе — 45,5% случаев, с осложненными родами — 59,8% случаев, с тяжелым физическим трудом — 63,8% случаев, с малоподвижным образом жизни 6,3%. У каждой третьей больной имело место сочетание нескольких причин возникновения пролапса гениталий.

2. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями у больных с генитальным пролапсом являются: заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, ревматоидный артрит) — 77,8%), заболевания системы кровообращения (ГБ, ИБС, ИМ в анамнезе, малые аномалии развития сердца) -68,4%- заболевания желудочно-кишечного тракта (хр. гастрит, хр. калькулезный холецистит, язвенная болезнь дв.п. кишки и желудка, синдром раздраженной кишки, хр. панкреатит, грыжи) — 61,7%- заболевания мочевыделительной системы (хр.пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) — 44,2%- недержание мочи было выявлено у 82,7 пациенток (стрессовое-32,4%, императивное-21,5%, смешанное- 11,5, затруднения при мочеиспускании- 17,3%) — тромбофлебит, варикозная болезнь сосудов нижних конечностей — 39,4%, заболевания эндокринной системы и обмена веществ (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет II типа, ожирение) — 35,4%, опущение органов — 32,3%, заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз) — 25,3%, геморрой- 14,7%, недержание газов — 9,59% больных.

3. Большая часть обследованных пациенток с генитальным пролапсом имеет признаки врожденной дисплазии соединительной ткани. Наиболее часто встречались признаки нарушения осанки (77,7%), плоскостопия (45%), варикозной болезни (29,8%), нарушения прикуса.

348%), нарушения со стороны органов зрения (293%), признаки гипермобильности суставов (12,%). 48,6% больных генитальным пролапсом имели 5 и более признаков ВДСТ.

4. Клиническая картина генитального проляпса наряду с классическими симптомами, подтвержденными данными анамнеза, жалоб, объективного гинекологического обследования, данными ультрасонографического исследования включает: ограничения активных движений в поясничном отделе позвоночника, особенно, в сагиттальной и горизонтальной плоскостяхнарушение функционирования крестцово-подвздошных сочлененийнарушения чувствительности и рефлекторной деятельности в области промежностиизменение тонуса и длины грушевидной и подвздошно-поясничных мышц у 72,7% больных, особенно справаснижение силы косых мышц живота, грушевидных мышц, диафрагмынарушения функции мышцы, поднимающей задний проход с нарушением ее иннервации, трофические нарушения, повышение артериального давления, выраженное снижение толерантности к физическим нагрузкам, нарушение вегетативной регуляции деятельности сердечнососудистой системывысокий уровень тревожности, психологическую дезинтеграцию.

5. Программа физической реабилитации больных с генитальным пролапсом при реконструктивных оперативных вмешательствах должна включать в себя два этапа реабилитационных мероприятий: А), этап предоперационной функциональной подготовки для снижения риска оперативного вмешательства и повышения эффективности последующей реабилитации В).этап послеоперационного функционального восстановления.

6. Этап дооперационной подготовки, включавший в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастикуаэробную низкоинтенсивную циклическую тренировкукомплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание позволил улучшить вегетативную регуляцию реакции сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, снизить уровень АД в покое, увеличить объем активных движений в поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях, увеличить и сбалансировать силу мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна, повысить биоэлектрическую активность мышцы поднимающей задний проход, улучшить состояние кожной чувствительности, анального и бульбокавернозного рефлексов, снизить уровень тревоги, что позволило снизить частоту и тяжесть осложнений в раннем послеоперационном периоде и эффективнее провести послеоперационные реабилитационные меропритяия.

7. Послеоперационная реабилитация, включавшая в себя мероприятия раннего и позднего послеоперационных периодов, решавших задачи восстановления динамического стереотипа дыхания, адекватной вертикал изации больных после, операциивосстановление кровообращения и вегетативной регуляции повседневной активности, функции травмированных тканей промежности и смежных регионов, нормализации деятельности кишечника, восстановления нормальной функции мочеиспускания и дефекации позволила уменьшить количество дней пребывания на специализированной койке в послеоперационный период при достоверном опережающем улучшении функционального состояния пациенток.

Практические рекомендации.

I. Реабилитационные мероприятия для больных с генитальным пролапсом, готовящихся к реконструктивным операциям должны включать два этапа: дооперационной функциональной подготовки, осуществляющейся в амбулаторном режиме в отделении стационара и послеоперационной реабилитации в условиях стационара.

II. Этап дооперационной подготовки включает в себя три направления физической реабилитации: дыхательную гимнастику (восстановление динамического стереотипа дыхания, увеличение подвижности диафрагмы, выравнивание внутригрудного и внутрибрюшного давления) — аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку (увеличение толерантности к физическим нагрузкам) под контролем изменения реакции ЧСС и АД — комплекс лечебной гимнастики по системе PNF с акцентом на растягивание для коротких диагоналей таза и плеча.

А. Дыхательная гимнастика включает выполнение активных приемов полного (4 цикла) и диафрагмального (4 цикла) дыхания в соотношении длительности фаз вдоха и выдоха 2:3, аутогенный дренаж (4 цикла), положения способствующие локальному растяжению мышц грудной клетки и живота (положение занимается на вдохе, на выдохе в исходное положение: передний и задний винт). После 4 циклов дыхания выполняется пауза с использованием положений для облегчения дыхания (поза кучера, на животе с валикам под плечевыми суставами и тазом). а. Аутогенный дренаж выполняется в следующем порядке: пациент медленно делает усиленный вдох через нос, при этом возникают комбинированные брюшные и грудные дыхательные движения. В конце вдоха делается пауза в 2 — 3 сек. Выдох в начале фазы пассивный, в расслабленном состоянии, без включения мышц (быстрый поток воздуха), а в последующей фазе — активный, медленный, продолжительный, с осторожным включением мышц.

В. Аэробная низкоинтенсивная циклическая тренировка проводится на тредмиле с непрерывно увеличивающейся нагрузкой каждые 3 минуты на.

0.5 км в час до появления неадекватной реакции ЧСС на нагрузку и непрерывно снижающейся нагрузкой так же каждые три минуты на 0,5 км в час до первоначальной величины нагрузки. Начальная нагрузка составляла 1 км в час. Контроль ЧСС и АД проводится до полного восстановления параметров до исходных значений.

Г. Лечебная гимнастика по системе PNF проводится индивидуально на кушетке (столе Бобата) в исходном положении лежа на спине и на боку и включает пассивные и активные выполнения коротких диагоналей таза и плеча при движениях вперед вверх, вперед вниз, назад вверх, назад вниз. Движения выполняются сначала в плечевых суставах, затем тазом, затем одновременно тазом и в плечевых суставах однонаправленно и разнонаправленно, вызывая максимальное растяжение грудной клетки, стенок брюшной полости, тазовой диафрагмы.

III. Послеоперационная реабилитация раннего послеоперационного периода включает два этапа: ранней послеоперационной реабилитации и поздней послеоперационной реабилитации.

1. Основными задачами ранней послеоперационной реабилитации больных является восстановление динамического стереотипа дыханияадекватная вертикализация больныхсоздание положения разгрузки промежности, восстановление кровообращения и функции травмированных тканей промежности и смежных регионов: тазобедренных суставов, передней брюшной стенки, пояснично-крестцового регионанормализация деятельности кишечника, восстановление нормальной функции мочеиспускания и дефекации.

А. Дыхательная гимнастика в раннем послеоперационном периоде заключается в выполнении пассивных приемов дыхания: контактное дыхание, контактные вибрации, межреберная кожно-мышечная техника дренаные положенияи активных приемов: аутогенный дренаж, дренажное дыхание с сопротивлением выдоху в открытой системе через трубочну в банку с водой. После выполнения 4−5 специальных дыхательных упражнений используются положения, облагчающие дыхание — на животе или на боку с максимальным сгибанием бедер, опорной рукой под головой и верхней рукой на уровне диафрагмы.

Дренажное положение выполняется в течении не менее 10 дыхательных циклов, каждое дренаное положение можно выполнить 2−3 раза подряд, предпочтение отдается позам вызывающим меньшее напряжение. При этом нельзя задерживать дыхание. При выполнении дренажного положения и дренажного дыхания выполняются следующие правила: проводятся меропритятия по: а. изменению реологических свойств мокроты: (отхаркивающие средства, адреномиметики (беротек, сальбутамол и др.), местные регидратанты и секретолитики (изотонический и гипертонический растворы хлорида натрия, натрия гидрокарбонат, натрия бензоат, аммония хлорид), ацетилцистеин, протеолитические энзимы, бромгексин, мукосольванаэрозольная терапия (паров лажные и ультразвуковые ингаляции) — гидратация больного (теплое питье, примерно 300 мл на 70 кг массы тела) — б. отделению мокроты от стенки бронха: оптимальное дренажное положение, контактная вибрация прерывистая и непрерывная по межреберным промежуткам грудной клетки в дренажном положений с частотой 40−60 с мин в течение 1 мин с последующей паузой. (Выполняют 35 циклов. Непрерывную вибрацию (ручную или аппаратную) выполняют в течение 10−30 секс короткими пауизами по стабильной или лабильной методике. Больным с выраженной неспецифической гиперреактивностью бронхов целесообразно выполнять непрерывную вибрацию, добиваясь минимальной амплитуды, но максимальной частоты колебаний.), звуковые упражненияв. мобилизации мокроты и ее проведению в зону кашлевого рефлекса (правильный выбор дренажного положения, статические дыхательные упражнения (например, «собачье дыхание» под которымпонимают чередование полного вдоха и серии выдохов с коротким, толчкообразным диафрагмальным дыханием)) — г. выведению мокроты: обучение больного приемам «кашлевой дисциплины» («кашель про себя», пациент имитирует кашлевые толчкипокашливание, то есть выполнение резких выдохов с открытой го совой щелью, «ступенчатый кашель» -плавный глубокий вдох носом, а на выдохе 2−3-4 кашлевых толчка).

Противопоказано занятие активной дыхательной гимнастикой при появлении лекарственного или иной этиологии гепатита, нефрита, миокардита, иногда развивающихся на фоне комбинированного антибактериального лечения. Противопоказанием к проведению лечебной гимнастики является выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт легкого в остром периоде, высокая: температура (38 — 39 С), перифокальное воспаление в легочной ткани, появление или сохранение симптомов интоксикации, появление гипертермии после нагрузок, патологические сдвиги в анализах крови, бактериовыделение, острое инфильтративное воспаление.

Все дыхательные упражнения должны проводиться под контролем АД и ЧСС. При правильном выполнении дыхательных упражнений АД должно снижаться или оставаться в прежних границах, ЧСС снижаться.

Б. Лечение положением с использованием разгрузочных антигравитационных позиций. Дляпациентов, прооперированных по поводу геиитального пролапса положения на боку, на животе и стоя на коленяхлечебные позы. Наиболее благоприятны (оптимальны) исходные положения, изменяющие направление силы внутрибрюшного давления и силы тяжести самих органов: положения с приподнятым тазом, коленно-локтевое, коленно-ладонное — лежа на спинеили на животе, но с приподнятым ножным концом кровати. Наиболее благоприятны эти исходные положения и для тренировки мышц тазового дна — так называемые перевернутые и полуперевернутые (ноги и нижняя половина туловища выше верхней). В этом положении брюшная стенка расслаблена, внутрибрюшное давление понижено и внутренние органы немного смещены: брюшные — по направлению к диафрагме, а тазовые — книзу и чуть вперед. Давление их на тазовое дно уменьшается, мышцы расслаблены. Промежность втягивается, образуя воронку, дно которой — анус.

В. Адекватная вертикализация больных возможна только при устойчивой реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на последовательно увеличивающуюся физическую нагрузку. Повороты в кровати разрешаются при адекватной реакции на гиповентилляцию (1−2 день), переход в положение на четвереньках — при адекватной реакции на гипои гипервентилляцию (в среднем 3−6 день). Полная вертикализацияпри адекватной реакции на ортостаз (в стреднем 7−12 день). При длительной неадекваной реакции на предъявляемые тесты в комплекс реабилитационных мероприятий добавляют циклические упражнения для верхних конечностей в локтевых и лучезапястных суставах длительностью не менее 5 минут.

Г. Восстановление подвижности таза и верхнего плечевого пояса, проводится по методике PNF, описанной в разделе дооперационной функциональной подготовки.

2. Поздний послеоперационный период решает задачи увеличения толерантности больных к физическим нагрузкам, закрепления динамического стереотипа дыхания, увеличения силы мышц брюшного пресса, спины, бедер, диафрагмы таза.

А. Дыхательня гимнастика в поздний послеоперационный период включала активные техники аутогенного дренажа и полного дыхания.

Б. Увеличение силы мышц брюшного пресса, спины, бедер достигалось использованием в процессе занятий лечебной гимнастикой по системе PNF приемов сопротивления движению, включения изомерических напряжений в различных точках траектории движения, реверсии антагонистов. Увеличение гибкости достигалось использованием приемов пассивного, активно-пассивного, активного растягивания.

В.Увеличение толерантности к физическим нагрузкам достигалось возобновлением тренировок на тредмиле по методике использовавшейся в дооперационном периоде.